水中運動訓(xùn)練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復(fù)作用

王軼釗 趙驊 馮詩淳 侯瑋佳 張玥

水中運動訓(xùn)練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復(fù)作用

王軼釗 趙驊 馮詩淳 侯瑋佳 張玥

目的 探討水中運動訓(xùn)練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復(fù)作用。方法 共40例原發(fā)性帕金森病患者隨機接受常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練（陸上組，20例）和水中運動訓(xùn)練（水中組，20例），分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練8周時采用統(tǒng)一帕金森病評價量表第三部分（UPDRSⅢ）評價運動功能、Berg平衡量表（BBS）和起立?行計時走測驗（TUGT）評價平衡功能、6分鐘步行試驗（6MWT）和10米步行試驗（10MWT）評價行走能力。結(jié)果 兩組患者訓(xùn)練8周時UPDRSⅢ評分（P=0.000）和TUGT時間（P=0.000）低于訓(xùn)練前，BBS評分（P=0.000）、6MWT時間（P=0.000）和10MWT步速（P=0.000）高于訓(xùn)練前；訓(xùn)練8周時水中組患者UPDRSⅢ評分（P=0.037）和TUGT時間（P=0.013）低于陸上組，BBS評分高于陸上組（P=0.018）。結(jié)論 常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練和水中運動訓(xùn)練均可以改善帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力，特別是在運動功能和平衡功能方面水中運動訓(xùn)練效果優(yōu)于常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練。

帕金森?。?運動障礙； 運動療法； 康復(fù)

帕金森?。≒D）是常見于中老年人群的黑質(zhì)以及腦組織其他多巴胺能和非多巴胺能區(qū)域多巴胺能神經(jīng)元缺失導(dǎo)致的慢性進行性神經(jīng)變性?。?］。臨床以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征，其中，步態(tài)異常主要表現(xiàn)為重心前移呈慌張步態(tài)，極易跌倒，或者行走時呈凍結(jié)步態(tài)，邁步困難，給患者日常生活造成極大困難和安全隱患。運動療法對帕金森病患者運動功能的康復(fù)效果已經(jīng)研究證實［2］，然而關(guān)于水中運動訓(xùn)練對帕金森病患者平衡功能和行走能力的康復(fù)作用國內(nèi)鮮見報道。鑒于此，本研究探討水中運動訓(xùn)練對帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力的康復(fù)作用，以為帕金森病康復(fù)治療提供新的方向。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）原發(fā)性帕金森病的診斷符合2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組制訂的診斷標準［3］。（2）Hoehn?Yahr分級為1～3級。（3）年齡55～75 歲，病程 ≥1年。（4）受教育程度初中及以上；簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分≥24分，無認知功能障礙。（5）具備常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和水中運動訓(xùn)練條件，即生命體征平穩(wěn)、血壓控制良好、可以扶持下行走。（6）本研究經(jīng)天津市環(huán)湖醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）非原發(fā)性帕金森病，如外傷、中毒和血管病等原因致帕金森綜合征。（2）存在水中運動訓(xùn)練禁忌證，如心功能和腎功能障礙、腫瘤、身體極度衰弱和出血傾向等。（3）存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或下肢功能障礙而影響下肢肌力和活動。

3.一般資料 選擇2012年1月-2015年8月在天津市環(huán)湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科進行康復(fù)訓(xùn)練的帕金森病患者共40例，男性26例，女性14例；年齡55～75歲,平均（63.93±6.95）歲；受教育程度9～19年，平均（12.73±2.95）年；病程 2～8年，平均（4.05±1.55）年；Hoehn?Yahr分級 1～3級，平均為（1.96±0.58）級；MMSE評分 24～30分，平均為（27.95±2.72）分。按照隨機數(shù)字表法隨機分為常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練組（陸上組）和水中運動訓(xùn)練組（水中組）。（1）陸上組：共20例患者，男性12例，女性8例；年齡55～75歲，平均為（64.45±6.82）歲；受教育程度9～19年，平均（12.75±3.06）年；病程 2～8年，平均（4.30±1.66）年；Hoehn?Yahr分級 1～3級，平均為（2.00±0.63）級；MMSE評分24～30分，平均（28.05±2.58）分。（2）水中組：共計 20例患者，男性 14例，女性6例；年齡55～75歲，平均為（63.40±7.22）歲；受教育程度為9～19年，平均為（12.70±2.92）年；病程2～8年，平均為（3.80±1.44）年；Hoehn?Yahr分級1～3級，平均（1.93±0.54）級；MMSE評分24～30分，平均（27.85±2.91）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between 2 groups

二、康復(fù)訓(xùn)練方法

1.常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練 陸上組患者予以常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練。（1）熱身運動：包括緩慢步行訓(xùn)練和物理治療床訓(xùn)練。緩慢步行訓(xùn)練可于扶持下完成，并逐漸加入轉(zhuǎn)彎和轉(zhuǎn)身等動作，訓(xùn)練時間5 min。物理治療床訓(xùn)練要求患者仰臥位，屈髖雙手碰觸膝關(guān)節(jié)，雙腿交替進行，屈髖屈膝手觸足跟，訓(xùn)練時間為5 min。（2）常規(guī)陸上訓(xùn)練：包括墊上訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練和平衡板訓(xùn)練。墊上訓(xùn)練分為四點支撐（雙手和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)支撐于訓(xùn)練墊上，保持平衡）、三點支撐（起始姿勢同前，抬起單手或單腿，保持平衡）和兩點支撐（起始姿勢同前，同時抬起對側(cè)或同側(cè)肢體，保持平衡），訓(xùn)練時間5 min。Bobath球訓(xùn)練包括拍球步行訓(xùn)練，要求患者站立位，以利側(cè)手拍球并行走；旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練，要求患者坐于球上，在康復(fù)治療師保護下進行橫軸、矢狀軸和縱軸旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練，訓(xùn)練時間10 min。平衡板訓(xùn)練要求患者站立位，雙腳左右分開，重心在左右腳之間轉(zhuǎn)換，或雙腳前后分開，重心在前后腳之間轉(zhuǎn)移，訓(xùn)練時間5 min。上述動作由康復(fù)治療師根據(jù)患者具體情況進行選擇，訓(xùn)練由易到難，注意保證患者安全；每項動作重復(fù)8～10次，每組動作之間休息10～20 s。（3）陸地跑臺訓(xùn)練：康復(fù)治療師根據(jù)患者具體情況選擇適宜的跑臺速度，并通過言語提示以糾正步態(tài)，訓(xùn)練時間15 min。（4）冷卻活動：上述各項訓(xùn)練完成后，康復(fù)治療師牽伸患者下肢主要肌群，放松僵硬的肌肉，持續(xù)約5 min。每天訓(xùn)練時間共50 min、每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練8周。

2.水中運動訓(xùn)練 水中組患者予水中運動訓(xùn)練。采用美國Totally Hayward公司生產(chǎn)的FERNO水中運動治療池，水深為1.30～1.40 m，恒溫（水溫37～38℃、室溫25～26℃），自動消毒過濾，渦流增壓，透明池壁可用于觀察，水中設(shè)有步行器以進行步行訓(xùn)練等。（1）熱身運動：包括水中緩慢步行訓(xùn)練和漂浮訓(xùn)練。緩慢步行訓(xùn)練要求患者向前方、側(cè)方行走，可抓握保護杠，訓(xùn)練時間5 min；漂浮訓(xùn)練要求患者在康復(fù)治療師輔助下仰臥位漂浮，或使用浮條仰臥位漂浮，同時進行上肢和下肢內(nèi)收和外展動作，訓(xùn)練時間5 min。（2）常規(guī)水中訓(xùn)練：包括呼吸訓(xùn)練（5 min）、旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練（10 min）和一般水中訓(xùn)練（5 min）。呼吸訓(xùn)練要求患者在水中憋氣以及在水中經(jīng)口或鼻吐氣，訓(xùn)練時間5 min。旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練分為橫軸旋轉(zhuǎn)（站立位與仰臥位或直立位與俯臥位轉(zhuǎn)換）、矢狀軸旋轉(zhuǎn)（站立位上身側(cè)屈或上肢固定于浮板抬一側(cè)臀部）和縱軸旋轉(zhuǎn)（漂浮狀態(tài)下仰臥位與俯臥位轉(zhuǎn)換），訓(xùn)練時間10 min。一般水中訓(xùn)練囑患者單腿站立、單腿蹲起、單腿站立的同時另一側(cè)腿踩浮條、原地雙腿交替高抬腿等，訓(xùn)練時間5 min。上述動作應(yīng)保證安全、防止溺水；每項動作重復(fù)8～10次，每組動作之間休息10～ 20 s。（3）水中跑臺訓(xùn)練：康復(fù)治療師根據(jù)患者具體情況選擇適宜的跑臺速度，并通過言語提示以糾正步態(tài)，同時進行上肢擺動，訓(xùn)練時間15 min。（4）冷卻活動：上述各項訓(xùn)練完成后，患者坐于水中治療椅，康復(fù)治療師牽伸患者下肢主要肌群，放松僵硬肌肉，持續(xù)時間5 min。每天訓(xùn)練時間共50 min、每周5 d，連續(xù)8周。

3.療效評價 由同一位康復(fù)醫(yī)師分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練8周時進行療效評價。（1）統(tǒng)一帕金森病評價量表第三部分（UPDRSⅢ）［4］評價運動功能：包括言語、面部表情、靜止性震顫、手部動作或姿勢性震顫、肌強直、手指拍打?qū)嶒?、手運動、輪替動作、腿部靈活性、起立、姿勢、步態(tài)、姿勢穩(wěn)定性、軀體少動共14項內(nèi)容，每項評分0～4分，總評分56分，評分越高、運動功能越差。（2）Berg平衡量表（BBS）［5］評價平衡功能：共包括14項內(nèi)容，每項評分0～4分，總評分56分，評分越低、平衡功能越差。（3）起立?行走計時測驗（TUGT）［6］評價平衡功能和行走能力：記錄患者自椅子上站起、向前行走3 m、轉(zhuǎn)身再返回椅子坐下所用的時間，測試時可使用輔具。（4）6分鐘步行試驗（6MWT）［7］評價行走能力：要求患者在直線距離為30 m（每3米做標記）的平實堅硬的走廊往返行走，6 min后記錄其行走距離。測試時可使用輔具。（5）10米步行試驗（10MWT）［8］評價行走能力：要求患者在直線距離為14 m（分別于2和12 m處做標記）的路程行走，記錄行走中間10 m所用時間，并計算步速［步速（m/s）=10/時間］，測試時可使用輔具。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后運動功能、平衡功能和行走能力的比較（x±s）Table 2. Comparison of motor,balance function and walking ability before and after training between 2 groups(x±s)

三、統(tǒng)計分析方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者訓(xùn)練前后運動功能、平衡功能和行走能力的比較，采用前后測量設(shè)計的方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

表2，3結(jié)果顯示，與訓(xùn)練前相比，兩組患者訓(xùn)練8周時UPDRSⅢ評分減少（P=0.000）、BBS評分增加（P=0.000）、TUGT時間縮短（P=0.000）、6MWT時間延長（P=0.000）和10MWT步速增快（P=0.000），表明常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練和水中運動訓(xùn)練均可以改善帕金森病患者運動功能、平衡功能和行走能力；與陸上組相比，訓(xùn)練8周時水中組患者UPDRSⅢ評分減少（P=0.037）、BBS評分增加（P=0.018）和TUGT時間縮短（P=0.013），而6MWT時間（P=0.873）和10MWT步速（P=0.875）差異無統(tǒng)計學意義，表明水中運動訓(xùn)練較常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練更顯著改善帕金森病患者運動功能和平衡功能，而未顯著改善行走能力。

表3 兩組患者訓(xùn)練前后運動功能、平衡功能和行走能力的前后測量設(shè)計的方差分析表Table3. ANOVA forpretest?posttestmeasurement design of motor function,balance function and walking ability before and after training in 2 groups

討 論

帕金森病患者的功能障礙包括運動障礙、認知功能障礙和情緒障礙等。其中運動障礙包括運動減少、僵硬、震顫、姿勢不穩(wěn)、步態(tài)異常［9］。大量研究證實運動訓(xùn)練可以改善帕金森病癥狀、延緩病情進展、促進運動功能康復(fù)［10?14］。Tseng 等［10］認為，平板步行訓(xùn)練可以增快早期帕金森病患者正向和逆向步速、增加步長、延長擺動時相和縮短雙支撐時相。Allen等［11］發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練可以改善帕金森病患者平衡功能。另一些特殊治療方法如太極拳、拳擊、探戈等，均有文獻報道用于帕金森病的康復(fù)治療［12?14］，可以改善帕金森病患者運動功能、平衡功能、節(jié)律性、行走能力、日常生活活動能力（ADL）等。然而太極拳、拳擊、探戈需要較高運動技能或搭檔共同完成，難以在帕金森病患者中廣泛開展。

水中運動訓(xùn)練作為一種新興的帕金森病康復(fù)治療方法，正逐漸被人們所接受和認可。國外關(guān)于帕金森病水中運動訓(xùn)練的報道顯示，4周水中運動訓(xùn)練較陸地訓(xùn)練UPDRSⅢ和BBS評分顯著增加，但該項研究水中運動組僅6例患者，尚待更大樣本量的研究結(jié)果支持［15］。Ayán 和 Cancela［16］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周水中運動訓(xùn)練，帕金森病患者健康狀況和日常生活活動能力明顯改善，但該項研究缺乏對照組且樣本量僅13例。此后Ayán等［17］設(shè)計對照試驗，比較兩種治療方案（陸地訓(xùn)練與陸地聯(lián)合水中訓(xùn)練）對帕金森病患者步態(tài)參數(shù)的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)過16周訓(xùn)練，兩組患者步態(tài)參數(shù)無明顯差異，但其主要局限是缺少對平衡功能的評價。因此水中運動訓(xùn)練對帕金森病的康復(fù)作用尚待進一步研究。

本研究兩組患者具有相同的訓(xùn)練時間、訓(xùn)練頻率和相似的訓(xùn)練內(nèi)容，包括平衡功能訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練和步行訓(xùn)練，具有可比性。陸上組選擇墊上訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練和平衡板訓(xùn)練以提高平衡功能和軀干控制能力，跑臺訓(xùn)練以提高行走能力；水中組選擇一般水中訓(xùn)練和基于Halliwick技術(shù)的旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練以提高平衡功能和軀干控制能力，水中跑臺訓(xùn)練以提高行走能力，訓(xùn)練8周時兩組患者運動功能、平衡功能和行走能力均較訓(xùn)練前提高，表明陸地訓(xùn)練和水中訓(xùn)練兩種治療方案對早中期帕金森病患者均有效。水中組患者運動功能和平衡功能較陸上組提高，而行走能力無明顯差異，表明水中運動訓(xùn)練對于平衡功能和姿勢控制能力障礙明顯的帕金森病患者治療效果更佳，而對僅希望提高行走能力的帕金森病患者，陸地訓(xùn)練即可滿足。

水中運動訓(xùn)練改善帕金森病患者平衡功能和姿勢控制能力的機制可能為：（1）由于水的特殊物理性質(zhì)，可以提供感覺輸入，增加皮質(zhì)感覺區(qū)與運動區(qū)的活性［18］，從而促進感覺運動整合。其中水的溫熱效應(yīng)可以刺激溫度感受器，靜水壓力可以刺激浸入水中肢體的觸覺感受器和壓力感受器，水中運動訓(xùn)練可以激活本體感受器。這些感覺輸入可以同時激活皮質(zhì)感覺相關(guān)區(qū)域（包括主要第一軀體感覺區(qū)SⅠ）與運動相關(guān)區(qū)域（包括主要第一軀體運動區(qū)MⅠ）。這是由于它們之間存在密切聯(lián)系，而這種聯(lián)系也促進感覺?運動整合。（2）水的溫熱效應(yīng)可以改善僵硬癥狀。僵硬是帕金森病典型癥狀，嚴重影響運動功能。在溫熱水中進行運動訓(xùn)練，僵硬可以得到緩解，極大地提高運動訓(xùn)練效果，增加患者自信心和訓(xùn)練積極性。（3）水中更易進行軀干控制能力訓(xùn)練。利用水的特殊物理性質(zhì)進行基于Halliwick技術(shù)的旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練和漂浮訓(xùn)練。此外，患者在水中行走時為對抗水的湍流避免跌倒，須時刻控制姿勢、維持平衡，已經(jīng)前期研究證實［19?21］。

綜上所述，常規(guī)陸上康復(fù)訓(xùn)練和水中運動訓(xùn)練均可以改善帕金森病患者平衡功能和行走能力，促進運動功能康復(fù)，且在改善平衡功能方面水中運動訓(xùn)練效果更佳。尚待進一步擴大樣本量并進行更長時間的隨訪，以觀察水中運動訓(xùn)練的持續(xù)效果。

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Effect of water?based exercise on motor function,balance function and walking ability in patients with Parkinson's disease

WANG Yi?zhao,ZHAO Hua,FENG Shi?chun,HOU Wei?jia,ZHANG Yue
Department of Rehabilitation Medicine,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China

Objective To explore the effect of water?based exercise on motor function,balance function and walking ability in patients with Parkinson's disease(PD). Methods Forty patients with primary PD were randomly divided into conventional land?based rehabilitation therapy group(land?based group,N=20)and water?based exercise group(water?based group,N=20).Unified Parkinson's Disease Rating ScaleⅢ(UPDRSⅢ)was used to evaluate the patients'motor function.Berg Balance Scale(BBS)and Timed Up and Go Test(TUGT)were used to evaluate balance function.The 6?Minute Walk Test(6MWT)and 10?Meter Walk Test(10MWT)were used to evaluate walking ability.All the tests were carried out before and after 8?week training in 2 groups.Results Patients in both groups had a significant decrease on UPDRSⅢscore(P=0.000),TUGT(P=0.000)after training,while they had a significant increase on BBS score(P=0.000),6MWT(P=0.000)and 10MWT(P=0.000).The water?based group had significantly lower UPDRSⅢscore(P=0.037),shorter TUGT(P=0.013)and higher BBS score(P=0.018)than those in land?based group after training.Conclusions Both conventional land?based training and water?based training had positive effect on motor function,balance function and walking ability in PD patients.The water?based training had more positive effect than land?based therapy on motor function and balance function.

Parkinson disease; Movement disorders; Exercise therapy; Rehabilitation

ZHANG Yue(Email:444525133@qq.com)

This study was supported by Key Support Project of General Administration of Sport of China(No.2015B098)and Key Project of Science and Technology Fund of Tianjin Health Bureau(No.2013KG122).

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.006

國家體育總局科研課題重點項目（項目編號：2015B098）；天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)項目（項目編號：2013KG122）

300350 天津市環(huán)湖醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科

張玥（Email：444525133@qq.com）

2017?03?14）