醫(yī)務(wù)人員在患者行使自主權(quán)中的新角色

韓婷婷

【摘 要】 本文通過分析臨床上醫(yī)務(wù)人員在患者行使自主權(quán)過程中遇到的困境，認(rèn)識到此間醫(yī)務(wù)人員扮演著雙重角色。并從患者為本的理念出發(fā)，探索醫(yī)務(wù)人員的新身份。試圖使醫(yī)方能通過新途徑更有效解決患者自主權(quán)行使過程中的問題，從而推進(jìn)我國患者自主權(quán)的進(jìn)一步建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)務(wù)人員 患者自主權(quán) 醫(yī)患關(guān)系

自主權(quán)概念出自倫理學(xué)?；颊咦灾鳈?quán)的充分行使是它在醫(yī)療活動中的重要體現(xiàn)。由于我國患者自主權(quán)的發(fā)展還有待完善，患者自主權(quán)在行使過程中容易出現(xiàn)問題，醫(yī)患之間難免產(chǎn)生糾紛。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)方，不僅要在職責(zé)范圍內(nèi)保障患者自主權(quán)的行使，更要將利益沖突縮到最小，打造和諧的醫(yī)患共同體。

1 患者自主權(quán)及其行使中的問題

1.1 患者自主權(quán)的內(nèi)涵

上個世紀(jì)，在父權(quán)模式的醫(yī)患關(guān)系里，西方國家第一次提出“患者的自己決定權(quán)”。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們維權(quán)意識和醫(yī)患的相互尊重逐漸增強(qiáng)，患者的自主權(quán)逐漸被現(xiàn)代文明國家普遍接受并發(fā)展。

患者自主權(quán)以知情同意權(quán)為中心，并可以接受、拒絕、選擇相關(guān)醫(yī)療決策。所謂患者的知情同意權(quán)，指醫(yī)務(wù)人員為病人提供關(guān)于病情的足夠信息，然后在這個基礎(chǔ)上由病人自己做出決定，病人可以拒絕，也可以接受相關(guān)醫(yī)療決定，這是患者自主權(quán)的核心。[1]1973 年美國《病人權(quán)利典章》中規(guī)定： 病人有權(quán)向醫(yī)師獲知有關(guān)自己的診斷、治療及預(yù)后情形，以及在任何醫(yī)療處置或治療前獲知相關(guān)信息，未經(jīng)病人同意，醫(yī)師不可以妄自為病人治療，除非在緊急情況下； 醫(yī)師必須使用讓病人理解的字句向病人解釋知情同意的內(nèi)容。病人有不受任何人干擾自己治療決策的權(quán)利； 具有完全行為能力的人應(yīng)以本人意愿為準(zhǔn)，當(dāng)父母、配偶同病人意見不一致時，應(yīng)首先尊重患者本人意愿。此外，美國大多數(shù)醫(yī)院常設(shè)有專門的病人權(quán)利管理部門，該部門員工首先要明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人應(yīng)盡的義務(wù)，然后參照相關(guān)的法律明確病人及家屬應(yīng)享有的權(quán)利，為病人制定相應(yīng)的維權(quán)制度與措施，充分保障病人的合法權(quán)益。[2]但是，知情同意權(quán)的行使范圍也有限。在美國，知情同意權(quán)有三種例外情況：一是緊急醫(yī)療救助情形；二是對患者產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響、患者無法自行做出同意表示、權(quán)力行使有悖公序良俗和醫(yī)生職業(yè)道德；三是患者權(quán)利放棄。

患者的醫(yī)療選擇權(quán)和拒絕醫(yī)療權(quán)分別指的是患者在醫(yī)方給足充分的信息后，了解自身病情，并知曉相關(guān)醫(yī)療決策的具體情況后，有權(quán)選擇或拒絕醫(yī)方的醫(yī)療決策的權(quán)利。在西方國家，醫(yī)療選擇權(quán)和拒絕醫(yī)療權(quán)也有相應(yīng)的法律保護(hù)，跟知情同意權(quán)一樣，它們也不是絕對的權(quán)利，如精神病人、不具備民事能力的青少年等。此外，在醫(yī)療選擇權(quán)方面，國外還對無法完全獨(dú)立進(jìn)行民事活動人的做了一些規(guī)定，如未成年人、精神病患者等。一般由代理人、監(jiān)護(hù)人來保護(hù)他們的自主權(quán)，這里要求第三方的精神健全并且具備醫(yī)療決定的能力。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“患者對醫(yī)生的診治手段包括人體實驗有權(quán)知道其作用、成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥等危險，在患者同意后方可實施?；颊咭灿袡?quán)拒絕某一診治手段和人體實驗，不管是否有益于患者?！痹谙嚓P(guān)法律中，對患者選擇醫(yī)院和醫(yī)生的權(quán)利也做了明確的規(guī)定，必須將醫(yī)生的相關(guān)資料予公示。

1.2 追問患者自主權(quán)行使中的問題

將醫(yī)療活動置于權(quán)利時代背景下，加之日益市場化的醫(yī)療服務(wù)，即使現(xiàn)有法律做了一定規(guī)范，醫(yī)患之間的矛盾仍不斷增多。從源頭上講，醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)患矛盾的增加，很大程度上是源于患者在自主權(quán)的行使過程中產(chǎn)生的一些問題和困難。而患者行使自主權(quán)過程出現(xiàn)的困境的根源在于，患者試圖追求自身權(quán)利的無限最大化。這容易使權(quán)利的天平產(chǎn)生傾斜，即患者自主權(quán)在行使過程中與其它權(quán)利發(fā)生沖突。

就不同的權(quán)利主體而言，患者自主權(quán)有可能會與醫(yī)務(wù)人員的自由裁量權(quán)產(chǎn)生沖突，如患者的自身需求與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性相悖；患者自主權(quán)可能會與其他患者的權(quán)利產(chǎn)生沖突，如醫(yī)療資源的分配不均導(dǎo)致此患者占有的醫(yī)療資源與彼患者嚴(yán)重失衡；患者自主權(quán)也可能與所處社會產(chǎn)生沖突，如患者患有危害社會公益的傳染病但拒絕接受專業(yè)治療。對患者自身來說，患者出于經(jīng)濟(jì)壓力，拒絕接受正規(guī)治療，產(chǎn)生的后果反而對患者自身的健康不利，也就是患者自主權(quán)可能還會與自身的根本權(quán)益沖突。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展到到復(fù)雜的生物-心理-社會模式，隨之醫(yī)患關(guān)系也逐步發(fā)生了變化，從患者完全處于弱勢地位的到醫(yī)患共同合作，診療活動的主體為雙主體的特征更加顯現(xiàn)。在臨床過程中，醫(yī)務(wù)人員雖然與患者都是主體，但在現(xiàn)實情況中，醫(yī)方占據(jù)主導(dǎo)地位。首先，醫(yī)務(wù)人員掌握著絕對的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，這是一切醫(yī)療活動的前提和基礎(chǔ)；其次，醫(yī)患溝通是醫(yī)患關(guān)系的核心環(huán)節(jié)，患者的知情、同意、拒絕和選擇都需要通過與醫(yī)生溝通來實現(xiàn)，而醫(yī)患溝通的關(guān)鍵則在于，醫(yī)方需要達(dá)到足夠的溝通水平；再者，評價一次醫(yī)療活動，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技巧，這也是醫(yī)患之間融洽相處的要素；另外，醫(yī)務(wù)人員掌握著患者病情以及與病情相關(guān)的豐富資料；最后，醫(yī)務(wù)人員尊重和堅決落實患者自主權(quán)的行使。所以，醫(yī)務(wù)人員在保障患者自主權(quán)的行使中不可缺席，更是解決患者自主權(quán)行使問題的主力。

2 醫(yī)務(wù)人員保障患者自主權(quán)行使及其限制

2.1 患者自主權(quán)的實現(xiàn)者

從古到今，醫(yī)務(wù)人員就肩負(fù)救死扶傷的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員參與患者行使自主權(quán)的全過程。在我國《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定：“醫(yī)療人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病巧和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢査特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意?！贬t(yī)務(wù)人員秉持職業(yè)操守，在診療中按照法律規(guī)定，接受患者，通過診斷患者病情并將真實病況告知患者，提供患者與病情相關(guān)的信息，做出病情判斷，提供診療方案和，與患者共同協(xié)商下一步的醫(yī)療活動?；颊呓Y(jié)合通過醫(yī)方提供的信息和自身的具體情況，做出判斷，給出自己的決定，最終由醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療決策。

患者做出的決定包括同意診療操作、選擇診療操作、拒絕診療操作。而患者在做出適合自己的決定，并且該決定符合自身最大權(quán)利的前提是，患者無心理、精神疾病，無危害社會公益的疾病，能獨(dú)立做出理智的判斷。理想的情況是，醫(yī)務(wù)人員在整個醫(yī)療過程中履行法定義務(wù)，充分尊重患者的自主意愿，以患者為本，謀求能達(dá)到患者自主權(quán)的最充分行使，盡力幫助患者的權(quán)利實現(xiàn)最大化。endprint

2.2 患者自主權(quán)的阻卻者

對患者自主權(quán)的保護(hù)在醫(yī)療活動中是毋庸置疑的，但我們不應(yīng)推崇過于放大患者自主權(quán)而使和諧醫(yī)患關(guān)系失衡。醫(yī)務(wù)人員在遵循公序良俗和法律規(guī)范的基礎(chǔ)上必須在患者自主權(quán)行使的醫(yī)療實踐中尋找問題，讓權(quán)利的天平更加穩(wěn)定，使醫(yī)生和患者之間融洽相處。

在臨床實踐中出現(xiàn)幾種情況，決定了必須肯定允許醫(yī)方的部分特權(quán)來阻卻患者自主權(quán)：其一，生命至上。這是醫(yī)務(wù)人員最基本的職業(yè)道德。在患者有危急的情況，如遭遇重大車禍造成患者暫時神智不清，甚至發(fā)生危害自身生命的行為時，如患者有自殺或輕生行為，醫(yī)務(wù)人員必須馬上采取醫(yī)療措施。在實際操作中，醫(yī)務(wù)人員甚至可能會義無反顧采取強(qiáng)制性措施來維系患者生命，也有很多因情況過于緊急，未能及時簽署知情同意書及診療操作同意書等法律合同的，反而違法相關(guān)法律法規(guī)，后期遭到訴訟的事例，一是醫(yī)務(wù)人員必須馬上對患者采取醫(yī)療措施而家屬未能及時趕到，家屬對救治效果不滿意，二是存在少數(shù)家屬希望借此從中獲利；其二，保護(hù)社會秩序。部分會危害社會公益的患者，以及需要強(qiáng)制接種疫苗的患者；其三，醫(yī)療的專業(yè)性。醫(yī)療決策有時候可能會與患者的需求相悖，比如限制糖尿病患者的飲食的決策可能會與該患者的飲食習(xí)慣、喜好相沖突；其四，安樂死問題。安樂死分兩種，一是有作為的安樂死，第二種是患者主動放棄治療措施。瀕死患者或者重癥患者由于長期忍受疾病痛苦心理上尋求解脫，或者長期意智模糊，或者因為家庭經(jīng)濟(jì)條件限制，會主動放棄治療或者尋求死亡。即使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上承認(rèn)安樂死也是對生命權(quán)的一種尊重，但臨床上醫(yī)務(wù)人員同意執(zhí)行安樂死而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛事實存在，典型案例如“孝子殺母案”。積極安樂死不可肆意執(zhí)行，為避免醫(yī)療糾紛，在目前國內(nèi)法律不支持的情況下應(yīng)該實施對它的阻卻。

3 患者自主權(quán)行使的路徑選擇

3.1 多方促進(jìn)患者自主權(quán)的行使

患者自主權(quán)行使過程中問題的解決并不是能一蹴而就的，也不能完全依靠醫(yī)務(wù)人員，而應(yīng)該進(jìn)行多方面的協(xié)調(diào)。這種多方協(xié)調(diào)包括制度盡權(quán)、醫(yī)院加強(qiáng)、醫(yī)生盡責(zé)。

首先，在醫(yī)療制度上更加明確患者自主權(quán)。隨著我國法治進(jìn)程的加快，醫(yī)療領(lǐng)域也同其他領(lǐng)域一樣有法可依。進(jìn)一步明確患者權(quán)利行使范圍，避免法律灰色地帶給醫(yī)患活動造成困擾。雖然我國相關(guān)法律對患者部分權(quán)利有一些規(guī)定，但是患者自主權(quán)的邊界還沒有系統(tǒng)的、清晰的規(guī)范?；颊咦灾鳈?quán)的完善遵循患者自主、平等的原則，在保障公共健康利益、患者本人利益的基礎(chǔ)上尊重個體權(quán)利最大化。尤其在特殊情況下，如爭議很大的“安樂死”問題，所以患者自主權(quán)的進(jìn)一步明確十分迫切。

再者，醫(yī)院層面要監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員，保障患者行使自主權(quán)。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知情同意書參考的藍(lán)本比較陳舊，但文本形式和內(nèi)容各有不同，有些不太完整，沒有作統(tǒng)一規(guī)范。這就要求醫(yī)方盡量規(guī)范知情同意書，由于每個醫(yī)療單位的具體情況不一樣，醫(yī)方對具體問題要在范本的基礎(chǔ)上另外做補(bǔ)充條款。再者，醫(yī)方有關(guān)部門要制定相關(guān)規(guī)定，落實對醫(yī)務(wù)人員的有效監(jiān)督，嚴(yán)明紀(jì)律，完善單位內(nèi)的監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步保障患者自主權(quán)的行使?？梢詫嵭嗅t(yī)務(wù)人員對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，醫(yī)療小組對醫(yī)療小組的監(jiān)督，醫(yī)院紀(jì)檢部門對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，以及醫(yī)療單位對醫(yī)療單位的監(jiān)督。確切落實對每位患者的隨訪。

3.2 醫(yī)務(wù)人員新角色的超越

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療制度的保護(hù)者，更是和諧醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)者，他們尊重患者自主權(quán)，保障患者行使自主權(quán)。但女性主義認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系屬于關(guān)懷關(guān)系。關(guān)懷是基于現(xiàn)實倫理關(guān)系的，由道德情感、道德認(rèn)識、道德意志和道德行為構(gòu)成的一種德行。[3]有醫(yī)學(xué)雜志指出，護(hù)理的基點就是關(guān)懷。關(guān)懷包括了行為和態(tài)度，從本質(zhì)上講，它們其實是所有醫(yī)療活動的基本構(gòu)成。醫(yī)患關(guān)系從最初單純的倫理關(guān)系逐漸擴(kuò)展為包括社會關(guān)系與法律關(guān)系等多重屬性的復(fù)雜的關(guān)系綜合，已經(jīng)超越了醫(yī)患雙方之間的就診與治療關(guān)系。[4]因此，在現(xiàn)有法律下，醫(yī)務(wù)人員的有效關(guān)懷能夠緩解醫(yī)療活動中各方利益沖突，為解決患者行使自主權(quán)問題提供一個新思路。

醫(yī)務(wù)人員賦予新角色生命的途徑就是通過與患者建立良好的溝通，施行良好的醫(yī)術(shù)，從而給予患者親密無間的關(guān)懷。這要求所有醫(yī)務(wù)人員要做到兩方面：第一個方面：仁心。首先，醫(yī)務(wù)人員要確立“患者為本的”理念。醫(yī)者乃父母心，全面深入了解患者，不僅局限于患者的生理狀況和病情，還應(yīng)包括患者的家庭生活狀況及當(dāng)前的心理狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員從患者真正需求和根本利益出發(fā)，進(jìn)行醫(yī)療決策和醫(yī)療活動。其次，醫(yī)務(wù)人員盡量克服自身經(jīng)濟(jì)利益需求與患者自主權(quán)行使的沖突，如相同藥效不同價格的藥品的使用。再者，主動提供充足的醫(yī)療咨詢，以往一問一答，甚至寥寥幾句的診療過程過于簡單，導(dǎo)致有的患者一知半解，有的患者去其他途徑獲取錯誤信息。另外，醫(yī)務(wù)人員不將最終決策的責(zé)任完全拋給患者，如果醫(yī)務(wù)人員僅僅履行了告知義務(wù)就能推脫醫(yī)療活動的責(zé)任，那醫(yī)患間將無信任可言。因此，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)療行為的最好保障。另外，醫(yī)學(xué)院校要改進(jìn)和完善醫(yī)德教育。建立合理、 完善的醫(yī)德教育制度是醫(yī)德教育有效實施的重要保證。醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德學(xué)習(xí)一方面要依靠主觀內(nèi)化，另一方面，也需要制度這一強(qiáng)有力地他律力量進(jìn)行有效規(guī)范。[5]第二個方面：仁術(shù)。醫(yī)務(wù)人員要有好的醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療技巧。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員在遵守醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度的情況下，以在保障患者行使自主權(quán)過程中遇到的問題為導(dǎo)向，幫助解決問題并助力法律的完善。在個人修為方面，醫(yī)務(wù)人員要努力提升自己的醫(yī)技和法律修養(yǎng)。醫(yī)務(wù)人員除了滿足自己的生存外，還要達(dá)到自我實現(xiàn)。但由于醫(yī)療的高風(fēng)險性，使部分醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)畏難情緒，采取保守療法，不敢去探索新思路、新技術(shù)，抑制了自我實現(xiàn)的需求。[6]加之部分媒體錯誤導(dǎo)向，一定程度上阻礙了醫(yī)療技術(shù)的提高。此外，在工作方法上，醫(yī)方可以引入巴林特小組的工作方法，促進(jìn)醫(yī)患共情，幫助患者自主權(quán)問題的解決，緩和醫(yī)患關(guān)系。

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