任務(wù)表格式健康管理策略在持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入哮喘患兒中的應(yīng)用

哈海霞+羅永麗+楊關(guān)山

[摘要] 目的 探討任務(wù)表格式健康管理策略對持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素霧化（ICS）哮喘兒童的用藥依從性、臨床療效的影響。 方法 將84例在安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科治療的哮喘患兒按照入院時(shí)間順序分組，其中，2015年7～12月41例患兒作為常規(guī)組，采用傳統(tǒng)的護(hù)理教育方案；2016年1～6月43例患兒作為干預(yù)組，采用任務(wù)表格式健康管理策略進(jìn)行干預(yù)。分別在干預(yù)前、干預(yù)3、6、12個(gè)月后比較兩組患兒的用藥依從性得分、臨床癥狀得分及肺功能主要指標(biāo)。 結(jié)果 組內(nèi)比較，干預(yù)組干預(yù)3、6、12個(gè)月后的用藥依從性得分、呼氣峰流速實(shí)測值占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）均較干預(yù)前明顯提高（P < 0.05），臨床癥狀得分明顯降低（P < 0.05）；常規(guī)組干預(yù)6、12個(gè)月后的用藥依從性得分較干預(yù)前明顯下降（P < 0.05），PEF%和FEV1%均較干預(yù)前明顯提高（P < 0.05），干預(yù)3、6、12個(gè)月后的臨床癥狀得分較干預(yù)前明顯下降（P < 0.05）。組間比較，干預(yù)組干預(yù)3、6、12個(gè)月后的用藥依從性得分、PEF%明顯高于常規(guī)組（P < 0.01）；干預(yù)組干預(yù)6、12個(gè)月后的臨床癥狀得分明顯低于常規(guī)組（P < 0.01），F(xiàn)EV1%明顯高于常規(guī)組（P < 0.05）。 結(jié)論 任務(wù)表格式健康管理策略有利于提升持續(xù)使用ICS哮喘兒童的用藥依從性，降低臨床癥狀困擾和改善肺功能狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 哮喘；兒童；健康教育；依從性；臨床療效

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0072-05

Application of task form health management strategy in asthmatic children treated with continuous inhaled glucocorticoids

HA Haixia LUO Yongli▲ YANG Guanshan

Department of Pediatrics， Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Ankang 725000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of task form health management strategy on compliance and clinical efficacy of asthmatic children treated with continuous inhaled glucocorticoids. Methods 84 children with asthma treated in Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine were divided into two groups according to the time of admission. Among them， 41 children who were treated from July to December 2015 were selected as the routine group， and the traditional nursing education program was adopted. 43 children treated from January to June 2016 were selected as intervention group， and the task form and health management strategy were adopted to intervene. The medication compliance， clinical symptom score and pulmonary function before and 3， 6， 12 months after the intervention of the two groups were compared. Results Comparison within the same group， compared with before intervention， the medication compliance scores， peak expiratory flow rate measured values of percentage of predicted value （PEF%） and forced expiratory volume in the first second percentage of predicted value （FEV1%） of the intervention group after 3， 6 and 12 months of intervention significantly increased （P < 0.05）， the clinical symptom scores significantly decreased （P < 0.05）. Compared with before intervention， the medication compliance scores of routine group after 6 and 12 months of intervention significantly decreased （P < 0.05）， PEF% and FEV1% significantly improved after intervention （P < 0.05）， the clinical symptom scores after 3， 6 and 12 months of intervention significantly decreased （P < 0.05）. Comparison between groups， after 3， 6 and 12 months of intervention the medication compliance scores and PEF% of the intervention group were significantly higher than those of the routine group （P < 0.01）； after 6 and 12 months of intervention the clinical symptom scores of the intervention group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.01）， and the FEV1% values were significantly higher than those of the routine group （P < 0.05）. Conclusion The task form health management strategy can effectively improve the compliance of asthmatic children treated with continuous inhaled glucocorticoids， reduce the clinical symptoms and improve the lung function.endprint

[Key words] Asthma； Children； Health education； Compliance； Clinical efficacy

支氣管哮喘是危害兒童健康的常見慢性疾病之一，且隨著環(huán)境污染的加重呈逐年增長的發(fā)展趨勢[1]。由于兒童支氣管哮喘容易反復(fù)發(fā)作且急性發(fā)作時(shí)臨床癥狀明顯，容易對患兒的正常生活、學(xué)習(xí)及社交活動等方面帶來諸多不便，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[2]。全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）指出，在家庭持續(xù)、規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素霧化（inhaled glucocorticoids，ICS）是控制兒童哮喘的首選治療方法[3]。但由于國內(nèi)哮喘患兒在ICS治療的用藥依從性方面普遍較低，而且還可能由于霧化使用不規(guī)范而誘發(fā)各類并發(fā)癥，不利于哮喘疾病的有效預(yù)防和控制[4]。疾病管理知識不足、缺乏必要的參考標(biāo)準(zhǔn)是造成患兒家長霧化管理不到位的主要因素[5]。本研究根據(jù)GINA的管理標(biāo)準(zhǔn)對霧化過程進(jìn)行量化，通過任務(wù)表格的形式對患兒家長的家庭ICS過程進(jìn)行規(guī)范和管理，以提升其用藥依從性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年6月在安康市中醫(yī)醫(yī)院治療、擬行ICS霧化治療的84例支氣管哮喘患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診年齡4～12周歲；②符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；③擬在家庭進(jìn)行ICS治療，且常住地為安康市；④監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；②中途失訪或者自主退出。其中，2015年7～12月共計(jì)納入44例支氣管哮喘患兒，設(shè)為常規(guī)組，其中41例患兒完成干預(yù)及資料收集過程，初診年齡為4～11歲，平均（6.16±2.04）歲；男25例，女16例；照顧者類型：父母27例，祖父母或外祖父母14例。2016年1～6月共計(jì)納入45例患兒，設(shè)為干預(yù)組，其中43例患兒完成干預(yù)及資料收集過程，初診年齡為5～12歲，平均（6.38±2.46）歲；男28例，女15例；照顧者類型：父母31例，祖父母或外祖父母12例。兩組患兒初診年齡、性別、照顧者類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療藥物 根據(jù)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016版）[6]，本研究所選用的主要ICS治療藥物為布地奈德混懸液（阿斯利康公司生產(chǎn)，批號：LOT320990，產(chǎn)品規(guī)格：1 mg∶2 mL/支），初始治療劑量為0.5～1 mg/d，具體的用藥方法、藥物搭配和劑量調(diào)整由主治醫(yī)師依據(jù)病情制訂。

1.2.2 健康管理策略 兩組患兒在入組后均對其家長進(jìn)行常規(guī)的健康教育，具體的教育內(nèi)容包括哮喘的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、居家環(huán)境管理、藥物使用和預(yù)防措施等方面，同時(shí)發(fā)放研究者自制的《霧化器使用管理手冊》。每月由隨訪護(hù)士通過電話隨訪的形式了解患兒的家庭霧化治療情況，并根據(jù)具體的問題提供針對性地解答和指導(dǎo)。每3個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)診，由醫(yī)生檢查患兒的肺功能情況及治療效果，并根據(jù)具體病情調(diào)整用藥方案。

干預(yù)組在常規(guī)健康教育的同時(shí)采用任務(wù)表格式健康管理策略進(jìn)行干預(yù)。任務(wù)表格由研究者根據(jù)GINA的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化制訂，內(nèi)容涉及霧化治療各個(gè)時(shí)間段的具體標(biāo)準(zhǔn)，家長依據(jù)完成情況在任務(wù)表格上打鉤確認(rèn)，以規(guī)范其霧化治療行為。由護(hù)士在出院前將任務(wù)表格發(fā)放給患兒家長，并告知其具體的使用辦法。在患兒家長使用表格1周后，由護(hù)士組織對其進(jìn)行家訪，了解家長在任務(wù)表格使用過程的具體問題，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)。具體任務(wù)表格項(xiàng)目見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前和干預(yù)3、6、12個(gè)月后由醫(yī)護(hù)人員對患兒的用藥依從性及臨床治療效果進(jìn)行評價(jià)。①用藥依從性：采用支氣管哮喘用藥依從性量表（MARS-A）進(jìn)行評價(jià)，該量表為單維度評價(jià)量表，合計(jì)10個(gè)條目，采用里克特5級評分法，分?jǐn)?shù)越高則其用藥依從性越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87，具有較高的信效度[7]。②臨床治療效果：包括臨床癥狀和主要肺功能狀態(tài)兩個(gè)方面。其中，臨床癥狀根據(jù)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南內(nèi)的哮喘臨床癥狀評分表進(jìn)行評價(jià)，包括日間癥狀和夜間癥狀兩方面，標(biāo)準(zhǔn)為0～6分，0分表示無癥狀，6分表示嚴(yán)重的癥狀，得分越高則患兒的哮喘癥狀越嚴(yán)重[6]。主要肺功能狀態(tài)指標(biāo)包括呼氣高峰流量百分比（PEF%）和第1秒用力呼氣容積百分比（FEV1%），由專人采用MasterScope肺功能儀（德國JAEGER公司）進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；同組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒用藥依從性得分比較

干預(yù)前，干預(yù)組和常規(guī)組的用藥依從性得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)組干預(yù)3、6、12個(gè)月后的用藥依從性得分均較干預(yù)前明顯增高（P < 0.05）；常規(guī)組干預(yù)6、12月后的用藥依從性得分較干預(yù)前明顯下降（P < 0.05）；干預(yù)3、6、12個(gè)月后，干預(yù)組的用藥依從性得分明顯高于常規(guī)組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒臨床癥狀得分比較

干預(yù)前，干預(yù)組和常規(guī)組的臨床癥狀得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)組及常規(guī)組干預(yù)3、6、12個(gè)月后的臨床癥狀得分均較干預(yù)前明顯下降（P < 0.05）；干預(yù)6、12個(gè)月后，干預(yù)組的臨床癥狀得分明顯低于常規(guī)組（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患兒肺功能情況比較

干預(yù)前，干預(yù)組和常規(guī)組PEF%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)組及常規(guī)組干預(yù)3、6、12個(gè)月后的PEF%均較干預(yù)前明顯上升（P < 0.01）；干預(yù)3、6、12個(gè)月后，干預(yù)組的PEF%明顯高于常規(guī)組（P < 0.05）。見表3。endprint

干預(yù)前，干預(yù)組和常規(guī)組的FEV1%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；干預(yù)組及常規(guī)組干預(yù)3、6、12個(gè)月后的FEV1%均較干預(yù)前明顯上升（P < 0.05）；干預(yù)6、12個(gè)月后，干預(yù)組的FEV1%明顯高于常規(guī)組（P < 0.01）。見表4。

3 討論

3.1 任務(wù)表格式健康管理策略對家庭ICS治療患兒用藥依從性的影響

ICS治療的依從性對哮喘管理尤為重要，依從性高則有利于促進(jìn)支氣管哮喘患兒的癥狀控制和疾病康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在干預(yù)3、6、12個(gè)月后的用藥依從性得分均較干預(yù)前明顯增高（P < 0.05），且高于常規(guī)組，提示任務(wù)表格式健康管理策略能有效提升家庭ICS治療患兒的用藥依從性。原因分析如下：對疾病及治療的認(rèn)識不足是導(dǎo)致治療依從性較低的重要原因[9]。通過健康宣教提升患兒家屬對ICS治療的認(rèn)知程度，并通過任務(wù)表格明確操作流程，將繁復(fù)的霧化治療行為碎片化為容易完成的簡短步驟，任務(wù)相對簡單且容易完成，有利于增加患兒家長完成ICS治療的信心，進(jìn)而提升其用藥依從性[10]。此外，常規(guī)組在干預(yù)6、12個(gè)月后的用藥依從性得分較干預(yù)前明顯下降（P < 0.05），提示隨著治療時(shí)間的延長，傳統(tǒng)健康教育患兒的用藥依從性會明顯下降。分析原因可能與治療依從性會隨著患兒病情好轉(zhuǎn)及醫(yī)療溝通頻率減少有關(guān)[11]。在患兒的疾病癥狀得到控制后，家長的重視程度有所降低，且在家庭中醫(yī)護(hù)人員的督促和指導(dǎo)減少，導(dǎo)致ICS吸入治療依從性降低。

3.2 任務(wù)表格式健康管理策略對家庭ICS治療患兒臨床治療效果的影響

規(guī)范應(yīng)用ICS是兒童非急性期支氣管哮喘的重要控制治療手段，隨著臨床研究的逐漸深入，越來越多臨床醫(yī)學(xué)專家意識到規(guī)范應(yīng)用ICS的重要性[12]。本研究結(jié)果顯示，無論是常規(guī)組和干預(yù)組，在干預(yù)3、6、12個(gè)月后的臨床癥狀得分、PEF%和FEV1%均較干預(yù)前明顯改善（P < 0.05），與之前的研究結(jié)果[13-14]基本一致。布地奈德懸液霧化吸入后能有效抑制肺部炎癥細(xì)胞的活化與遷移，還能激活β2受體基因，增強(qiáng)肺組織細(xì)胞膜上β2腎上腺素能受體轉(zhuǎn)錄和呼吸道黏膜上β2受體蛋白的合成[15-17]，從而有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，促進(jìn)支氣管哮喘的疾病康復(fù)。干預(yù)組在干預(yù)3、6、12個(gè)月后的臨床癥狀得分、PEF%及在干預(yù)6、12個(gè)月后的FEV1%的改善均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），提示在傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施任務(wù)表格式健康管理策略能有效提升ICS的霧化質(zhì)量和臨床治療效果[18-19]。本研究通過任務(wù)表格對霧化的每一步驟均設(shè)定了具體的要求和標(biāo)準(zhǔn)，家長能在藥物劑量、體位擺放和呼吸配合等方面對霧化過程進(jìn)行有效控制[20-22]，并明確治療中可能存在的不良反應(yīng)，以指導(dǎo)家長進(jìn)行及時(shí)處理，從而進(jìn)一步提升臨床治療效果。

3.3 小結(jié)

在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用任務(wù)表格式健康管理策略進(jìn)行干預(yù)，有利于提升持續(xù)使用ICS哮喘兒童的用藥依從性，降低臨床癥狀評分和改善肺功能狀態(tài)，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定的不足之處，本研究僅關(guān)注家長的執(zhí)行情況，而患兒本身也會在較大程度上影響治療依從性和臨床效果；另外，本研究的研究樣本量相對較小，代表性相對不足，將來應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)充研究樣本量，并注意加強(qiáng)對患兒的評估和觀察，以進(jìn)一步提升支氣管哮喘患兒的健康狀態(tài)。

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（收稿日期：2017-07-03 本文編輯：程 銘）endprint