個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的效果

個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的效果

王愛(ài)萍

[目的]探討個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓(IDH)的效果。[方法]采用自身對(duì)照法，選取維持性血液透析病人68例，2016年2月前對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，2016年2月后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，比較干預(yù)前后病人IDH發(fā)生情況。[結(jié)果] 病人IDH發(fā)生率由干預(yù)前的22.02%降低為9.38%，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=321.33，P=0.000)。[結(jié)論]對(duì)血液透析病人采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)有助于降低IDH的發(fā)生率。

血液透析；低血壓；個(gè)性化護(hù)理干預(yù)；透析間期體重；用藥指導(dǎo)

血液透析是慢性腎衰竭病人延續(xù)生命的主要手段，盡管血液透析技術(shù)日漸完善，但透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension,IDH)的發(fā)生率仍居高不下(17%～56%)[1-2]。本研究在臨床中對(duì)高危病人采取干預(yù)措施，有效降低了IDH發(fā)生率，使病人安全順利地完成了超濾，從而保證了透析充分性，提高了病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用自身對(duì)照法，2015年9月—2016年11月選取山西省人民醫(yī)院在血液透析室透析的病人68例，其中男31例，女37例，年齡17歲～89歲，平均年齡68.8歲；原發(fā)病為慢性腎炎38例，糖尿病腎病17例，腎病綜合征8例，多囊腎5例。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù) 所有透析病人均采用德國(guó)貝朗透析機(jī)和費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，透析液為碳酸氫鹽，流量500 mL/min，血流量200 mL/min～250 mL/min，每周透析 3次，每次3.5 h～4.0 h。2015年9月—2016年2月透析病人采取標(biāo)準(zhǔn)血液透析，即固定的透析液鈉濃度140 mmol/L，勻速超濾，透析液溫度為36.5 ℃～37.0 ℃，并給予常規(guī)護(hù)理。2016年3月起透析病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1.1 嚴(yán)格控制透析間期體重 加強(qiáng)健康宣教，合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)充足，爭(zhēng)取體重適度增加，這對(duì)病人是有益的[3-4]。對(duì)少尿或無(wú)尿的病人嚴(yán)格控制液體攝入量，兩次透析之間體重增長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)干體重的3%～5%[5]。對(duì)于體重增長(zhǎng)過(guò)多者特別在間隔2 d時(shí)，不宜追求一次透析超濾到干體重，可一方面加強(qiáng)宣教，控制攝入量，另一方面將一部分超濾任務(wù)留下一次透析時(shí)完成或者增加透析次數(shù)[4,6]。

1.2.1.2 正確確定干體重 確定合適的干體重是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵，根據(jù)病人X線(xiàn)胸片心影的大小，結(jié)合病人透析中、透析后臨床表現(xiàn)綜合判斷，確定病人的干體重，并根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、水腫情況及季節(jié)變化加以調(diào)整，每次調(diào)整的幅度不宜超過(guò)0.2 kg～0.3 kg[4]。

1.2.1.3 透析模式選擇 ①可調(diào)鈉透析：對(duì)自主神經(jīng)功能紊亂病人采用可調(diào)鈉透析可取得良好效果。在透析開(kāi)始的30 min～60 min將鈉濃度調(diào)至150 mmol/L，透析結(jié)束前30 min調(diào)至135 mmol/L，可減少低血壓的發(fā)生[7]。②低溫透析：透析液溫度以35.0 ℃～36.5 ℃為佳，低溫可以使外周血管阻力增加，并使兒茶酚胺水平提高[7]。③序貫透析:透析前1 h采用單純超濾，以維持血漿滲透壓，組織間隙的水分向血漿中移動(dòng)，使血管再充盈，從而可維持血壓，減少I(mǎi)DH的發(fā)生[8]。

1.2.1.4 用藥指導(dǎo) ①合理使用降壓藥:降壓藥使用不當(dāng)是發(fā)生IDH的常見(jiàn)原因，特別是交感神經(jīng)抑制劑和血管擴(kuò)張劑，透析前期降壓藥對(duì)容量依賴(lài)性高血壓病人的作用并不明顯，但開(kāi)始透析治療后，隨著病人體內(nèi)過(guò)剩的液體被清除，血壓逐漸下降，機(jī)體通過(guò)增加外周阻力以維持血壓正常，降壓藥能消除血管阻力增加而引起低血壓，因此應(yīng)及時(shí)調(diào)整降壓藥的劑量和服用時(shí)間，必要時(shí)停服1次。②米多君:米多君是一種選擇性的外周血管α1受體激動(dòng)劑，作用于小動(dòng)脈與靜脈容量血管，導(dǎo)致血管收縮，促進(jìn)血液回流，保持穩(wěn)定的血容量。有研究表明：病人服用米多君后血壓明顯上升，低血壓發(fā)生的次數(shù)減少[9]。

1.2.1.5 密切觀察病情變化 IDH通常發(fā)生于透析開(kāi)始后的第3小時(shí)～第4小時(shí)，因此，在這個(gè)階段護(hù)理人員更要特別注意病人出現(xiàn)血壓下降、心率增快的現(xiàn)象，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓和心率，有助于早期發(fā)現(xiàn)IDH的發(fā)生。當(dāng)病人出現(xiàn)血壓下降即需減少超濾甚至停止超濾，如病人已出現(xiàn)低血壓及惡心等癥狀時(shí)需立即靜脈注射50%葡萄糖，嚴(yán)重者應(yīng)停止血液透析。

1.2.1.6 其他措施 采用生物相容性好的透析膜，積極改善病人的身體狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況，積極治療原發(fā)病，必要時(shí)輸血或白蛋白，合理使用促紅素，使血紅蛋白維持在11 g/L～12 g/L。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 比較實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)前后病人IDH的發(fā)生情況。血壓的測(cè)量采用Microlife電子血壓計(jì)，于透析開(kāi)始前30 min、透析開(kāi)始后每間隔60 min及透析結(jié)束后30 min測(cè)量血壓。IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)： 透析過(guò)程中病人平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者收縮壓下降至90 mmHg以下，伴或者不伴有頭暈、眼花、出冷汗、打哈欠、惡心、嘔吐、有便意、面色蒼白、呼吸困難、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀[10-11]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 干預(yù)前后病人IDH發(fā)生率比較(n=68)

3 討論

3.1 IDH發(fā)生的原因 ①有效循環(huán)血量減少：有效循環(huán)血量減少是導(dǎo)致IDH的起始原因[12]。有研究顯示：血容量和透析后的細(xì)胞內(nèi)液量以及細(xì)胞外/細(xì)胞內(nèi)液量比率明顯相關(guān)，收縮壓和細(xì)胞外液明顯相關(guān)，舒張壓和透析后細(xì)胞外液量、血漿總量及細(xì)胞間液量有相關(guān)性[13]。如細(xì)胞內(nèi)外液發(fā)生改變可在透析開(kāi)始2 h～3 h易發(fā)生低血壓。②自主神經(jīng)功能紊亂：主要表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷，交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，外周血管對(duì)交感神經(jīng)的刺激反應(yīng)減弱，血管順應(yīng)性異常，外周阻力下降，對(duì)血壓變化不敏感，病人在超濾時(shí)易發(fā)生或者加重低血壓。③心功能異常：70%的透析病人存在心功能異常，服用β-受體阻滯劑、心肌鈣化、瓣膜病、淀粉樣變等均可引起心功能障礙，靜脈回流受阻，心肌灌注量下降，搏出量減少，從而誘發(fā)低血壓[14]。④藥物的影響：引起IDH常見(jiàn)的原因是透析前或者透析過(guò)程中服用劑量較大的降壓藥或者鎮(zhèn)靜劑[15]。⑤透析膜相容性的影響：生物相容性差的透析膜可激活補(bǔ)體、毒性物質(zhì)，對(duì)病人心血管功能有不良影響，可引起病人血管擴(kuò)張而誘發(fā)低血壓。同時(shí)補(bǔ)體的激活可使粒細(xì)胞黏附于肺血管內(nèi)皮，影響肺功能，造成低氧血癥，從而引起血壓下降[15]。⑥透析過(guò)程中進(jìn)餐：透析中進(jìn)餐可引起病人迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致病人胃腸道血管擴(kuò)張，血液向消化道重新分布，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血壓下降。⑦透析液的原因：透析液溫度過(guò)高導(dǎo)致病人皮膚血管擴(kuò)張，血液大量積聚在靜脈血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少；透析液鈉濃度過(guò)低(<135 mmol/L)可使血漿滲透壓下降，且透析時(shí)病人血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等被清除，血漿滲透壓下降加劇，導(dǎo)致水分從血管流向組織或細(xì)胞間，毛細(xì)血管再充盈障礙，有效循環(huán)血量下降，引起低血壓。對(duì)于IDH病人在透析開(kāi)始時(shí)提高鈉濃度(150 mmol/L)，在結(jié)束透析前1 h把鈉濃度調(diào)至136 mmol/L，既可升高血壓又可防止病人透析間期口渴等不良反應(yīng)。有研究表明可調(diào)鈉透析并不增加鈉負(fù)荷[8]；低溫透析能增加心肌收縮力和心輸出量，而且低溫可增加兒茶酚胺的分泌，增加外周血管阻力，從而使血壓升高[8，11]；透析前1 h行單純超濾，可以維持血漿滲透壓，組織間隙的水分向血漿中移動(dòng)，使血管再充盈而維持血壓[10]。

3.2 個(gè)性化護(hù)理可降低IDH 本研究針對(duì)IDH的發(fā)生原因，根據(jù)病人X線(xiàn)胸片心影的大小，結(jié)合病人透析中、透析后臨床表現(xiàn)確定病人干體重；嚴(yán)格控制透析間期體重增加。加強(qiáng)健康宣教，合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)充足，并指導(dǎo)病人在透析1 h進(jìn)食一些巧克力可減少低血壓的發(fā)生；選擇最適宜的透析模式；指導(dǎo)病人合理用藥；在病人透析后期即第3小時(shí)～第4小時(shí)加強(qiáng)心率和心律監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的低血壓，當(dāng)病人出現(xiàn)血壓下降即需減少超濾甚至停止超濾。當(dāng)病人已出現(xiàn)低血壓及惡心等癥狀時(shí)需立即靜脈注射50%葡萄糖，嚴(yán)重者應(yīng)停止血液透析。本組病人IDH發(fā)生率由干預(yù)前的22.02%降低為9.38%，說(shuō)明個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可有效降低IDH的發(fā)生率。提示醫(yī)護(hù)人員在積極宣教血液透析相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，了解每位病人血壓情況，確定IDH高危人群，透析時(shí)重點(diǎn)關(guān)注，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于防范病人發(fā)生IDH，確保病人超濾順利完成。

[1] du Cheyron D，Terzi N，Seguin A，etal.Use of online blood volume and blood temperature monitoring during haemodialysis in critically ill patients with acute kidney injury:a single-centre randomized controlled trial[J].Nephrol Dial Transplant，2013，28(2):430-437.

[2] Daugirdas JT.Measuring intradialytic hypotension to improve quality of care[J].J Am Soc Nephrol，2015，26(2):512-514.

[3] 王愛(ài)萍，董永紅.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的療效[J].中國(guó)藥物與臨床，2016,16(10):1473-1475.

[4] 龔德華，季大璽．老年患者血液透析相關(guān)性低血壓的預(yù)防及處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010,2(19)：53-54.

[5] Saxena A，Sharma RK，Gupta A.Association of water compartments with hypertension in non-edematous renal transplant recipients[J].Indian J Transplant，2012，6:39-45.

[6] Gul A,Miskulin D,Harford A,etal.Intradialytic hypotension[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2016，25(6):545-550.

[7] Mustafa RA，Bdair F，Akl EA，etal.Effect of lowering the dialysate temperature in chronic hemodialysis:a systematic review and meta-analysis[J].Clin J Am Soc Nephrol,2016,11:442-457.

[8] 翟建梅.序貫透析與可調(diào)鈉透析在血液透析心功能不全患者中對(duì)血壓的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2009，28(32):51.

[9] Imai E,Fugii M,Kohnor Y,etal.Adoenosine A1 receptor ant agonist improves intradialytic hypotension[J].Kidney Int,2006,69(5):877-883.

[10] 付春艷，趙景宏．透析相關(guān)性低血壓防治研究進(jìn)展[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35(2):165-167.

[11] 唐長(zhǎng)江，趙鎖慈，趙輝．低溫血液透析聯(lián)合左卡尼丁改善透析過(guò)程中低血壓的臨床觀察[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2012,10(4)：573-574.

[12] Thijssen S，Kappel F，Kotanko P.Absolute blood volume in hemodialysis patients:why is it relevant，and how to measure it?[J].Blood Purif，2013，35(1):63-71.

[13] Saxena A,Sharma RK,Gupta A,etal.Non-invasive method for preventing intradialytic hypotension:a pilot study[J].Saudi J Kidney Dis Transplant，2015,26(5):896-905.

[14] Yang NI，Wang CH，Hung MJ，etal.Real-time three-dimensional echocardiography provides advanced haemodynamic information associated with intra-dialytic hypotension in patients with autonomic dysfunction[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25(1):249-254.

[15] 胡菊妹．血液透析低血壓的臨床觀察和護(hù)理[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007,9(1):135.

Effectofindividualizednursinginterventiononreducingincidenceofdialysisrelatedhypotension

WangAiping

(Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi 030012 China)

R459.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.039

1009-6493(2017)32-4168-03

王愛(ài)萍，副主任護(hù)師，本科，單位：030012，山西省人民醫(yī)院。

信息王愛(ài)萍.個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的效果[J].護(hù)理研究，2017，31(32)：4168-4170.

2017-05-09；

2017-10-14)

(本文編輯 范秋霞)