妊娠期糖尿病孕婦甲狀腺激素水平相關(guān)性分析

韓忠厚 陸強(qiáng) 白力偉 吳紅麗 王嘉欣 華天書(shū) 賈曉嬌

·論著·

妊娠期糖尿病孕婦甲狀腺激素水平相關(guān)性分析

韓忠厚 陸強(qiáng) 白力偉 吳紅麗 王嘉欣 華天書(shū) 賈曉嬌

目的探討甲狀腺激素水平與妊娠期糖尿病(GDM)的相關(guān)性。方法對(duì)660例早期妊娠(孕周lt;12周)女性進(jìn)行甲狀腺功能篩查，并于24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，分為GDM組(n=166)和正常孕婦對(duì)照組(正常組，n=494)。結(jié)果GDM組總甲狀腺素(T4)、游離甲狀腺素水平(FT4)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；GDM組FBG、1 hBG及2 hBG水平明顯高于對(duì)照組(Plt;0.05)。結(jié)論妊娠早期FT4 水平與GDM的發(fā)生相關(guān)。

妊娠期糖尿病；孕婦；糖化血紅蛋白；甲狀腺激素

眾所周知，人體內(nèi)糖代謝會(huì)受到甲狀腺激素有多方面的影響?，F(xiàn)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胰島素抵抗與甲狀腺激素在甲狀腺功能正常的人群中存在相關(guān)性[1]。甲狀腺激素利用多種方式升高人體內(nèi)血糖，如促進(jìn)腸道內(nèi)葡萄糖的吸收,增強(qiáng)體內(nèi)胰島素的抵抗,提高肝糖元輸出以及糖異生的方式。因此，甲狀腺功能異常常常與糖尿病同時(shí)存在，且甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的糖尿病發(fā)病率多數(shù)高于一般人群的發(fā)病率[2-4]。糖尿病發(fā)病率與甲狀腺功能亢進(jìn)癥存在顯著的陽(yáng)性關(guān)系[5-7]，妊娠期間，隨著孕周的增加胰島素抵抗隨之增加， 妊娠期女性的胰島素抵抗水平高于正常人群的胰島素抵抗水平。由于妊娠與甲狀腺激素對(duì)糖代謝都可以產(chǎn)生類似的影響，因此甲狀腺激素的增加或降低均可能促進(jìn)妊娠糖尿病的發(fā)生。有流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道，糖尿病疾病患者中甲狀腺功能異常的患病率高于非糖尿病人群中甲狀腺功能異常的患病率[2]。但是，有關(guān)妊娠糖期尿病(GDM)患者其甲狀腺功能與血糖關(guān)系的研究較少。本研究旨在探討GDM患者的甲狀腺激素水平的變化及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)660例2016年6月至2017年5月秦皇島市婦幼保健院就診的早期妊娠(lt;12周)女性，進(jìn)行甲狀腺功能篩查：包括促甲狀腺激素(TSH)、總甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(F3)、并追蹤至24～28周，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，分析GDM與甲狀腺功能的相關(guān)性。根據(jù)檢查結(jié)果分為GDM組(n=166)和正常孕婦對(duì)照組(正常組，n=494)。2組年齡、孕周、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 GDM組與正常組孕婦的年齡、體重比較

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2010年由國(guó)際糖尿病和妊娠研究組(international association of diabetes and pregnancy study groups，IADPS)新推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹靜脈血糖界值為5.1 mmol/L，服糖后1 h 靜脈血糖界值為10.0 mmol/L，服糖后2 h 靜脈血糖界值8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)界值，即可診斷為GDM。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知有糖尿病史，包括1型糖尿病和2型糖尿??；②存在甲狀腺疾病個(gè)人史或(和)家族史；③存在其他自身免疫性疾病病史；④正在服用的藥物會(huì)影響其甲狀腺功能或(和)血糖水平 (雌激素類除外)；⑤既往存在重度慢性疾病病史、肝病、高血壓、惡性腫瘤、患有自生免疫疾病、感染、肥胖癥；⑥有妊娠劇吐、滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病及先兆子癇；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 方法 對(duì)孕周lt;12周的妊娠女性進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)TSH(正常參考范圍0.27～4.2 mU/L)、TT4(正常參考范圍66～181 nmol/L)、TT3(正常參考范圍1.3～3.1 nmol/L)、FT4(正常參考范圍12～22 pmol/L)、F3(正常參考范圍3.1～6.8 pmol/L)。所有入組妊娠孕婦于24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，受試者禁食10 h以上，清晨7∶30～8∶30空腹抽取靜脈血，分別于服葡萄糖后1 h和2 h再次抽取靜脈血，草酸鉀/氟化鈉抗凝分離血漿，血漿葡萄糖檢測(cè)方法為葡萄糖氧化酶法，檢測(cè)儀器為Cobasc702 全自動(dòng)生化分析儀。所有指標(biāo)的檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照操作說(shuō)明規(guī)范進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)TSH比較 GDM組TSH高于正常組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表2。

表2 GDM組與正常組孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)TSH比較

2.2 2組孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)T3及FT3比較 GDM組T3、FT3與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表3。

表3 GDM組與正常組孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)T3及FT3比較

2.3 2組孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)T4及FT4比較 GDM組T4及FT4水平明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表4。

表4 GDM組與正常組孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)T4及FT4比較

2.4 2組孕婦的糖代謝異常指標(biāo)比較 與正常組比較，GDM組空腹血糖(FBG)糖負(fù)荷后1 h血糖(1 hBG)及2 h(2 hBG)血糖水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

GDM是孕婦妊娠期最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為孕婦在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常[3]，嚴(yán)重危害母嬰健康，可造成流產(chǎn)、新生兒畸形等多種母嬰不良妊娠結(jié)局[4]。但截至到現(xiàn)在，孕婦GDM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道與其發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)的因素有遺傳基因、慢性炎性反應(yīng)、脂肪因子等，其中被認(rèn)為最為關(guān)鍵的因素是胰島B細(xì)胞功能不足與胰島素抵抗，可引起妊娠和分娩期發(fā)生母嬰不良妊娠結(jié)局。甲狀腺激素通過(guò)多種途徑參與機(jī)體糖代謝[5]。Ambrosi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，促甲狀腺激素與空腹胰島素、胰島素抵抗呈正相關(guān)。Beom-Jun等[7]的研究結(jié)果顯示，在甲狀腺功能正常人群中，游離甲狀腺激素與胰島素抵抗及空腹血糖成正相關(guān)，因此，可以認(rèn)為，甲狀腺激素與血糖存在相關(guān)性。而妊娠期甲狀腺激素水平與糖代謝的關(guān)系研究較少。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺功能減退可影響妊娠期孕婦糖代謝和脂類代謝，進(jìn)一步增加胰島素抵抗導(dǎo)致孕婦GDM的加重發(fā)展[8,9]。本次研究中GDM組的孕婦FT4 水平低于正常組。妊娠期胎盤(pán)可以分泌大量激素，使孕婦的下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)一直處于一種特殊的應(yīng)激狀態(tài)。同時(shí)母體免疫狀態(tài)也發(fā)生相應(yīng)變化，因此對(duì)甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝均有不同程度的影響。近年來(lái)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，GDM的發(fā)生與甲狀腺功能、激素水平的異常有一定的相關(guān)性[10]。研究顯示甲狀腺功能與代謝異常有一定的關(guān)系。有研究報(bào)道，亞臨床甲減可影響糖代謝，出現(xiàn)胰島素抵抗[11]。隨著人們對(duì)妊娠糖尿病認(rèn)識(shí)和研究地不斷深入，國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，除胰島素分泌異常以外妊娠糖尿病孕婦常伴隨其他的多種激素如甲狀腺激素分泌異常。在妊娠期孕婦體內(nèi)，甲狀腺激素屬于胰島素對(duì)抗激素并起到重要作用，從兩方面影響胰島素功能：(1)甲狀腺激素會(huì)加快體內(nèi)胰島素的降解；(2)甲狀腺激素可改變?nèi)梭w對(duì)胰島素的敏感性。同時(shí)FT4一方面通過(guò)刺激小腸細(xì)胞膜刷狀緣低親和力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，提高葡萄糖進(jìn)入小腸上皮效率，另一方面通過(guò)加速腸道葡萄糖的磷酸化反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)葡萄糖的吸收。由于妊娠期特殊情況，孕婦的甲狀腺激素水平低于正常，胰島素降解相對(duì)減慢，敏感性相對(duì)增強(qiáng)，導(dǎo)致腸道的葡萄糖吸收減慢，血糖減低，糖耐量曲線減低。甲狀腺功能異常導(dǎo)致外周胰島素抵抗增加，該效應(yīng)在妊娠女性中更明顯[12]。

表5 GDM組與正常組孕婦的糖代謝異常指標(biāo)比較

甲狀腺功能減退可通過(guò)增加體內(nèi)胰島素的抵抗，造成糖代謝和脂類代謝的改變，進(jìn)而加重孕婦妊娠糖尿病的發(fā)展，本文對(duì)660例孕早期孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的檢測(cè)，并按葡萄糖耐量試驗(yàn)分為GDM組和正常組。結(jié)果顯示GDM組孕婦的T4、FT4水平明顯低于對(duì)照組。提示較低甲狀腺激素水平的妊娠孕婦更易發(fā)生GDM，F(xiàn)T4水平越低，GDM的患病風(fēng)險(xiǎn)越高。甲狀腺激素參與代謝各環(huán)節(jié)，是最為重要的調(diào)控因素之一，可通過(guò)增強(qiáng)腸道磷酸激酶與己糖激酶的活性，從而促進(jìn)體內(nèi)腸道對(duì)于葡萄糖吸收、增強(qiáng)糖原分解酶的活性、加速糖異生，使體內(nèi)的糖原分解大于糖原的合成；可以通過(guò)增加肌肉對(duì)胰島素的敏感性，減少糖的攝取利用；TH通過(guò)cAMP激活。腎上腺素能β受體，增強(qiáng)體內(nèi)兒茶酚胺的敏感性，從而加速糖原分解[13]。國(guó)內(nèi)李春莉等[14]等研究與本研究一致，發(fā)現(xiàn)FT4與葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果存在負(fù)相關(guān)，F(xiàn)T4越低則GDM患病風(fēng)險(xiǎn)越高。大量研究認(rèn)為低FT4可引起外周脫碘酶活性增高,從而使更多的FT4 轉(zhuǎn)換為活性FT3,使血清中FT4更低，引起肥胖、高糖血癥、胰島素抵抗、血脂異常等代謝變化，從而導(dǎo)致GDM的發(fā)生[15]。我們的研究與國(guó)內(nèi)的研究[16]一致，在TSH及FT3及TT3中并未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，需要增大樣本量進(jìn)一步論證。

在妊娠糖尿病發(fā)病因素中有研究顯示，孕婦在妊娠早期時(shí)FT4的水平越低，越容易發(fā)生GDM，其機(jī)制可能和兩者之間具有共同的免疫學(xué)及遺傳學(xué)因素有關(guān)[9]。所以，F(xiàn)T4可能是患GDM的保護(hù)因素。妊娠期母體甲狀腺水平降低可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損，同時(shí)低甲狀腺激素又會(huì)降低胰島素敏感性，促進(jìn)妊娠糖尿病的發(fā)生，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視妊娠孕婦的甲狀腺激素水平變化,避免妊娠期因FT4不足而引起GDM發(fā)生，減少妊娠不良結(jié)局。本研究妊娠糖尿病樣本量較小，有關(guān)甲狀腺激素水平與GDM的關(guān)系還需在大樣本中進(jìn)行系統(tǒng)研究。

隨著生活水平不斷提高，二胎政策的放開(kāi)，妊娠糖尿病患者人群不斷增加，其伴發(fā)疾病尤其是一些癥狀不典型的亞臨床疾病正越來(lái)越多，隨著相關(guān)研究不斷地增加，這些疾病的本質(zhì)和臨床特點(diǎn)及對(duì)糖代謝的影響正逐漸而被人們更深入地了解。在妊娠早期，對(duì)妊娠孕婦積極進(jìn)行甲狀腺功能的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦是否存在亞臨床甲狀腺功能減退等異常情況，給予重視和干預(yù)，這對(duì)GDM孕婦整體控制與避免母嬰不良結(jié)局等有極為積極的作用。

綜上所述，隨著妊娠糖尿病患者群體的增加，這些疾病的本質(zhì)和臨床特點(diǎn)正逐漸被人們更深入地了解。本研究顯示，妊娠期間在GDM和正常孕婦中存在甲狀腺激素水平的的差異，這些差異有可能參與妊娠糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。這些結(jié)果為探討妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制及全方位防治提供了依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.021

項(xiàng)目來(lái)源：秦皇島市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201501B047)

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院(韓忠厚、白力偉、吳紅麗、華天書(shū))；河北省秦皇島市第一醫(yī)院(陸強(qiáng)、王嘉欣、賈曉嬌)

白力偉，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院;E-mail:2269720595@qq.com

R 714.256

A

1002-7386(2017)24-3757-03

2017-09-10)