靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系的構(gòu)建

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靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系的構(gòu)建

熊恩平，鄧潔

[目的]構(gòu)建一套適用于臨床腐蝕性藥物輸注的外滲風(fēng)險評估工具。[方法]采用查閱文獻(xiàn)、半結(jié)構(gòu)式專家訪談初擬臨床靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估指標(biāo)體系，采用德爾菲專家函詢法對臨床36名靜脈治療專家進(jìn)行問卷函詢以確定指標(biāo)體系。[結(jié)果]2輪專家函詢問卷有效回收率分別為100.0%和94.4%，專家權(quán)威值為0.890，兩輪函詢肯德爾系數(shù)分別為0.236和0.408。最終形成7個一級指標(biāo)、45個二級指標(biāo)的臨床靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系。[結(jié)論]2輪專家函詢意見一致性較好，結(jié)果可靠，形成了符合臨床實(shí)際的靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系，為臨床腐蝕性藥物輸注的外滲風(fēng)險評估提供了科學(xué)、系統(tǒng)的評估工具。

腐蝕性藥物；靜脈輸注；藥物外滲；風(fēng)險評估；德爾菲法；評估體系

《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中關(guān)于藥物外滲的定義是指靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織[1]。嚴(yán)重者表現(xiàn)為局部組織損傷或壞死，需要進(jìn)行外科清創(chuàng)、植皮甚至截肢，補(bǔ)救措施效果差。因此，怎樣預(yù)防外滲顯得至關(guān)重要。而我國目前缺乏較為權(quán)威的腐蝕性藥品輸注標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防措施，研究多集中在藥物外滲后進(jìn)行的補(bǔ)救措施和滲漏原因分析[2-3]。目前臨床在對腐蝕性藥物進(jìn)行靜脈輸注時雖然已有研究者進(jìn)行預(yù)防，但臨床護(hù)士的風(fēng)險評估意識以及相關(guān)知識仍十分欠缺[4]，且缺乏權(quán)威統(tǒng)一的評估方法。因此，通過建立一套規(guī)范、科學(xué)、可行的藥物外滲風(fēng)險評估體系和風(fēng)險管理對策，進(jìn)行輸液前評估和干預(yù)，即在輸注前發(fā)現(xiàn)藥物外滲可能風(fēng)險并給予相應(yīng)預(yù)防措施，從輸液起始階段預(yù)防和控制腐蝕性藥物外滲的發(fā)生具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 函詢專家入選標(biāo)準(zhǔn) 選取靜脈治療/護(hù)理專家應(yīng)具備三級甲等醫(yī)院5年及以上臨床工作經(jīng)驗，?？萍耙陨蠈W(xué)歷，且取得護(hù)師及以上職稱，具有經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)或中心靜脈導(dǎo)管(CVC)靜脈?？浦委熥o(hù)士資格，并且在處理腐蝕性藥物外滲方面有較為豐富的臨床經(jīng)驗。參與本研究的36位專家均來自于重慶市7所大型三級甲等綜合醫(yī)院和中醫(yī)院的腫瘤科、ICU、血液科等使用靜脈腐蝕性藥物治療較多的科室，均具有十分豐富的臨床靜脈治療經(jīng)驗。專家一般資料見表1。

表1 36名專家一般情況

1.1.2 研究小組人員組成 本研究小組成員即“基于德爾菲法構(gòu)建藥物外滲風(fēng)險評估體系”課題組成員9人，其中包括藥學(xué)博士研究生(副主任中藥師)1人，護(hù)理碩士研究生2人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師3人，護(hù)師2人。根據(jù)課題需要進(jìn)行課題項目分工，所以形成結(jié)果需課題組成員開會討論后決定。

1.2 研究方法

1.2.1 質(zhì)性研究確定問卷結(jié)構(gòu) 根據(jù)研究目標(biāo)擬定關(guān)鍵詞，在中英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)查閱，根據(jù)資料擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱。選取我院20名臨床一線護(hù)士(每個臨床科室1人)進(jìn)行訪談，采用內(nèi)容分析法對文獻(xiàn)資料和訪談結(jié)果進(jìn)行編碼和類屬分析，初步擬定臨床靜脈腐蝕性藥物輸注的外滲風(fēng)險評估體系，包括藥物性質(zhì)、血管因素、輸注工具、給藥方法、病人依從性、醫(yī)護(hù)因素、社會支持7個一級指標(biāo)，下設(shè)39個二級指標(biāo)。函詢問卷由問卷說明、問卷主體以及專家基本信息收集表3部分組成[5]，其中問卷主體中的各級指標(biāo)采用Likert 5級評分法進(jìn)行賦值[6]，二級指標(biāo)每個項目設(shè)有很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5級，分別賦予5分、4分、3分、2分、1分。一級指標(biāo)采用層次分析法計算權(quán)重。

1.2.2 德爾菲專家函詢 本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢，通過電子郵件和紙質(zhì)問卷進(jìn)行專家函詢，綜合歸納第1輪專家函詢意見后，對指標(biāo)名稱、指標(biāo)體系的構(gòu)成進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整后進(jìn)行第2輪專家函詢。經(jīng)過2輪專家函詢，專家意見基本趨于一致，從而確定評估體系中的指標(biāo)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)處理利用Excel及SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計，專家積極系數(shù)以問卷回收率表示，調(diào)查結(jié)果的可靠性以專家權(quán)威值來表示，專家意見集中程度則以指標(biāo)重要性賦值得分均數(shù)進(jìn)行表示，專家對各級指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度對函詢結(jié)果的可靠程度影響較大，專家權(quán)威值一般由專家的學(xué)術(shù)造詣、專家對函詢問卷內(nèi)容進(jìn)行判斷的主要依據(jù)和熟悉程度決定。一般專家權(quán)威值≥0.70時即被認(rèn)為專家權(quán)威度可接受[7]，本研究專家權(quán)威值均≥0.70，平均權(quán)威值為0.890,符合專家篩選基本要求。

2.2 專家積極程度 本研究2輪專家函詢均發(fā)放問卷36份，第1輪回收問卷36份，第2輪回收問卷34份。有效問卷分別為36份和34份，有效回收率為100.0%和94.4%，均大于80%的回收率，據(jù)此可以判斷本研究專家積極性較高。

2.3 專家意見集中程度 在第1輪專家函詢中，指標(biāo)項目的重要性賦值及標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)區(qū)間分別為3.53分～4.97分、0.167～1.055，根據(jù)專家意見和第1輪函詢中標(biāo)準(zhǔn)差≥1.0的指標(biāo)項目后，第2輪指標(biāo)項目的重要性賦值及標(biāo)準(zhǔn)差均數(shù)區(qū)間分別為3.86分～4.97分、0.167～0.959，均值>3.5分，表明專家對指標(biāo)項目的意見集中程度較高。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度一般采用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，通常來說，變異系數(shù)<0.25，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.3～0.5為可接受范圍，變異系數(shù)越小，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)越大，則代表專家意見的一致性越高[8-9]。本研究中第1輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.236，第2輪為0.408(均P<0.05)。

2.5 指標(biāo)篩選即評估體系的確定

2.5.1 第1輪專家函詢 第1輪專家函詢問卷中共7個一級指標(biāo)、39個二級指標(biāo)，在第1輪專家函詢中，共有5位專家提出了9條修改意見，其中一位專家提出在一級指標(biāo)中增設(shè)“人文執(zhí)業(yè)”條目，經(jīng)過課題組成員商討并結(jié)合專家在二級指標(biāo)中建議增設(shè)的指標(biāo)“醫(yī)護(hù)人文關(guān)懷”條目，認(rèn)為“人文執(zhí)業(yè)”指標(biāo)與一級指標(biāo) “醫(yī)護(hù)因素”和“社會支持”中下設(shè)的部分二級指標(biāo)含義有所重合，故未采納。多位專家認(rèn)為“加壓注射”與“使用輸液泵泵入”和“使用注射泵泵入”以及體系中未提及的“手動加壓輸注”屬于包含關(guān)系，建議將該3項整合為“加壓注射”。其他意見均為對二級指標(biāo)的補(bǔ)充和完善，對專家意見進(jìn)行整理歸納后，形成7個一級指標(biāo)、45個二級指標(biāo)的第2輪專家函詢問卷。

2.5.2 第2輪專家函詢 第2輪專家函詢中則有1位專家提出了2條修改意見，認(rèn)為一級指標(biāo)“病人依從性”的提法涵蓋范圍較小，建議修改為“病人相關(guān)因素”，另外認(rèn)為一級指標(biāo)“血管因素”下設(shè)二級指標(biāo)“血管易破程度”的名稱提法不當(dāng)，建議修改為“血管脆性”。專家意見相對集中，未有專家對一級指標(biāo)提出修改意見。最終形成包含7個一級指標(biāo)、45個二級指標(biāo)的臨床靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系，見表2。

表2 靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估指標(biāo)體系

3 討論

3.1 臨床靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系構(gòu)建的重要性 最新版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中對藥物外滲定義為靜脈輸液過程中腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織[1]。主要表現(xiàn)為局部腫脹且疼痛，重者出現(xiàn)局部缺血、缺氧、皮膚蒼白甚至壞死。但該規(guī)范中對于腐蝕性/刺激性藥物的輸注工具尚未有明確的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)[10]。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)報道主要側(cè)重于對化療藥物外滲所帶來的靜脈炎、局部組織損傷等滲漏原因的分析，但針對多巴胺、高濃度氯化鈉、高濃度氯化鉀、氨基酸、腸外營養(yǎng)液、中藥注射劑等高滲性的陽離子藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿類高危腐蝕性強(qiáng)刺激性藥物的關(guān)注度仍然不夠，多是對發(fā)生藥物外滲后進(jìn)行的補(bǔ)救措施和外滲原因分析[11-12]，缺乏腐蝕性藥物輸注前的外滲風(fēng)險評估。目前臨床護(hù)士對靜脈治療特別是高危/腐蝕性藥物靜脈輸注方面的風(fēng)險評估意識以及相關(guān)知識欠缺[13]。因此，通過建立一套規(guī)范、科學(xué)、可行的藥物外滲風(fēng)險評估體系和風(fēng)險管理對策，進(jìn)行事前評估和干預(yù)，減少腐蝕性藥物輸注外滲的發(fā)生。

3.2 靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系的可靠性

3.2.1 函詢專家選擇具有嚴(yán)謹(jǐn)性 德爾菲專家函詢法是通過專家對未來事件做出概率估計，對專家的選擇直接影響預(yù)測的有效性和適用性，所以對專家的選擇必須嚴(yán)謹(jǐn)而慎重。有研究認(rèn)為：專家篩選的重要標(biāo)志為研究結(jié)果的應(yīng)用者或?qū)嵺`領(lǐng)域或與研究密切相關(guān)，在某些情況下，即使沒有高級職稱，但長期接觸并且熟悉所調(diào)查內(nèi)容和問題的學(xué)者也可稱為專家[14]。由于本研究所篩選專家均為臨床一線工作人員，受職稱的限制，大部分為中級職稱，專家的學(xué)術(shù)造詣得分較低，但在專家對函詢問卷內(nèi)容判斷的熟悉程度和主要依據(jù)方面專家權(quán)威值分別為0.856和0.924，若按照李梁等[5]文中所述，專家權(quán)威程度等于專家對指標(biāo)熟悉程度和專家對指標(biāo)判斷依據(jù)兩者的算術(shù)平均數(shù)進(jìn)行計算，本研究中專家權(quán)威值為0.890，專家權(quán)威值均≥0.7，其中>0.8者占97.2%。但無論按照何種計算方法，本研究專家權(quán)威值均符合德爾菲專家篩選要求。另外，本研究兩輪問卷發(fā)放的有效回收率分別為100.0%和94.4%，均大于80%的回收率，說明專家對本研究的積極性較高。

3.2.2 指標(biāo)權(quán)重分析 本研究一級指標(biāo)按照權(quán)重排序分別為輸注工具(0.389 1)、藥物性質(zhì)(0.283 1)、給藥方法(0.271 8)、血管因素(0.176 4)、醫(yī)護(hù)因素(0.103 6)、病人因素(0.069 5)和社會支持(0.054 7)。從一級指標(biāo)的權(quán)重排位不難看出，輸注工具的選擇在預(yù)防靜脈輸注腐蝕性藥物外滲的工作中顯得十分重要，對預(yù)防外滲起著決定性作用，雖然美國2011版《靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》對輸注腐蝕性藥物、腸外營養(yǎng)液、pH<5或pH>9的液體或藥物、滲透壓超過600 mOsm/L等藥物時有明確規(guī)定[15]，如輸注化療藥物、發(fā)泡劑、腸外營養(yǎng)液、強(qiáng)刺激性藥物、部分抗生素類藥物以及pH<5和pH>9的藥物時應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注。我國在最近一次更新的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中雖對藥物外滲做出了明確定義，但對腐蝕性/刺激性藥物的輸注工具尚未有明確的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)[10]。

輸注工具下設(shè)二級指標(biāo)中包含工具的類型、留置時間、工具的質(zhì)量、工具的材質(zhì)、工具的維護(hù)、工具型號6個指標(biāo)，其中權(quán)重排位最高的前3位分別為輸注工具的類型、輸注工具的留置時間、輸注工具的質(zhì)量。從權(quán)重排位中也不難看出輸注工具類型的選擇對預(yù)防藥物外滲幾乎起著決定性的作用，選擇合適的腐蝕性藥物或高危藥物輸注工具對是否存在藥物外滲的風(fēng)險影響很大；而在輸注工具質(zhì)量方面，臨床一線工作者無決定權(quán)限，則需要生產(chǎn)廠商和醫(yī)院醫(yī)療器械準(zhǔn)入部門以及科室共同把關(guān)；對于靜脈輸注工具的留置時間，2013版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》有相應(yīng)的說明和規(guī)定，但在臨床實(shí)際工作中仍存在很大的爭議，不少臨床研究和Meta分析建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)病人出現(xiàn)臨床指證時更換留置針而非72 h～96 h更換1次[16]。這就需要臨床護(hù)理工作者在對靜脈留置輸液工具的維護(hù)上加強(qiáng)觀察和交接班，以及對病人主訴的重視工作，預(yù)防因輸注工具導(dǎo)致的藥物外滲。

4 小結(jié)

從國家指南、學(xué)術(shù)論文以及臨床實(shí)際情況來看，我國目前在預(yù)防靜脈腐蝕性藥物輸注外滲方面還存在著很大的漏洞，缺少關(guān)注度。所以，在輸注腐蝕性藥物前的評估預(yù)防工作顯得尤為重要。本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談質(zhì)性研究、查閱文獻(xiàn)形成靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估指標(biāo)體系初稿，通過2輪專家函詢，最終得到包含7個一級指標(biāo)、45個二級指標(biāo)的靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估指標(biāo)體系，可對我國腐蝕性藥物輸注外滲預(yù)防工作的研究起到參考作用，但由于本調(diào)查具有地域局限性，無法廣泛代表全國情況，對于腐蝕性藥物輸注外滲預(yù)防工作還需進(jìn)一步深入調(diào)查研究。

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Constructionofriskassessmentsystemforextravasationofvenouscorrosivedrugsinfusions

XiongEnping，DengJie

(Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021 China)

Objective：To structure a risk assessment tool for extravasation of clinical corrosive drugs.MethodsLiterature review and semi-structured expert interview were used to develop the risk assessment index system for extravasation of clinical intravenous corrosive drugs.A total of 36 clinical intravenous therapi experts were interviewed with the Delphi expert inquiry method to determine the index system.ResultsThe two rounds of expert inquiry questionnaire effective recovery rate were 100.0% and 94.4%，the expert authority coefficient was 0.890，the two rounds of letter consultation Kendall coefficients were 0.236 and 0.408 respectively.Finally，the risk assessment system of clinical venous drug infusion extravasation was formed with 7 first level indexes and 45 secondary indexes.ConclusionsTwo rounds of expert letter consultation opinions had better consistent，and the results were reliable，and a risk assessment system for extravasation of intravenous corrosive drugs was formed.The system provided a scientific and systematic assessment tool for risk assessment of extravasation of clinical corrosive drug infusions.

corrosive drugs；intravenous infusion；drug extravasation；risk assessment；Delphi method;assessment system

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.013

1009-6493(2017)32-4082-05

重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學(xué)科研項目，編號：2015ZBXM035。

熊恩平，主管護(hù)師，本科，單位：400021，重慶市中醫(yī)院；鄧潔(通訊作者) 單位：400021，重慶市中醫(yī)院。

信息熊恩平，鄧潔.靜脈腐蝕性藥物輸注外滲風(fēng)險評估體系的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2017，31(32)：4082-4086.

2017-03-25；

2017-10-18)

(本文編輯 范秋霞)