長時程連續(xù)心電監(jiān)控房顫對預防缺血性卒中后復發(fā)的臨床研究

姚文艷　邵慧珺　劉媛

【摘要】 目的：研究長時程連續(xù)心電監(jiān)控房顫對急性缺血性卒中（發(fā)病<5 d）入住院患者的卒中后復發(fā)情況。方法：將篩選的103例急性缺血性腦卒中且STAF評分5分的患者，按是否進行10 d長時程或者短時程2個24 h動態(tài)心電監(jiān)測房顫是否發(fā)生，分成監(jiān)控組51例和常規(guī)組52例，比較兩組患者的房顫檢出率、腦卒中復發(fā)卒中復發(fā)率，并按照美國國立衛(wèi)生研究院健康卒中評分標準計算NIHSS分值、平均住院天數(shù)。結果：監(jiān)控組中共檢診斷陣發(fā)性心房顫動患者9例（17.6%），常規(guī)組中診斷出陣發(fā)性心房顫動患者3例（5.8%），監(jiān)控組陣發(fā)性房顫的檢出率明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。監(jiān)控組腦卒中復發(fā)3例（5.9%）明顯低于常規(guī)組7例（13.5%）；監(jiān)控組腦卒中后NIHSS評分（9.7±4.1）分低于常規(guī)組（18.3±5.4）分；監(jiān)控組腦卒中后平均住院日（15.9±5.1）d低于常規(guī)組（23.1±11.3）d，各指標間比較均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：長時程連續(xù)心電監(jiān)控房顫可以及早發(fā)現(xiàn)并糾正房顫，降低腦卒中復發(fā)率，降低腦卒中復發(fā)后的NIHSS評分，減少平均住院日。

【關鍵詞】 房顫； 腦卒中； 動態(tài)心電圖； 復發(fā)率

【Abstract】 Objective：To investigate the post-stroke relapse of inpatients with acute ischemic stroke by the long-term continuous electrocardiogram monitoring of recurrent atrial fibrillation （disease time less than 5 days）.Method：103 selected stroke patients with STAF score of 5 were divided into monitoring group of 51 cases and common group of 52 cases according to whether or not receive 10-day long-term ECG monitoring or 2 times of 24-hour dynamic ECG monitoring to determine whether atrial fibrillation was occurred.The detection rate of atrial fibrillation and the recurrent rate of recurrent stroke， as well as the NIHSS score and the average duration of hospitalization of patients in the two groups were compared.Result：There were 9 patients（17.6%）diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation in the monitoring group，while there were 3 patients（5.8%）diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation in the common group，the detection rate of paroxysmal atrial fibrillation in the monitoring group was obviously higher than that in the common group（P<0.05）.The recurrent rate of stroke in the monitoring was 5.9% evidently lower than that in the common group 13.5%（P<0.05）.The post-stroke NIHSS score of the monitoring group was （9.7±4.1）points lower than that of the common group（18.3±5.4）points（P<0.05）.The average duration of hospitalization after stroke of the monitoring group was （15.9±5.1）d less than that of the common group（23.1±11.3）d（P<0.05）.Conclusion：Long-term ECG monitoring can early detect and correct atrial fibrillation，decrease the recurrent rate of stroke，lower the post-stroke NIHSS score of brain stroke，and reduce the average hospitalization period.

【Key words】 Atrial fibrillation； Schemic stroke； Electrocardiographic monitoring； Recurrence rate

First-authors address：The Friendship Hospital of Dalian，Dalian 116001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.033

腦卒中是導致成人致死殘疾的一個重要的原因，缺血性卒中占其中患者的60%～70%的比例，按照急性腦卒中治療試驗（TOAST）的病因分型，其中心源性腦卒中占20%左右[1]，心房顫動（簡稱房顫）是臨床中最常見的心律失常[2]，是心源性卒中最為常見的原因，占50%左右。有研究表明房顫可使卒中風險增加5倍[3]，并且房顫與非房顫相關因素導致的腦卒中比較，房顫患者卒中導致的死亡率相對其他原因的死亡率高，復發(fā)率也較高，并且有更嚴重的致死致殘率，住院時間也延長，給患者和社會帶來重大的負擔。應用抗凝治療與抗血小板治療相比，預防效果更佳，但是目前研究主要集中在持續(xù)性房顫方面，主要集中在對于持續(xù)性房顫的診治。陣發(fā)性房顫由于其有陣發(fā)性和隱匿性等特點，不易發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的檢查可能無法篩查到這種危險因素。故本文對本院卒中患者選取的103例急性缺血性腦卒中患者進行復發(fā)和預后進行研究和分析，為預防和診治該類疾病提供證據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心、前瞻性研究，收集2013年1月-2016年12月期間住院大連市友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院系統(tǒng)診治的急性缺血性腦卒中患者，并按如下所述條件從中篩選所研究的導致卒中的高危房顫患者。筆者根據(jù)房顫篩查量表（Score for the targeting of atrial fibrillation，STAF）來初步篩選房顫的高危人群，該量表按年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、左心房內(nèi)徑和血管狹窄情況分別評分，見表1。滿分8分，其中評分為5分的選入為房顫高?；颊叻秶鶾4]，故筆者設計方案選取易發(fā)生房顫導致卒中的高危人群實施有效的心電監(jiān)測房顫（STAF評分大于5分），并且也需符合如下納入標準：（1）首次發(fā)病住院的患者；（2）發(fā)病在5 d以內(nèi)的患者；（3）符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準[5]，且經(jīng)顱腦CT和/或MRI檢查證實存在此次發(fā)病的責任病灶。排除標準：（1）患者既往2年內(nèi)發(fā)生缺血腦卒中及腦出血病史；（2）卒中患者合并患有冠心病或者風濕性心臟病、未控制的甲狀腺功能亢進、病態(tài)竇房結綜合征的患者；（3）伴發(fā)嚴重肺部的感染及其他部位嚴重感染、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、高熱、飲酒等影響心臟活動的疾病。選入研究對象的患者隨機分兩組，長時程監(jiān)控組51例和常規(guī)組52例，長時程監(jiān)控組動態(tài)監(jiān)控心電圖10 d，常規(guī)組應用2次24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄房顫發(fā)生情況，并且選入研究的兩組患者性別、年齡、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）分值方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。并且入選時監(jiān)測組與常規(guī)組的GCS評分[（6.2±3.6）比（8.5±4.2）分]比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 完善檢查并選取研究對象后，長時程監(jiān)控組予以連續(xù)監(jiān)測心電一周，常規(guī)組患者監(jiān)測2次24 h動態(tài)心電圖，并計算所研究長時程監(jiān)控組患這和常規(guī)組患者的房顫檢出率、腦卒中復發(fā)率，腦卒中復發(fā)后NIHSS分值、平均住院日。值班護士注意監(jiān)測短陣房顫和陣發(fā)性房顫（監(jiān)護儀器設報警），連續(xù)記錄并將信號實時上傳至監(jiān)護中心，在受試者與參與研究的人員間建立緊密的聯(lián)系，發(fā)生房顫及時通知醫(yī)生予以糾正心律失常、抗凝、糾正電解質(zhì)紊亂等病因等綜合治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

長時程監(jiān)控組患者的房顫檢出9例（17.6%）與常規(guī)組3例（5.8%）比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。長時程監(jiān)控組卒中復發(fā)3例（5.9%），常規(guī)組復發(fā)7例（13.5%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。長時程監(jiān)控組患者的腦卒中復發(fā)后NIHSS分值、平均住院天數(shù)與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

房顫可以使卒中的發(fā)生風險上升3～5倍，并且與房顫相關的卒中預后通常較差，尤其一些隱匿的房顫患者難以及時發(fā)現(xiàn)并予以控制，房顫的檢出對于缺血性腦卒中患者的治療決策有著重大影響，因此，及時發(fā)現(xiàn)房顫對預防房顫引起的卒中至關重要。目前很多研究證據(jù)表明隨心電監(jiān)測時間的延長[6]，隱源性卒中患者的房顫檢出率增加，3 d時程監(jiān)測以下為5%左右，1周或更長的監(jiān)測檢出率為15%左右，3個月的時程監(jiān)測檢出率30%[7-8]?；颊甙l(fā)生卒中事件發(fā)生后，如果條件允許情況下應盡早開始監(jiān)測也可提高檢出率[9]，也有研究提出監(jiān)測時程對預防卒中有益[7]。目前美國AHA/ASA的指南提出，對于急性隱源性卒中或短暫腦缺血發(fā)作患者，應在患者卒中事件發(fā)生的6個月內(nèi)需進行30 d的延長心律監(jiān)測，該指南推薦的證據(jù)評級并不高，30 d監(jiān)視時段可能不是最佳的，在一些研究中，有一半以上的房顫事件是在監(jiān)測的最初一個月后檢測到的。如果監(jiān)測時間不夠長，很可能錯過抗凝藥物措施的開展，然而各方面條件限制，筆者對所研究患者進行長時程10 d的動態(tài)心電監(jiān)測。本研究得出的結論，10 d的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的檢出率高于對照組。有關研究也表明房顫是發(fā)生卒中的獨立危險因素，相對于無房顫患者，房顫患者卒中風險增高5倍，且隨著年齡增加其相關性明顯增加[10]，15%～40%卒中患者與房顫有關[11-14]，且房顫相關性卒中常以反復發(fā)生、阻塞較大血管為其發(fā)病特點，因此導致梗死面積相對較大，出現(xiàn)更多神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，從而明顯增加患者的致死、致殘率，梗死后功能恢復更差[13-15]。很多研究證實，無論陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，有癥狀性房顫或無癥狀性房顫在導致卒中風險上并無顯著差異[16-17]。綜上所述，筆者對房顫和卒中方面進一步研究，本研究表明在所納入研究的急性缺血性腦卒中部分患者中長時程監(jiān)控組的房顫檢出率高于常規(guī)組，并且因為及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正抗心律失常藥物、抗凝、糾正電解質(zhì)紊亂等病因等綜合治療穩(wěn)定心律，減少了房顫導致卒中的機會，所以長時程監(jiān)控組NIHSS評分和平均住院天數(shù)也明顯低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這項研究也提示，要重視對老年男性的房顫患者進行預防和早期干預，有積極的重要意義。

2016年的陣發(fā)性房顫與腦卒中研究進展建議對于既往有短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性卒中病史的陣發(fā)性房顫患者給予抗凝治療[18]。但同時新指南強調(diào)，臨床醫(yī)師必須在出血風險與預防卒中獲益之間謹慎地根據(jù)家屬意見做出權衡利弊的選擇。2016年歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會房顫管理指南建議，對房顫進行進一步細化分類，包括初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和以及永久性房顫5種。初診房顫患者需對其進行全面的心血管系統(tǒng)評估，評估內(nèi)容主要集中于血流動力學穩(wěn)定性，感染、離子紊亂及心臟疾病等誘發(fā)因素或基礎疾病、卒中的風險和抗凝指征、室率控制情況來決策如何應用藥物及其它措施來控制糾正房顫。在醫(yī)療工作中，減少房顫相關性缺血性卒中的發(fā)病率，關鍵在于提前預防，及早發(fā)現(xiàn)早預防才能有較好的預后，首先就是要控制好相關危險因素（血壓、血糖、血脂、心功能不全等）。及早發(fā)現(xiàn)房顫，根據(jù)抗凝指征予以新型的口服抗凝藥利伐沙班等預防及抗栓治療，如果藥物及上述措施不理想，可以進行復律治療上有電復律，還可以選擇手術治療，如導管消融術及左心耳封堵術或切除術。endprint

房顫相關性缺血性卒中有較高的患病率、發(fā)病率、致殘率和死亡率，因此需要做好高?；颊叩娘L險管理，控制好相關危險因素，積極做好一級預防，合理選擇藥物和手術治療，避免房顫患者血栓形成后導致重癥卒中發(fā)生，不但可以減輕和改善患者生活質(zhì)量，而且減輕了家庭及社會的巨大負。Weber-Kruger 等[19]發(fā)現(xiàn)每小時房性期前收縮>4次的卒中患者更易在長程心電監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫，其機制可能為心房的異常電活動能夠觸發(fā)房顫，因此對長時程心電監(jiān)測對房早的發(fā)現(xiàn)也應重視，仍具有重要意義，在實際醫(yī)療診療活動中很多工作要去做要去完善，所以長時程動態(tài)心電監(jiān)測在臨床工作中具有重要意義[20]。

參考文獻

[1] Wessler B S，Kent D M.Controversies in cardioembolic stroke[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med，2015，17（1）：358.

[2] Stewart S，Hart C L，Hole D J，et al.Population prevalence，incidence，and predictors of atrial fibrillation in theRenfrew/Paisley study[J].Heart，2001，86（5）：516-521.

[3] January C T，Wann L S，Alpert J S，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol，2014，64（21）：e1-76.

[4] Suissa L，Bertora D，Lachaud S，et al.Score for the targeting of atrial fibrillation （STAF）：a new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic stroke[J].Stroke，2009，40（8）：2866-2868.

[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)外科雜志.2015，48（4）：246-252.

[6] Choe W C，Passman R S，Brachmann J，et al.A Comparison of Atrial Fibrillation Monitoring Strategies After Cryptogenic Stroke（from the Cryptogenic Stroke and Underlying AF Trial）[J].Am J Cardiol，2015，116（6）：889-893.

[7] Inoue K，Suna S，Iwakura K，et al.Outcomes for Atrial Fibrillation Patients with Silent Left Atrial Thrombi Detected by Transesophageal Echocardiography[J].Am J Cardiol，2017，pii：S0002-9149（17）31030-5.

[8] Suissa L，Lachaud S，Mahagne M H.Optimal timing and duration of continuous electrocardiographic monitoring fordetecting atrialfibrillation in stroke patients[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（7）：991-995.

[9] Korhonen M，Muuronen A，Arponen O，et al.Let atrialappendage morphology in patients with suspected carliogenicstroke without known atrial fibrillation[J].PLoS One，2015，10（3）：e0 118 822.

[10] Abdul-Rahim A H，Lees K R.Paroxysmal atrial fibrillation after ischemic stroke： how should we hunt for it[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2013，11（4）：485-494.

[11] Wolf P A，Abbott R D，Kannel W B.Atrial fibrillation as an independentrisk factor for stroke： the Framingham Study[J].Stroke，1991，22（8）：983.

[12] Ericson L，Bergfeldt L，Bj?rholt I.Atrial fibrillation： the cost of illness in Sweden[J].Eur J Health Econ，2011，12（5）：479-487.endprint

[13] Bjorck S，Palaszewski B，F(xiàn)riberg L，et al.Atrial fibrillation， stroke risk， and warfarin therapy revisited：a population-based study[J].Stroke，2013，44（11）：3103-3108.

[14] Gattellari M，Goumas C，Aitken R，et al.Outcomes for patients withischaemic stroke and atrial fibrillation： the PRISM study （A Program ofResearch Informing Stroke Management）[J].Cerebrovasc Dis，2011，32（4）：370-382.

[15] Ogilvie I M，Newton N，Welner S A，et al.Underuse of oralanticoagulants in atrial fibrillation： a systematic review[J].Am J Med，2010，123（7）：638-645.

[16] Lip G Y.Stroke and bleeding risk assessment in atrial fibrillation：when， how， and why[J].European Heart J，2011，13（5）：723.

[17] Healey J S，Connolly S J，Gold M R，et al.ASSERT Investigators.Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke[J].N Engl J Med，2012，366：120-129.

[18]南京，楊水詳.陣發(fā)性心房纖顫與腦卒中研究進展[J].中華老年心血管病雜志，2015，17（6）：665-667.

[19] Weber-Krüger M，Gr?schel K，Mende M，Seegers J，et al. Excessive supraventricular ectopic activity is indicative of paroxysmal atrialfibrillation in patients with cerebral ischemia[J].PLoS One，2013，8（6）：e67 602.

[20] Sirimarco G，Hirt L，Sztajzel R，et al.Stroke prevention in patients with atrial fibrillation[J].Rev Med Suisse，2017，13（560）：911-915.

（收稿日期：2017-08-10） （本文編輯：周亞杰）endprint