慢性腎臟病患者甲狀腺功能異常與中醫(yī)辨證分型的探討

盧錦蓮 劉濤 李根

·論著·

慢性腎臟病患者甲狀腺功能異常與中醫(yī)辨證分型的探討

盧錦蓮 劉濤 李根

目的通過對慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者甲狀腺功能測定的分析，探討甲狀腺功能減退及正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征與CKD的中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。方法回顧性分析經(jīng)中醫(yī)辨證的CKD患者臨床資料，記錄患者一般情況及中醫(yī)辨證分型，測定甲狀腺功能。依據(jù)甲狀腺功能分析CKD患者甲狀腺功能異常與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。結(jié)果共有CKD 1～5期患者220例進(jìn)入本研究，男130例，女90例，平均年齡(35.8±13.9)歲；入選患者中原發(fā)性腎病綜合征72例，繼發(fā)性腎病綜合征10例，腎炎綜合征70例，慢性腎衰竭68例。有49例CKD患者行腎活檢，病理診斷IgA腎病24例，局灶節(jié)段性腎小球硬化6例，非典型膜性病變9例，膜性腎病8例，輕度系膜增生2例。甲狀腺功能異常者26例(占11.8%)，其中血清T3降低18例(占69.2%)，血清T3、T4降低4例(占15.4%)，血清T3降低、血清促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高1例(占3.9%)，血清T4降低3例(占11.5%)。CKD 5期組患者血清T3低于CKD 1～2期組及CKD 3～4期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組間血清T4、血清TSH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對CKD患者甲狀腺功能異常者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常中單以T3降低，T4、TSH無異常者主要表現(xiàn)為脾腎陽虛型，次要表現(xiàn)為脾腎氣虛型；以T3、T4均降低，伴或不伴TSH升高者主要表現(xiàn)為陰陽兩虛型，次要表現(xiàn)為氣陰兩虛型及脾腎陽虛型。結(jié)論CKD患者甲狀腺功能異常主要表現(xiàn)為血清T3濃度下降，T4正?；蛳陆?，促甲狀腺素濃度處于正常范圍，甲狀腺素水平與中醫(yī)辨證分型存在一定的關(guān)系，對CKD患者合并非甲狀腺疾病綜合征進(jìn)行中醫(yī)辯證施治，以溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)脾益氣為主要治療原則，可輔助治療亞臨床甲狀腺功能減退及正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征。

慢性腎臟??；甲狀腺功能；中醫(yī)；辯證施治

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率和發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈增長的趨勢。在CKD患者的疾病進(jìn)展中，多數(shù)患者伴有甲狀腺素(thyroid hormone，TH)合成、分泌、代謝以及降解的異常。甲狀腺功能減退是CKD晚期患者重要的臨床特點(diǎn)之一[1]。本研究回顧性分析2010年3月至2015年3月期間黃石市第二醫(yī)院腎內(nèi)科220例經(jīng)中醫(yī)辨證的CKD患者，通過對甲狀腺功能測定的分析探討甲狀腺功能與CKD的中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2010年3月至2015年3月在黃石市第二醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD患者220例，期中男130例，女90例，年齡16～74歲，平均年齡(35.8±13.9)歲。220例CKD患者原發(fā)病分別為原發(fā)性腎病綜合征72例，繼發(fā)性腎病綜合征10例(其中紫癜性腎病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8例)，腎炎綜合征70例(其中狼瘡腎炎28例)，慢性腎衰竭68例。220 例患者中有49例行腎活檢，病理診斷IgA腎病24例，局灶節(jié)段性腎小球硬化6例，非典型膜性病變9例，膜性腎病8例，輕度系膜增生2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合2003年美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]對CKD定義的患者；②接受過甲狀腺手術(shù)者；③合并有惡性腫瘤患者。

二、方法

1.分組 按照CKD分期分組：CKD 1～2期組78例(占35.5%)，其中男46例，女32例，年齡19～61歲，平均年齡(33.8±11.5)歲；CKD 3～4期組84例(占38.3%)，其中男55例，女29例，年齡21～67歲，平均年齡(36.6±10.0)歲；CKD 5期組58例(占26.4%)，其中男40例，女18例，年齡24～71歲，平均年齡(37.7±14.2)歲。

2.資料采集 收集220例CKD患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、相關(guān)病史[高血壓病、糖尿病、肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)]及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[包括血鈣、血磷、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，Alb)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、血糖、血清甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、促甲狀腺素(thyrotropin，TSH)、甲狀腺素(thyroxine T4，T4)、三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)水平]。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn) CKD定義根據(jù)腎臟損害和(或)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)下降<60 mg/dl持續(xù)3個月。腎臟損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常包括血和(或)尿成分異常和影像學(xué)異常，腎組織出現(xiàn)病理形態(tài)學(xué)改變。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《腎臟病中西診治精要》[3]中的臨床觀察結(jié)果制定中醫(yī)辨證分型表格進(jìn)行觀察，把證型分為5型：脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)(全距)表示，3組之間比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CKD患者甲狀腺功能情況

甲狀腺功能異常者26例(占11.8%)，其中血清T3降低18例(占69.2%)，血清T3、T4均降低4例(占15.4%)，血清T3降低、血清TSH升高1例(占3.9%)，血清T4降低3例(占11.5%)。CKD 5期組患者血清T3低于CKD 1～2期組及CKD 3～4期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組血清T4、血清TSH水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(表1)

二、CKD患者中醫(yī)辯證分型與T4異常關(guān)系

CKD患者甲狀腺功能水平異常者26例，診斷為甲狀腺功能減退及正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征：其中單以T3降低，T4、TSH無異常者(A組)18例，主要表現(xiàn)為脾腎陽虛型8例(占44.4%)，次要表現(xiàn)為脾腎氣虛型7例(占38.9%)；以T3、T4均降低，伴/不伴TSH升高者(B組)4例，主要表現(xiàn)為陰陽兩虛型2例(占50.0%)，次要表現(xiàn)為氣陰兩虛型1例(占25.0%)，脾腎陽虛型1例(占25.0%)。(表2)

討 論

腎臟在甲狀腺素的生成、分泌及降解中起非常重要的作用。CKD可影響到下丘腦-垂體-甲狀腺軸，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺生理功能紊亂。流行病學(xué)資料顯示，慢性腎功能不全非透析患者發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。CKD患者通常表現(xiàn)為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，即在慢性非甲狀腺疾病患者中血清T4水平降低而TSH水平正常，臨床上無甲狀腺功能減退表現(xiàn)。在非甲狀腺疾病中甲狀腺功能病態(tài)綜合征表現(xiàn)為血清T3濃度下降，T4正?；蛳陆?，TSH濃度處于正常范圍[5]。CKD患者在疾病發(fā)展中，多個環(huán)節(jié)影響著甲狀腺功能如降低循環(huán)中的T4水平，同時(shí)影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸和T4在外周組織中的代謝，降低了甲狀腺結(jié)合蛋白和甲狀腺前結(jié)合蛋白水平，改變甲狀腺內(nèi)碘化物的攝入和儲備。低T3綜合征是這些患者中最常見的甲狀腺素改變[6]。本研究中不同分期患者甲狀腺功能異常者占11.8%，主要表現(xiàn)T3降低，T4、TSH無異常，隨著病情進(jìn)展，腎小球?yàn)V過率下降，T4亦出現(xiàn)降低，所得結(jié)論與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。本研究中CKD患者T3水平異常中單以T3降低，T4、TSH無異常者為主，主要表現(xiàn)為脾腎陽虛，其次為脾腎氣虛；T3、T4均降低常出現(xiàn)在CKD 5期患者，可伴有或不伴TSH升高者表現(xiàn)為陰陽兩虛、氣陰兩虛和脾腎陽虛，CKD患者T4水平和中醫(yī)辨證分型存在一定關(guān)系。

近年來大量的臨床實(shí)踐證明，在CKD早中期階段以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，運(yùn)用中醫(yī)藥綜合療法治療可以整體調(diào)節(jié)、有效地延緩CKD的進(jìn)展，故中醫(yī)藥防治CKD有十分重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，我院CKD患者TH水平異常中單以T3降低，T4、TSH無異常者主要表現(xiàn)為脾腎陽虛型，次要表現(xiàn)為脾腎氣虛型，以T3、T4均降低，伴/不伴TSH升高者主要表現(xiàn)為陰陽兩虛型，次要表現(xiàn)為氣陰兩虛型和脾腎陽虛型。CKD患者證候錯綜復(fù)雜，甲狀腺功能異常與中醫(yī)臨床辨證存在一定聯(lián)系，需辨證施治提高診療效果。根據(jù)臨床甲狀腺功能減退、怕冷、乏力、眼瞼浮腫、記憶力減退、行動遲緩等癥狀表現(xiàn)，辨證為陽氣不足之“虛象”、“寒象”，CKD晚期可因虛而致“瘀象”，病位在脾、在腎，歸屬于中醫(yī)“虛勞”、“虛損”范疇?！蹲C治匯補(bǔ)·虛損》指出“虛者，血?dú)庵仗撘?；損者，臟腑之損壞也”，指出了虛損證的病機(jī)。腎為先天之本，內(nèi)藏元陽真火，腎陽虛損五臟六腑不得溫養(yǎng)，故可見惡寒畏冷；脾為后天之本，主統(tǒng)血、肌肉四肢，脾陽不足不能溫煦肌肉筋脈，則見無力，脾陽虛不能統(tǒng)血，脾腎在生理上相互依賴、相互滋生、相互影響；命火不足，火不生土，母病及子則脾陽亦受損，出現(xiàn)脾腎陽氣俱傷。隨著病情發(fā)展，亦可發(fā)展為腎陰陽兩虛。CKD患者甲狀腺功能異?；静C(jī)可歸納為腎陽虛損，命火不足或兼脾陽不足，或兼心陽不足，病位涉及腎、脾、心、肝四臟[9]。

表1 CKD分期各組患者相關(guān)指標(biāo)比較

注：與CKD 1～2期及CKD 3～4期比較，aP<0.05

表2 CKD患者甲狀腺功能異常與中醫(yī)辯證分型的關(guān)系[例(%)]

注：與B組比較，aP<0.05

目前對CKD患者是否需要進(jìn)行TH替代治療尚無統(tǒng)一定論。由于腎臟同TH之間存在復(fù)雜的病理生理關(guān)系，關(guān)于CKD合并非甲狀腺疾病綜合征是否需要TH替代治療方面的臨床研究極少[10]。有學(xué)者探討腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)患者伴TH異常者的臨床特點(diǎn)及病理分布[11]。通過腎活檢分析總結(jié)其臨床特點(diǎn)、病理類型分布及與足細(xì)胞病的相關(guān)性，顯示臨床上NS患者合并TH異常情況較常見，NS合并TH異常者病理以系膜增生性腎炎、膜性腎病多見。改善CKD患者的低T3狀態(tài)可延緩腎臟衰竭的進(jìn)展及改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[12-13]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，由于腎陽是人體諸陽之本、生命之源，五臟之陽皆取助于腎陽才能發(fā)揮正常功能活動，所以腎陽虛是甲狀腺功能減退病機(jī)之根本，同時(shí)腎陽虛衰也可導(dǎo)致其他臟腑陽氣衰弱出現(xiàn)脾腎兩虛、心腎陽虛或陰陽兩虛[14]。溫補(bǔ)腎陽藥物能提高甲狀腺功能減退癥患者血清中T4的水平，但溫補(bǔ)腎陽藥并非通過類似T4的直接作用，而是通過調(diào)節(jié)整體，改善甲狀腺本身及全身組織細(xì)胞的代謝功能，改善機(jī)體的免疫狀態(tài)而起治療作用的，不同于激素的替代作用，中醫(yī)藥溫補(bǔ)脾腎療法對亞臨床甲狀腺功能減退癥患者的甲狀腺功能平衡療效肯定[15]，故對CKD患者合并非甲狀腺疾病綜合征進(jìn)行中醫(yī)辯證施治，以溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)脾益氣為主要治療原則，可輔助治療亞臨床甲減。

CKD病程漫長，在疾病發(fā)展過程中可能合并其他各種不同的急、慢性疾病，若將這些合并的腎外疾病的癥狀與之相混淆必然會影響對CKD證候、病機(jī)及其演變規(guī)律的認(rèn)識[16]。只有“審病辨證”可以排除對CKD辨證的干擾，在論治上參照中醫(yī)傳統(tǒng)的原則處理達(dá)到最佳的療效。

[1] Kaptein EM, Quion-Verde H, Chooljian CJ, et al. The thyroid in end stage renal disease[J]. Medcine, 1988, 67(3): 187-197.

[2] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(2 Suppl 1): S1-S266.

[3] 葉任高, 孫升云. 腎臟病中西醫(yī)診治精要[M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2004. 385-388.

[4] Lo JC, Chertow GM, Go AS, et al. Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2005, 67(3): 1047-1052.

[5] Song SH, Kwak IS, Lee DW, et al. The prevalence of low triiodothyronine according to the stage of chronic kidney disease in subjects with a normal thyroid-stimulating hormone[J]. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24(5): 1534-1538.

[6] Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome[J]. Endoerinol Metab Clin North Am, 2007, 36(3): 657-672.

[7] 彭愛民, 楊林, 楊蘆蓉, 等. 45例慢性腎臟病血清甲狀腺激素與營養(yǎng)代謝的臨床探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(13): 1319-1321.

[8] Pupim LB, Himmelfarb J,McMonagle E, et al. Influence of initiation of maintenance hemodialysis on biomarkers of in flammation and oxidative stress[J]. Kidney Int, 2004, 65(6): 2371-2379.

[9] 李淑彥. 亞臨床甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)治療思路[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志, 2014 ,36(2): 153-155.

[10] 范晶嫻, 劉英莉. 慢性腎臟病合并ESS患者關(guān)于甲狀腺激素替代治療方面的探討[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2015, 35(2): 306-308.

[11] 肖偉平, 牛丹, 孫吉平, 等. 腎病綜合征伴甲狀腺激素水平異常患者臨床病理分析[J]. 臨床腎臟病雜志, 2013, 13(4): 161-164.

[12] de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, et al. Bicarbonate supple-mentation slows progression of CKD and improves nutritional status[J]. J Am Soc Nephrol, 2009, 20(9): 2075-2084.

[13] Disthabanchong S, Treeruttanawanich A. Oral sodium bicarbonate improves thyroid function in predialysis chronic kidney disease[J]. Am J Nephrol, 2010， 32(6): 549-556.

[14] 盧秀鸞. 曲竹秋教授辨證論治甲狀腺功能減退癥[J]. 天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2000, 19(2): 5-6.

[15] 李淑彥. 亞臨床甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)治療思路[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志, 2014, 36(2): 153-155.

[16] 王永鈞, 周柳沙. 進(jìn)一步提高慢性腎臟病的辯證水平[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志, 2010, 11(2): 95-97.

A study on relationship between the abnormal thyroid hormone and traditional chinese medical syndrome in patients with chronic kidney disease

LUJin-lian,LIUTao,LIGen.

DepartmentofNephrology,theSecondHuangshiHospital,Huangshi435002,China

Correspondingauthor:LIUTao,E-mail: 81089997@qq.com

ObjectiveBy analyzing serum thyroid hormone in patients with chronic kidney disease (CKD), to discuss the relationship between hypothyroidism and normal hypothyroidism and syndrome differentiation of CKD.MethodsThe general data of patients and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine were recorded, and the serum thyroid hormone levels were determined. The abnormal thyroid hormone was analyzed in patients with CKD and the relationship between syndrome differentiation of traditional Chinese medicine and abnormal thyroid hormone was evaluated.Results220 CKD patients with stage 1-5 were enrolled in this study. There were 130 males and 90 females with the average age of (35.8±13.9) years old. There are 72 cases of primary nephrotic syndrome, and 10 cases of secondary nephrotic syndrome. Of 70 cases of nephritis syndrome, there were 28 cases of lupus nephritis. Of 68 cases of chronic renal failure, 49 patients received renal biopsy. Pathologically, there were 24 cases of IgA nephropathy, 6 cases of segmental glomerular sclerosis in the foci segment, 9 cases of atypical film stasis, 8 cases of membranous nephropathy, and 2 cases of mild mesangial hyperplasia. Twenty-six cases had abnormal thyroid function (11.8%), in which the serum T3 of 18 cases (69.2%) was decreased. The serum T3 and T4 levels in 4 cases (15.4%) were decreased. In one case (3.9%), the serum T3 and thyroid stimulating hormone (TSH) levels were increased. The serum T4 levels in 3 cases (11.5%) were decreased. The serum T3 levels in the patients with CKD 5 were significantly lower than in those with CKD 1-2 and CKD 3-4 (P<0.05). There was no significant difference in serum T4 and serum TSH levels among three groups (P>0.05). Through syndrome differentiation of traditional Chinese medicine in CKD patients with abnormal thyroid hormone, it was found that the patients with decreased T2, and normal T4 and TSH showed the main manifestation of spleen kidney Yang deficiency type, and the secondary manifestation of Qi deficiency type in spleen and kidney. The patients with decreased T3 and T4 with/without increase of TSH showed the main manifestation of deficiency type of both yin and yang, and the secondary manifestation of Qi Yin deficiency and spleen kidney Yang deficiency type.ConclusionsIn CKD patients, serum T3 level was decreased, T4 level was normal or decreased, and TSH level was in the normal range. There is a certain relationship between the thyroid hormone level and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. For CKD patients combined with non-thyroid disease syndrome, traditional Chinese medicine dialectical treatment with warming Yang, tonifying spleen and replenishing qi as the main therapeutic principles can treat subclinical hypothyroidism and normal thyroid sick syndrome.

Chronic kidney disease;Thyroid hormone;Traditional Chinese medicine;Dialectical treatments

2016-10-14

2017-03-23)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.004

基金名稱：湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.2014CFC1038)

435002 黃石市第二醫(yī)院腎內(nèi)科

劉濤，E-mail：81089997@qq.com