鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤2例臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭慧　譚麗珊　吳立琦

【摘要】 目的：探討鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤的臨床病理特征、鏡下形態(tài)特點、免疫表型，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討其診斷、鑒別診斷的要點、組織發(fā)生及其生物學(xué)行為。方法：所選病例為2011年2月-2016年2月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤患者2例，均經(jīng)病理檢查、免疫組化檢查確診為鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤。采用回顧性分析的方法，對患者一般資料進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：1例40歲（女），以右側(cè)鼻塞伴有流涕一月余為主訴入院；1例58歲（女），以右側(cè)鼻塞，痰中帶血5月余為主訴入院。2例入院后均實施血常規(guī)、生化全套、鼻腔CT平掃、MRI等檢查。病理檢查顯示2例均為腺泡狀橫紋肌肉瘤。2例均實施鼻內(nèi)窺鏡切除腫物、放療、化療等綜合治療。隨訪13～64個月，1例出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，死亡；1例無其它臟器轉(zhuǎn)移，目前生存狀況良好。鏡下1例腫瘤細(xì)胞被纖維間隔成灶狀和小條索狀排列，1例細(xì)胞密集分布于黏膜下，部分細(xì)胞透亮。免疫組化示腫瘤細(xì)胞desmin，myoglobin，MyoD1，myogenin均（+），NSE，CgA，Syn，S-100，HMB45，CK，LCA均（-）。結(jié)論：鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤早期臨床癥狀不典型，誤診、漏診率高，且病情進(jìn)展快，預(yù)后差，需采取積極措施，進(jìn)行盡早診斷、盡早治療。

【關(guān)鍵詞】 鼻腔鼻竇； 橫紋肌肉瘤； 病理分析； 免疫組化

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical and pathological features，microscopic appearance and immunophenotype of rhabdomyosarcoma in sinonasal cavity，and to review the literature to explore the diagnosis，distinguish diagnosis，histogenesis and biological behavior.Method：From February 2011 to February 2016，2 patients with rhabdomyosarcoma in sinonasal cavity were admitted to Shaoguan city first people's Hospital and were confirmed by pathological examination and immunohistochemical examination.By retrospective analysis method，the general data of patients were investigated.Result：1 case of 40 years old（female），right nasal obstruction and runny nose over January as the chief complaint of admission；1 case at the age of 58（female），stuffy and blood in the sputum on the right nose for 5 months as the chief complaint of admission.2 cases after admission underwent the implementation of a full set of blood routine，biochemical，nasal CT scan，MRI examination.The pathological examination showed that 2 cases were alveolar rhabdomyosarcoma.2 tumor cases were implemented endoscopic tumor resection，radiotherapy，chemotherapy and other comprehensive treatment.The follow-up of 13-64 months，1 case was intracranial metastasis and death，the survival condition of 1 case without metastasis was good.Microscopic tumor cells of 1 case were fibrous septa into focal and small cords，1 case cells distributed in mucosa，some cells bright.Immunohistochemical staining showed that tumor cells desmin，myoglobin，MyoD1，myogenin were all（+），NSE，CgA，Syn，S-100，HMB45，CK，LCA were all（-）.Conclusion：nasal rhabdomyosarcoma has early atypical clinical symptoms，high misdiagnosis and misdiagnosis rate，rapid progression and poor prognosis，positive measures should be taken for diagnosis and treatment as soon as possible.

【Key words】 Nasal cavity and paranasal sinuses； Rhabdomyosarcoma； Pathological analysis； Immunohistochemistryendprint

First-authors address：The First Peoples Hospital of Shaoguan，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.034

作為臨床上一種常見軟組織惡性腫瘤：橫紋肌肉瘤的患病率較高，多發(fā)于兒童及青少年[1]。一般來說，該病主要來自胚胎間葉組織，多發(fā)于頭頸部及泌尿系統(tǒng)。鼻腔、鼻竇橫紋肌肉瘤在臨床上較為常見，且該部位發(fā)病較為隱匿，加上早期臨床癥狀不典型，極易造成誤診、漏診，影響治療效果及預(yù)后[2]。本文兩例均發(fā)生在老年人，且鏡下均為腺泡狀橫紋肌肉瘤，相對胚胎性橫紋肌肉瘤少見。筆者總結(jié)了韶關(guān)市第一人民醫(yī)院病理科診斷的2例腺泡狀橫紋肌肉瘤并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行臨床病理分析，探討其診斷及鑒別診斷的要點[3]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集韶關(guān)市第一人民醫(yī)院2011-2016年病理科診斷的2例腺泡狀橫紋肌肉瘤的手術(shù)標(biāo)本。

1.2 方法 組織標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，HE染色，光鏡下觀察腫瘤生長方式、結(jié)構(gòu)形態(tài)及腫瘤細(xì)胞形態(tài)。免疫組織化學(xué)染色采用ChemMate Envision/HRP試劑盒和二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色試劑盒。所選抗體desmin，SMA，myoglobin，MyoD1，myogenin，NSE，CgA，Syn，S-100，HMB45，CK，LCA，Ki-67均購自北京中衫金橋公司生物技術(shù)有限公司[4]。

1.3 結(jié)果判定 腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)或胞核成棕黃色且背景清晰為陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 2例患者均為女性，初診年齡為40歲和58歲。1例以右側(cè)鼻塞、流涕1月余來入院，入院前在外院予抗炎對癥治療，效果欠佳，入院后鼻竇CT顯示右上頜竇見一0.6×0.4 cm高密度影[5-6]。另1例以右側(cè)鼻塞、痰中帶血5個月入院，入院前自購消炎藥治療，效果欠佳，3月前電子喉鏡活檢，病理提示鼻竇黏膜組織慢性炎，入院后鼻竇CT示右側(cè)上頜竇、篩竇炎；電子喉鏡：右側(cè)鼻腔中鼻甲水腫，鉤突、篩泡腫大呈息肉樣變。入院后兩例均在電子喉鏡中取活檢，病理活檢診斷為鼻腔鼻竇腺泡狀橫紋肌肉瘤[7-8]。2例均實施鼻內(nèi)窺鏡切除腫物、放療、化療等綜合治療。隨訪13～38個月，1例出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，死亡。1例無其他臟器轉(zhuǎn)移，目前生存狀況良好。

2.2 病理檢查

2.2.1 巨檢 均為碎組織一堆，部分呈息肉樣改變。

2.2.2 鏡下特點 1例腫瘤組織位于鼻竇黏膜下，部分侵犯黏膜組織（圖1），腫瘤細(xì)胞為圓形，染色質(zhì)深染，可見核分裂像，局部區(qū)域含有透明樣細(xì)胞（圖2），腫瘤細(xì)胞間可見厚壁血管分布，大部分腫瘤組織呈巢片狀分布，少部分腫瘤細(xì)胞被不規(guī)則纖維血管分割成腺泡狀及條索狀，細(xì)胞黏附性差[9-10]；另1例腫瘤細(xì)胞被不規(guī)則纖維血管分割成小條索狀（圖3）。

2.2.3 免疫組化 兩例MyoD1（+）（圖4），myogenin（+）（圖5），Desmin（+），Myoglobin（+），Vimentim（+）；1例CgA（局灶+），Syn（局灶+）；另1例SMA（散在弱+），CD56（+）；而CK，LCA，TTF-1，NSE，S-100，HMB45，Melan-A，CD99均（-）。

2.3 病理診斷 兩例均診斷為腺泡狀橫紋肌肉瘤。

2.4 隨訪 截止2017年4月，1例出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，死亡。1例無其他臟器轉(zhuǎn)移，目前生存狀況良好。

3 討論

3.1 橫紋肌肉瘤發(fā)病機制 當(dāng)前，臨床上尚未具體明確橫紋肌肉瘤發(fā)病機制，考慮與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。其中，環(huán)境因素主要包括高齡產(chǎn)婦、父親吸煙史、母親吸毒、孕期抗生素等[11-12]。此外，在橫紋肌肉瘤的發(fā)生與發(fā)展過程中，遺傳因素也發(fā)揮著重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，腺泡型橫紋肌肉瘤在細(xì)胞及分子遺傳學(xué)上具有特定的染色體互式易位現(xiàn)象，可形成融合基因PAX3-TKHR及PAX1-TKHR，而胚胎型橫紋肌肉瘤不存在這兩種染色體易位現(xiàn)象[13-14]。PAX3-TKHR能對雞胚胎肌源性分化進(jìn)行抑制，且能致使纖維母細(xì)胞出現(xiàn)惡變。胚胎型橫紋肌肉瘤與腺泡型橫紋肌肉瘤的遺傳性特征為是否存在11P15.5的雜合性丟失。有研究認(rèn)為，一旦患者出現(xiàn)橫紋肌肉瘤，會導(dǎo)致其表現(xiàn)出DNA拷貝數(shù)異常[15-16]。對橫紋肌肉瘤的DNA倍體進(jìn)行檢查，顯示腺泡型多為四倍體，胚胎型多為超二倍體。此外，癌基因、抑癌基因改變在橫紋肌肉瘤的發(fā)生與發(fā)展過程中也發(fā)揮著重要的作用。作為臨床上一種常見腫瘤抑制基因，p16基因突變或缺失，在腺泡型橫紋肌肉瘤發(fā)生中發(fā)揮重要作用，考慮與橫紋肌肉瘤惡性進(jìn)展等因素有關(guān)[17-18]。

3.2 臨床特點 橫紋肌肉瘤常見于兒童或年輕人，幾乎40%的橫紋肌肉瘤發(fā)生在頭頸部，20%發(fā)生在鼻腔、鼻竇和鼻咽，腺泡型橫紋肌肉瘤多見于成年人，本文兩例鼻竇的橫紋肌肉瘤就是發(fā)生于成年人，于鼻腔鼻竇的橫紋肌肉瘤臨床表現(xiàn)多無特異性，早期診斷較困難。鼻腔鼻竇腺泡狀橫紋肌肉瘤生長速度往往較快，主要表現(xiàn)為鼻塞，鼻腔出血、視力障礙和鼻竇炎癥狀。而且，該病影像學(xué)特征缺乏特異性，僅能表現(xiàn)出軟組織腫瘤現(xiàn)象[19-20]。

3.3 病理學(xué)特征 鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤的確診主要是依靠病理學(xué)診斷，鏡下主要分胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤和多形性橫紋肌肉瘤。胚胎性橫紋肌肉瘤主要由不同發(fā)育階段的成肌性原始橫紋肌母細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞為小圓形，間質(zhì)黏液變性明顯，細(xì)胞致密區(qū)與疏松區(qū)交替分布；如果是葡萄狀亞型的胚胎性橫紋肌肉瘤，腫瘤緊靠上皮下生長，形成增生帶。腺泡狀橫紋肌肉瘤含有纖維血管間隔，把腫瘤細(xì)胞分割成清楚的巢狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞黏附性差；多形性橫紋肌肉瘤由未分化圓形及梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞多形性明顯，為蝌蚪樣、梭形、帶狀、網(wǎng)球拍樣等，核分裂像多見。確診橫紋肌肉瘤除了需要鏡下特點，還需要免疫組化的支持，肌肉生成調(diào)節(jié)基因蛋白的單克隆抗體MyoD1及myogenin對橫紋肌肉瘤的診斷有高度特異性，腫瘤細(xì)胞還表達(dá)Desmin及Vimemtin；SMA，Myoglobin，CgA，Syn，CD56在部分細(xì)胞可（+）；而CK，LCA，TTF-1，NSE，S-100，HMB45，Melan-A，CD99均（-）。endprint

3.4 鑒別診斷 發(fā)生在鼻腔鼻竇的橫紋肌肉瘤，當(dāng)缺乏特異性的鏡下特點及分化差時，很難與發(fā)生在鼻腔鼻竇的小圓細(xì)胞惡性腫瘤相鑒別，必須結(jié)合免疫組化及電鏡結(jié)果相鑒別，需鑒別的疾病如下：（1）嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（ON）：ON可發(fā)生于任何年齡，峰齡為50～70歲，鏡下特點為腫瘤細(xì)胞小，胞質(zhì)少，核圓形，核染色質(zhì)點彩樣，可見H-W菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組化表達(dá)Syn、NSE、NF，不表達(dá)Vimentim，MyoD1，myogenin；（2）神經(jīng)內(nèi)分泌型的小細(xì)胞癌（SCCNET）：鏡下形態(tài)與肺小細(xì)胞癌相似，壞死、出血和擠壓的人工假象是其突出特點，免疫組化表達(dá)CK，CD56，NSE，Syn，而不表達(dá)MyoD1，myogenin有助于診斷；（3）惡性黑色素瘤：鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)變異性大，特別是小細(xì)胞性惡性黑色素瘤中腫瘤細(xì)胞黑色素不明顯或數(shù)量很少時，是很難跟橫紋肌肉瘤相鑒別，免疫組化表達(dá)S-100，HMB45，Melan-A，不表達(dá)MyoD1，myogenin，Desmin；（4）Ewing肉瘤（EWS）/外周原始神經(jīng)外胚葉瘤（PNET）：主要發(fā)生于脊柱旁及四肢，只有約4%的EWS/PNET發(fā)生于鼻腔鼻竇，免疫組化CD99，F(xiàn)LI-1陽性，神經(jīng)標(biāo)記物陽性結(jié)果不定，但MyoD1，myogenin，Desmin陰性；（5）淋巴瘤：鼻腔發(fā)生的淋巴瘤大部分為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，表達(dá)LCA、B或T細(xì)胞標(biāo)記，不表達(dá)MyoD1，myogenin，Desmin。

3.5 治療與預(yù)后 鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤有著較高的惡性程度，極易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部浸潤。在該病發(fā)病早期，臨床上多采用手術(shù)方法進(jìn)行治療。但是，手術(shù)治療有著較大的范圍，極易導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)。近年來，隨著化療、放療技術(shù)的快速發(fā)展，其在鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤中的應(yīng)用也越來越廣泛[21-22]。當(dāng)前，國內(nèi)外推薦采用綜合性方法進(jìn)行治療，即手術(shù)切除聯(lián)合放療、化療。

綜上所述，鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤早期臨床癥狀不典型，誤診、漏診率高，且病情進(jìn)展快，預(yù)后差，需采取積極措施，進(jìn)行盡早診斷、盡早治療。

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（收稿日期：2017-04-21） （本文編輯：鄧朝陽）endprint