內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早癌并發(fā)癥的處理

劉 勇，王貴齊

(國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院， 北京 100021)

·專(zhuān)題·

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早癌并發(fā)癥的處理

劉 勇，王貴齊

(國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院， 北京 100021)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection， EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)診治技術(shù)。目前ESD已被廣泛應(yīng)用于消化道早癌的治療。ESD的優(yōu)勢(shì)在于存在較高的整塊切除率和完整切除率。然而，由于這項(xiàng)技術(shù)存在較高的技術(shù)難度和較長(zhǎng)的操作時(shí)間，使得ESD并發(fā)癥發(fā)生率更高。ESD常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血、穿孔、狹窄。充分了解ESD相關(guān)并發(fā)癥、并能夠及時(shí)有效地處理這些并發(fā)癥，對(duì)于成功施行ESD非常重要。

消化系統(tǒng)腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；并發(fā)癥；出血；穿孔；狹窄

王貴齊，教授。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科主任/博士生導(dǎo)師；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局癌癥早診早治專(zhuān)家委員會(huì)(農(nóng)村)主任委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)委員主任委員；中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京分會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局癌癥早診早治專(zhuān)家委員會(huì)食管癌/賁門(mén)癌專(zhuān)家組組長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)超聲學(xué)組副組長(zhǎng)；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局癌癥早診早治專(zhuān)家委員會(huì)胃癌/肺癌專(zhuān)家委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)外科學(xué)組委員；《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委；《中國(guó)消化內(nèi)鏡》編委；《腫瘤研究與臨床》編委。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection， EMR)是應(yīng)用內(nèi)鏡將胃腸道表淺腫瘤整塊或分塊切除的一項(xiàng)診治技術(shù)[1-2]。EMR治療的一般步驟為注射-抬舉-切除。EMR的一般適應(yīng)證是直徑≤20 mm并且沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變。對(duì)于一些較大的病變，EMR往往不能一次切除，而需采用分片切除法(endoscopy piecemeal mucosal resection， EPMR)。EMR的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單、快速、安全，但是EMR的缺點(diǎn)于這項(xiàng)技術(shù)存在較高的局部復(fù)發(fā)率[3]，文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率介于6%至23%[3-6]。為了克服EMR的局限性，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)應(yīng)運(yùn)而生，目前ESD已被廣泛應(yīng)用于消化道早期病變的治療。ESD是通過(guò)內(nèi)鏡器械在黏膜下層進(jìn)行分離，從而達(dá)到將病變整塊切除的一項(xiàng)診治技術(shù)。ESD治療的一般步驟為標(biāo)記-注射-預(yù)切開(kāi)-黏膜下剝離。ESD的優(yōu)勢(shì)在于存在較高的整塊切除率和完整切除率[5-6]。但與EMR相比，ESD操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高[7]。ESD常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血、穿孔、狹窄，我們要介紹ESD治療消化道早癌并發(fā)癥的處理。

1 出血

出血根據(jù)發(fā)生時(shí)間的不同分為術(shù)中出血和術(shù)后出血。

1.1術(shù)中出血 ESD操作過(guò)程中很難精確判斷出血量，所以出血的嚴(yán)重程度經(jīng)常須在術(shù)后進(jìn)行評(píng)估[8]。顯著的術(shù)中出血是指術(shù)后第一天血紅蛋白較術(shù)前下降大于20 g/L。有文獻(xiàn)報(bào)道，以此為標(biāo)準(zhǔn)顯著術(shù)中出血的發(fā)生率約為7%[9]。當(dāng)然，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中出血在臨床工作中更為常見(jiàn)，對(duì)于這類(lèi)出血同樣需要認(rèn)真對(duì)待。

預(yù)防出血較出血后處理更為重要。而預(yù)防術(shù)中出血最為重要的是保持手術(shù)視野的清晰，盲目的黏膜下剝離會(huì)增加術(shù)中出血的概率以及增加內(nèi)鏡止血的難度[7]。預(yù)防ESD術(shù)中出血要求在合適的黏膜下層進(jìn)行剝離，同樣對(duì)剝離過(guò)程中遇到的血管進(jìn)行處理。對(duì)于微小血管可采用內(nèi)鏡切開(kāi)刀的先端預(yù)先電凝，而粗大的血管(如直徑超過(guò)1 mm)可應(yīng)用熱活檢鉗預(yù)先電凝。

通過(guò)上述措施并不能完全避免ESD術(shù)中出血的發(fā)生，因此需要對(duì)出血部位進(jìn)行快速、精準(zhǔn)的止血[8]。迅速找到出血位點(diǎn)對(duì)于ESD術(shù)中止血是至關(guān)重要的[8]。采用帶有副送水功能的內(nèi)鏡有助于尋找出血點(diǎn)。術(shù)中常用的止血措施包括電凝止血和鉗夾止血。對(duì)于少量出血同樣可以應(yīng)用切開(kāi)刀的先端進(jìn)行電凝止血，具體方法如下：收回Dual-Knife刀尖，將先端與出血部位進(jìn)行接觸，功率為28 W強(qiáng)力電凝(ICC200，ERBE，德國(guó))。對(duì)于出血量較大的部位可應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾止血，功率為80 W柔和電凝(ICC200，ERBE，德國(guó))。應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾止血需避免過(guò)度燒灼效應(yīng)而發(fā)生穿孔。止血夾鉗夾止血通常用于非常嚴(yán)重的出血[10]。應(yīng)用止血夾鉗夾止血要比熱活檢鉗電凝止血技術(shù)難度高。與此同時(shí)，止血夾鉗夾止血是不可逆的，同時(shí)鉗夾止血夾后有可能增加后續(xù)ESD操作的難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，因此應(yīng)慎重選擇。

有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中出血的發(fā)生率與病變位置相關(guān)。位于賁門(mén)、胃體上2/3的病變較胃竇病變發(fā)生出血概率要高，因?yàn)檫@些部位黏膜下層血管豐富同時(shí)有粗大的穿通支從固有肌層發(fā)出。所以，在上述部位進(jìn)行ESD操作時(shí)更要謹(jǐn)慎小心[11-13]。

1.2術(shù)后出血 可表現(xiàn)為脈搏變快、血壓下降、血紅蛋白下降大于20 g/L，出血較多者會(huì)有嘔血或黑便。文獻(xiàn)報(bào)道，達(dá)到上述要求的術(shù)后出血發(fā)生率為5.3%～15.6%[12-15]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor， PPI)或H2受體拮抗劑可以預(yù)防術(shù)后出血、加速潰瘍愈合[7，16]。治療術(shù)后出血要點(diǎn)有三：①保持生命體征平穩(wěn)；②避免發(fā)生誤吸及窒息；③及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及正確處理。術(shù)后出血的治療措施包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療和外科治療。內(nèi)科保守治療是指在患者生命體征平穩(wěn)、出血量不大的患者中給予禁食禁水、靜脈營(yíng)養(yǎng)、止血、抑酸、泵生長(zhǎng)抑素、口服冰去甲腎上腺素鹽水或止血酶等方法。內(nèi)鏡治療是指對(duì)于內(nèi)科保守治療不佳或出血量較多、較急的患者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查并采取內(nèi)鏡止血的措施。內(nèi)鏡檢查可在無(wú)痛麻醉或氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，在無(wú)痛麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及止血需要避免患者發(fā)生誤吸或窒息風(fēng)險(xiǎn)。避免發(fā)生誤吸的措施為及時(shí)吸引食管及胃腔內(nèi)的血液及血凝塊。術(shù)后出血最常用的內(nèi)鏡治療措施為應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)，以達(dá)到止血的目的，其他的治療措施如應(yīng)用鈦夾夾閉出血點(diǎn)等。當(dāng)內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡治療無(wú)效或治療后仍存在反復(fù)出血者，在排除患者是否存在凝血功能障礙、血友病等相關(guān)疾病后，可以采取外科手術(shù)或介入治療。

2 穿孔

穿孔與出血一樣，根據(jù)發(fā)生時(shí)間的不同，可以分為術(shù)中穿孔和術(shù)后穿孔。

2.1術(shù)中穿孔 ESD術(shù)中穿孔發(fā)生率要比EMR高，文獻(xiàn)報(bào)道穿孔的發(fā)生率介于0%～8.2%[7，10-11，17]。文獻(xiàn)報(bào)道，病變位置、病變大小(病變直徑>2 cm)、合并潰瘍、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(手術(shù)時(shí)間>2小時(shí))是增加術(shù)中穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1，9，12]。術(shù)中穿孔的診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡透過(guò)固有肌層觀察到壁外組織、器官，或者在ESD術(shù)后通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫或膈下游離氣體。建議ESD術(shù)中使用純二氧化碳?xì)怏w，術(shù)中一旦發(fā)生穿孔應(yīng)盡量減少充氣和送水，對(duì)于穿孔部位盡快應(yīng)用鈦夾夾閉。穿孔后更要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括血壓、血氧飽和度和心電圖等。嚴(yán)重的氣胸或氣腹會(huì)使呼吸惡化，甚至危及生命，需要進(jìn)行胸腔閉式引流或行腹腔穿刺[10]。穿孔術(shù)后建議留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，術(shù)后予以半臥位、禁食禁水、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抑制胃酸、抗感染等對(duì)癥治療。治療穿孔除了引流和抗感染之外，很重要的一點(diǎn)在于加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可以留置鼻飼空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.2術(shù)后穿孔 術(shù)后穿孔也稱(chēng)之為遲發(fā)性穿孔，ESD術(shù)后穿孔通常發(fā)生在術(shù)后的1～2天，是一種相對(duì)罕見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率約為0%～0.45%[8]。術(shù)后穿孔通常為圓形，周?chē)穷伾l(fā)白的壞死肌層，而術(shù)中穿孔多呈淚滴狀。術(shù)后穿孔多認(rèn)為與術(shù)中過(guò)度的熱損傷相關(guān)，因此要求術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免在切除或止血過(guò)程中對(duì)創(chuàng)面過(guò)度燒灼。術(shù)后穿孔一旦發(fā)生通常需要急診外科處理，也有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)保守治療得以恢復(fù)。術(shù)后穿孔需要密切關(guān)注患者情況、及時(shí)處理，以避免發(fā)生感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 狹窄

術(shù)后狹窄是因?yàn)閮?nèi)鏡治療形成的人工潰瘍愈合形成瘢痕，瘢痕皺縮引起消化道管腔變窄，從而影響通過(guò)，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)食不順或梗阻癥狀。術(shù)后狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為常規(guī)內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)[19]。術(shù)后狹窄的發(fā)生一般取決于病變部位和人工潰瘍所占管腔的比例。術(shù)后狹窄在食管病變ESD術(shù)后更為常見(jiàn)，超過(guò)3/4周切除的術(shù)后狹窄的發(fā)生率約為70%～90%[20]。術(shù)后狹窄治療措施包括內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、口服或黏膜下注射糖皮質(zhì)激素和內(nèi)鏡下支架植入。治療術(shù)后狹窄主要是通過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)。內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)前需要禁食12小時(shí)(腸道管腔狹窄需要做腸道準(zhǔn)備)，治療過(guò)程中，一般建議患者處于清醒狀態(tài)，以便配合醫(yī)師操作，擴(kuò)張多采取循序漸進(jìn)的原則，擴(kuò)張時(shí)間一般持續(xù)5分鐘左右，1～2周可以重復(fù)進(jìn)行，當(dāng)擴(kuò)張效果較穩(wěn)定時(shí)，可以加大每次擴(kuò)張的時(shí)間間隔。擴(kuò)張治療后建議患者短時(shí)間留院觀察，若無(wú)胸痛、發(fā)熱等癥狀方可離院。術(shù)后當(dāng)天一般建議飲用流食，術(shù)后一般不需要常規(guī)服用抗生素等藥物，對(duì)于擴(kuò)張?jiān)斐墒彻芩毫演^明顯或術(shù)后發(fā)生返流性食管炎的患者，可建議服用抑酸類(lèi)藥物?？诜蝠つは伦⑸涮瞧べ|(zhì)激素是預(yù)防狹窄的重要措施，通過(guò)口服或黏膜下注射激素可以降低狹窄的程度和減少擴(kuò)張的次數(shù)[11]。糖皮質(zhì)激素局部注射方法如下，在ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留的黏膜下層注射曲安奈德(稀釋至5 mg/ml)，注射通常在潰瘍邊緣開(kāi)始、由遠(yuǎn)及近、線性注射，每個(gè)位點(diǎn)注射0.5～1 ml，共注射20～40個(gè)位點(diǎn)，總量控制在100 mg[20]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)術(shù)后多次注射糖皮質(zhì)激素預(yù)防狹窄，即在ESD術(shù)后殘留的黏膜下層注射倍他米松，共注射8～10個(gè)位點(diǎn)，總量控制在4～8mg，每周1～2次直至創(chuàng)面完全上皮化[11]。局部注射糖皮質(zhì)激素切勿碰到肌層，否則存在發(fā)生遲發(fā)性穿孔的可能?？诜瞧べ|(zhì)激素預(yù)防狹窄可分為長(zhǎng)期(高劑量)和短期(低劑量)兩種。長(zhǎng)期(高劑量)口服甲潑尼龍，術(shù)后第3天開(kāi)始，計(jì)量依次遞減， 30 mg/d 2周，25 mg/d 2周，20 mg/d 1周，15 mg/d 1周，10 mg/d 1周，5 mg/d 1周，共計(jì)1 120 mg/d 8周[21]。短期(低劑量)口服潑尼松龍，術(shù)后第2天開(kāi)始，計(jì)量依次遞減， 30 mg/d 1周， 20 mg/d 1周，10 mg/d 1周，共計(jì)420 mg/d 3周[22]?？诜に氐幕颊咝枰懦欠裼薪勺C，并告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。內(nèi)鏡下支架植入通常用于難治性食管狹窄，在ESD術(shù)后放置全覆膜支架，8周后移除。其他用于預(yù)防術(shù)后狹窄的方法，如植入聚乙醇酸膜(polyglycolic acid sheet， PGA)、新型組織工程細(xì)胞層移植等。

內(nèi)鏡下治療技術(shù)的成熟以及相關(guān)內(nèi)鏡治療器械的發(fā)展使得內(nèi)鏡治療消化道早癌和癌前病變的適應(yīng)證再次得到擴(kuò)展。越來(lái)越多的數(shù)據(jù)印證了內(nèi)鏡下治療消化道早癌和癌前病變方面的安全性和有效性。ESD優(yōu)勢(shì)在于不管病變位置、形狀、大小、是否合并潰瘍，都有較高的整塊切除率和完整切除率。與此同時(shí)，ESD存在若干發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。盡管ESD并發(fā)癥的發(fā)生率并不是很高，但有時(shí)也會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)該了解與ESD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因以及處理辦法，以不斷提高內(nèi)鏡治療技術(shù)、更好地為患者服務(wù)。

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Treatmentofcomplicationsafterendoscopicsubmucosaldissectionforearlydigestivetractcancer

Liu Yong， Wang Guiqi

NationalCancerCenter/CancerHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalColledge，Beijing100021，China

WangGuiqi，Email：wangguiq@126.com

Endoscopic submucosal dissection( ESD) is a diagnosis and treatment technique based on endoscopic mucosal resection(EMR). At present， ESD is widely used in the treatment for early digestive tract cancer. The advantage of ESD is the ability of excising lesions completely. But， this technique presents the higher technology difficulty and needs longer operating time， so the incidence rate of complications became higher. The usual complication includes bleeding， perforation and stricture. Realizing these complications completely and treat them effectively in time is very important for successful ESD.

digestive system neoplasms;endoscopic submucosal dissection；complication; bleeding; perforation;stricture

十三五重大慢性非傳染性疾病防控研究：消化道惡性腫瘤(食管癌、胃癌、大腸癌)高危人群識(shí)別及高危人群預(yù)防研究(2016YFC1302801)

王貴齊，Email： wangguiq@126.com

R573

A

1004-583X(2017)11-0921-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.001

2017-11-09 編輯:武峪峰