增強磁共振成像與超聲彈性成像聯(lián)合應用對乳腺癌的診斷價值

侯利華　張孔明　孫艷

【摘要】 目的：探討超聲彈性成像聯(lián)合增強磁共振成像用于診斷乳腺癌的臨床價值。方法：本次研究對象來源于本院乳腺科2013年6月-2016年6月收治的乳腺癌患者65例（74個病灶），均行超聲彈性成像聯(lián)合增強磁共振成像檢查，探討其臨床價值。結(jié)果：增強磁共振成像診斷準確率為83.8%，惡性病灶表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則且為毛刺腫塊、有光滑邊緣且為類圓形、局灶簇樣強化及節(jié)段樣強化。UE彈性評分74個病灶診斷準確率為86.5%，惡性腫瘤中1分27個，2分37個。聯(lián)合診斷準確率為91.9%，與UE單獨診斷86.5%、增強磁共振成像單獨診斷83.8%比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲彈性成像聯(lián)合增強磁共振成像診斷乳腺癌臨床價值高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲彈性成像； 增強磁共振成像； 乳腺癌； 診斷價值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of Enhanced Elastography and Magnetic Resonance Imaging on Breast Cancer.Method：The image data of 65 breast tumor cases（74 lesions） were collected from June 2013 to June 2016，they were detected by enhanced elastography and magnetic Resonance imaging.Result：Enhanced elastography Imaging showed malignant lesions，which were irregular edges with burr lumps，smooth edges and similar rounds，focal cluster like enhancement and segmental enhancement，the diagnostic accuracy rate was 83.8%.74 lesions were diagnosed by UE elastic score，the accuracy of malignant tumor was 86.5%，with 27 cases of one score，37 cases of two scores.The accuracy of combined diagnostic was 91.9%，significantly higher than enhanced elastography imaging（86.5%） and magnetic resonance imaging（83.8%），the differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：With high clinical value，it is worth to promot the use of enhanced elastography and magnetic resonance imaging in breast cancer.

【Key words】 Enhanced elastography imaging； Magnetic esonance maging； Breast cancer； Diagnostic value

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.027

乳腺癌為臨床婦科發(fā)生率較高的惡性腫瘤，據(jù)調(diào)查在各種惡性腫瘤中其發(fā)生率為7%～10%[1]，在婦科惡性腫瘤中僅次于子宮頸癌，而部分大城市經(jīng)調(diào)查后其在女性惡性腫瘤中乳腺癌居于首位，近年來其發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢。乳腺癌為全身性疾病，早期或亞臨床階段經(jīng)血液循環(huán)癌細胞會向全身擴散，對婦女身心健康及生命安全產(chǎn)生嚴重危害。早期乳腺癌無明顯體征及臨床癥狀，患者難以察覺，發(fā)現(xiàn)后多為晚期，生存率與手術(shù)率較低，為此一定要盡早發(fā)現(xiàn)與診治，才能減少病死率，改善預后。目前影像學檢查為早期篩查與診斷乳腺癌的主要手段，US（二維超聲）、MRI（磁共振成像）、鉬靶X線檢查或CT等發(fā)展較成熟。其中US與鉬靶X線檢查應用最廣泛，因其最簡便，但鉬靶X線易誤診與漏診，且輻射劑量較大，故而應用受限。近年來臨床逐漸應用超聲彈性成像技術(shù)（UE）與動態(tài)增強磁共振掃描診斷乳腺癌，前者可結(jié)合病變部位彈性系數(shù)將性質(zhì)判斷出來，便于鑒別腫瘤性質(zhì)；后者可對多方位與多參數(shù)成像特點予以利用，即使病灶微小也可找出，特異度與靈敏度較高。為探討UE聯(lián)合增強磁共振成像診斷乳腺癌的臨床價值，將患者65例納入本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象來源于本院乳腺科2013年6月-2016年6月收治的乳腺癌患者65例（74個病灶），均經(jīng)手術(shù)病理與穿刺活檢確診為乳腺癌。65例患者年齡35～67歲，平均（49.5±6.4）歲；病理類型：浸潤性導管癌39例，髓樣癌8例，浸潤性小葉癌12例，黏液癌6例；病灶直徑0.7～2.0 cm，平均（1.2±0.3）cm，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

1.2 方法 65例患者均接受超聲彈性成像聯(lián)合增強磁共振成像檢查，具體如下。

1.2.1 磁共振成像檢查 患者俯臥，自然垂懸乳腺，而后依次檢查：（1）平掃：快速反轉(zhuǎn)恢復磁化準備自旋回波序列為選擇序列，開展加權(quán)掃描，橫斷面脂肪抑制T2，9145 ms為TR（重復時間），75 ms為TE（回波時間），150 ms為TI（反轉(zhuǎn)時間），2.8 mm為層厚，320×320 mm為FOV，256×512 mm為矩陣，激勵1次，30層，152 s為成像時間。（2）動態(tài)增強掃描：序列為FLASH-3D，參數(shù)如下：12 mm為TR，4.6 mm為TE，1.8 mm為層厚，25°為FA（激勵角），320×320 mm為FOV，512×512 mm為矩陣，激勵1次。成像為橫軸位，掃描6次后完成，每次采集組成為88層圖像。先平掃，為T1W1抑脂，而后用高壓注射器注射0.15 mmol/kg對比劑Gd-DTPA（軋噴酸葡胺），2.0 mL/s為注射速率，完成注射后再注射生理鹽水15 mL，注射速度不變。20 s為兩次掃描間隔時間，而后持續(xù)重復掃描5次，采集時間60 s/次。增強前圖像與增強后自動減影開展MIP（最大密度投影）重建，可對腫瘤供血血管分布與動態(tài)灌注過程予以觀測。圖像后處理標準為正常腺體信號，將平掃時病灶信號判斷出來，于工作站上分析血流動力學并開展圖像后處理，結(jié)合所需與病灶大小行MRP（多平面重建）如冠狀面、橫斷面及矢狀面，或采用MIP技術(shù)將清晰圖像重建出來。endprint

1.2.2 超聲彈性成像 應用超聲診斷儀，具備彈性技術(shù)，7.5～13.0 MHz為探頭頻率，將預設(shè)乳腺檢查條件選出。仰臥，將雙側(cè)腋窩及乳房充分暴露，對腋下淋巴結(jié)及乳房各象限開展常規(guī)檢查，找出腫塊后重點將腫塊位置、形態(tài)、數(shù)量、大小、邊界、有無微鈣化與強回聲暈、內(nèi)部回聲及側(cè)方聲影等觀察與記錄下來，應用CDFI對腫塊邊緣及內(nèi)部血流分布予以觀察，找出頻譜特征并將各項參數(shù)值測量出來，再換成彈性成像模式，于病變部位ROI（感興趣區(qū)）調(diào)整，應比病灶大3～4倍，探頭與體表垂直，細震顫病灶，顯示屏上壓放頻率與壓力綜合指標最好在2～3范圍內(nèi)。用實時雙幅模式將灰階圖與彈性圖分別顯示，彈性圖取樣框應比腫塊范圍大，彩色編碼將不同組織彈性大小表示出來，與本儀器特點相結(jié)合，用彈性成像硬度評分5分法分級彈性圖像。

1.3 診斷標準 超聲彈性成像圖用5分法評價：加壓后腫瘤整體變形，圖像為綠色記1分；加壓后腫瘤多數(shù)變形，圖像為藍色與綠色馬賽克狀記2分；加壓后腫瘤邊界變形，中心未改變，病灶周邊為綠色而中心為藍色記3分；加壓后腫瘤未變形，病灶未藍色記4分；加壓后腫瘤及其周邊至均未變形且均為藍色記5分[2-3]。惡性≥4分，良性病變≤3分。動態(tài)增強磁共振成像通過工作站獲取時間-信號強度曲線，I型為漸進增強型，Ⅱ型為上升平臺型，Ⅲ型為速降速升型，惡性病灶標準為乳腺Ⅱ及Ⅲ型時間信號強度曲線。聯(lián)合診斷標準為同時符合動脈增強磁共振成像與超聲彈性成像診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 增強磁共振成像掃描結(jié)果 共發(fā)現(xiàn)74個病灶，12個診斷為良性，62個診斷為惡性，準確率為83.8%。12個良性病灶有光滑邊緣，且為類圓形，強化均勻；62個惡性病灶中31個邊緣不規(guī)則且為毛刺腫塊，其中10個為Ⅱ型強化曲線，21個為Ⅲ型；15個有光滑邊緣且為類圓形，腫塊分葉淺，其中9個為Ⅱ型強化曲線，6個為Ⅲ型；7個強化為局灶簇樣，均為Ⅲ型強化曲線；9個為節(jié)段樣強化，均為Ⅲ型強化曲線。在磁共振成像圖像上病灶均為團塊狀，信號顯示為長T2長T1，強弱不均勻，見圖1。增強圖像上47例動態(tài)增強期間腫瘤邊緣區(qū)域造影劑擴展至中心，與中心部位相比邊緣強化明顯且更早，邊緣強化厚薄不均，見圖2。15例動態(tài)增強期間整體均強化，但缺乏均勻性，病灶內(nèi)存在低信號區(qū)，且不規(guī)則，見圖3。

2.2 UE診斷結(jié)果 彈性評分74個病灶，10個診斷為良性，64個為惡性，準確率為86.5%。64個惡性腫瘤中1分27個，2分37個；10個良性病灶中3分8個，4分2個。

2.3 聯(lián)合診斷 74個病灶中68個聯(lián)合診斷為惡性，6個為良性，準確率為91.9%，與UE單獨診斷86.5%、增強磁共振成像單獨診斷83.8%比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

乳腺癌為臨床常見婦科惡性腫瘤，近年來研究稱乳腺癌患者術(shù)后5年生活質(zhì)量與生存率明顯改善與提升[4-5]，原因在于影像學技術(shù)不斷進步明顯提升乳腺癌早期診斷率，進而提升早期手術(shù)率。目前臨床廣泛應用于檢查診斷乳腺癌的影像學技術(shù)包括MRI、鉬靶X線攝影、CT、US及遠紅外成像等。上述技術(shù)的應用使得乳腺癌檢出率明顯提升，也便于臨床更好對乳腺腫塊良惡性予以判斷，然而無論何種影像學檢查技術(shù)均存在一定的漏診率或誤診率。

鉬靶X線攝影技術(shù)應用時間最早，其優(yōu)勢在于醫(yī)療成本低、操作簡單與便利，故而被臨床作為首選檢查手段。其原理在于依據(jù)正常乳腺組織與乳腺腫塊間密度差對乳腺腫瘤予以診斷鑒別[6-7]，然而乳腺組織自身有很小的密度差，為此放射成像技術(shù)中乳腺X線檢查一直是難點內(nèi)容。US檢查也應用較早，隨著三維超聲、彩色多普勒US及聲學造影的發(fā)展應用，臨床在早期診斷鑒別乳腺癌方面獲得巨大飛躍。超聲可將乳房各層軟組織及內(nèi)腫塊形態(tài)、相鄰組織及內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變等顯示出來，但是微小鈣化檢出率低。雖然當前研發(fā)出分析血管速度血管數(shù)目或腫塊組織內(nèi)血流信號等方法，但超聲檢查在鑒別腫塊良惡性方面還是難以取得優(yōu)良效果。且超聲檢查全程由人操控掃描，結(jié)果易受到人為因素影響，密切關(guān)聯(lián)于醫(yī)師手法、嫻熟度及經(jīng)驗等，誤診與漏診率較高。CT掃描可找出乳腺中微小腫瘤（直徑在0.2 cm以下），相較于常規(guī)X線放射學檢查CT分辨率高出約10倍[8-9]。利用造影劑強化掃描可對囊性或?qū)嵭阅[瘤予以鑒別，將病灶大小、邊緣、部位及腫塊內(nèi)部液化、出血與壞死等情況顯示出來，還可對縱膈淋巴結(jié)、腋窩情況、腫瘤治療效果及臨床分期等予以評估，但無法有效顯示腫瘤內(nèi)微小鈣化，且掃描時有較大的放射劑量，臨床并不推薦將其作為乳腺病變主要檢查手段。

磁共振技術(shù)作為檢查手段具有無創(chuàng)性，無放射性，無致癌風險，且不受年齡限制等特點，特別是應用脂肪抑制序列后可將乳腺組織中微小腫瘤清晰找出。該技術(shù)鑒別腫塊良惡性主要是綜合分析病灶動態(tài)顯像與形態(tài)學等信息，惡性病灶多不規(guī)則、有模糊邊界、有毛刺、分葉或星芒狀；動態(tài)顯像時將造影劑注射后時間-信號曲線可大致將腫瘤動態(tài)增強過程反映出來。惡性腫瘤因病灶有豐富血管且血管通透性增加故而早期強化明顯，造影劑注射后2～3 min實現(xiàn)峰值，而后快速降低。良性病灶信號多接近于正常乳腺組織，形態(tài)學多為小葉狀、少量或不強化，動態(tài)顯像方面增強持續(xù)且緩慢。研究稱MRI對乳腺惡性病變顯示率高達100%[10-12]，但亦有研究稱MRI無法準確找出鈣化灶，可能誤診或漏診[7]。本組動態(tài)增強磁共振成像共發(fā)現(xiàn)74個病灶，診斷準確率為83.8%，惡性病灶表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則且為毛刺腫塊、有光滑邊緣且為類圓形、局灶簇樣強化及節(jié)段樣強化。

UE技術(shù)主要依據(jù)不同組織有不同的彈性系數(shù)來鑒別診斷。交變或外加振動后不同組織產(chǎn)生不同應變，將被測體某個時間段中片段信號收集后用自相關(guān)法開展綜合分析，再編碼成像，依據(jù)圖像色彩將組織硬度反映出來。對腫瘤與周邊正常組織有不同的彈性系數(shù)予以利用，產(chǎn)生不同應變大小，將彩色編碼顯示后將病變組織彈性大小判別出來，進而推斷病變風險。研究稱惡性病變硬度普遍比良性病變大[13-15]。因UE技術(shù)在臨床應用時間較短，再加之該檢查方式易受到手法或儀器因素影響，故而臨床尚未統(tǒng)一診斷分級標準，目前5分法硬度分級標準為主要評判標準。本組UE診斷乳腺癌準確率為86.5%，報道稱UE診斷乳腺腫瘤惡性病變準確率為86.7%[16-20]，證實本結(jié)論。相較于常規(guī)超聲檢查，UE可更早將乳腺腫瘤找出，在鑒別腫瘤良惡性方面靈敏度與特異性也較高，同時還可對治療過程予以監(jiān)測并對治療效果予以評價。endprint

本組聯(lián)用UE與增強磁共振成像診斷準確率為91.9%，與UE單獨診斷86.5%、增強磁共振成像單獨診斷83.8%比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可知，超聲彈性成像聯(lián)合增強磁共振成像診斷乳腺癌臨床價值高，前者特異性高，將病變位置生動定位與顯示；后者軟組織分辨率優(yōu)良，聯(lián)用可促使乳腺癌定性與定位準確率提升，便于臨床制定治療方案，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-15） （本文編輯：鄧朝陽）endprint