血液透析濾過與高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血管鈣化的影響

胡詩德 簡訊 陳慧 李靜 肖勝

·論著·

血液透析濾過與高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血管鈣化的影響

胡詩德 簡訊 陳慧 李靜 肖勝

目的探討血液透析濾過與高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血管鈣化的影響。方法選擇2015年5月至2016年4月期間在四川綿陽四O四醫(yī)院行維持性血液透析治療的108例尿毒癥患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=54)及治療組(n=54)。對(duì)照組采用高通量血液透析治療，治療組采用血液透析濾過治療。比較2組透析前后胎球蛋白A(Fetuin-A，F(xiàn)A)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血鈣、血磷、血清白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平的變化情況及血管鈣化分級(jí)情況。結(jié)果與透析前比較，治療組與對(duì)照組FA水平在透析6個(gè)月后均有所上升，而hs-CRP、血磷、IL-1β、SCr、BUN水平均有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；透析6個(gè)月后，治療組FA水平明顯高于對(duì)照組，而hs-CRP、血磷、IL-1β水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組SCr、BUN水平與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組血管鈣化分級(jí)0級(jí)、4級(jí)、5級(jí)例數(shù)分別為15例(27.78%)、1例(1.85%)、1例(1.85%)，與對(duì)照組[3例(5.56%)、8例(14.81%)、9例(16.67%)]相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血液透析濾過可有效改善尿毒癥患者FA水平及微炎癥狀態(tài)，減少血管鈣化的發(fā)生及降低血管鈣化程度，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，具有臨床推廣意義。

血液透析濾過；高通量血液透析；尿毒癥；血管鈣化

尿毒癥是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的代謝紊亂及一系列癥狀，具有較高發(fā)病率，嚴(yán)重威脅人類健康。心血管疾病是尿毒癥患者主要死亡原因之一，而血管鈣化是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。目前，臨床對(duì)于尿毒癥患者血管鈣化的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，可能與尿毒癥患者透析不充分、機(jī)體炎癥狀態(tài)、礦物質(zhì)代謝紊亂等原因有關(guān)，其嚴(yán)重程度可作為尿毒癥患者心血管疾病發(fā)生的重要預(yù)測因子之一[2]。血液透析是治療尿毒癥的主要方式之一，可有效延緩腎衰竭的進(jìn)展，延長患者生存時(shí)間，受到廣大患者及臨床醫(yī)師的青睞[3]。但長期接受血液透析治療，存在一些慢性并發(fā)癥。血液透析濾過與高通量血液透析是臨床常用的兩種透析方法，不同透析方法對(duì)尿毒癥患者機(jī)體炎癥狀態(tài)、礦物質(zhì)代謝具有不同的影響，但關(guān)于對(duì)尿毒癥患者血管鈣化的影響的報(bào)道較少[4]。因此，本研究對(duì)108例尿毒癥患者分組采用血液透析濾過與高通量血液透析治療，比較2組透析前后相關(guān)指標(biāo)變化情況及血管鈣化分級(jí)情況，旨在探討血液透析濾過與高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血管鈣化的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年5月至2016年4月期間在四川綿陽四O四醫(yī)院行維持性血液透析治療的108例尿毒癥患者患者為研究對(duì)象，其中男62例，女46例，年齡25～74歲，平均年齡(48.4±3.5)歲，透析時(shí)間13～47個(gè)月，平均透析時(shí)間(26.25±2.36)個(gè)月。108例尿毒癥患者原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎41例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病31例，其他8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)證實(shí)為尿毒癥患者；③透析時(shí)間超過6個(gè)月者；④病情穩(wěn)定者；⑤年齡18～75歲；⑥無心力衰竭、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不配合本次研究者；②合并有嚴(yán)重心、腦、肝功能不全者；③精神異常者；④近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、急性感染及創(chuàng)傷史者；⑤嚴(yán)重傳染性疾病患者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦自身免疫性疾病患者；⑧有腫瘤病史者；⑨6個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑治療者。本研究已通過四川綿陽四O四醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

二、方法

1.分組 將108例尿毒癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及治療組，每組各54例。對(duì)照組男30例，女24例，年齡25～72歲，平均年齡(48.5±3.6)歲，透析時(shí)間15～47個(gè)月，平均透析(26.14±2.29)個(gè)月；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病15例，糖尿病腎病16例，其他3例。治療組男32例，女22例，年齡27～74歲，平均年齡(48.2±3.2)歲，透析時(shí)間13～45個(gè)月，平均透析時(shí)間(26.37±2.42)個(gè)月；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎21例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病15例，其他5例。2組患者性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病類型等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.治療方法 對(duì)照組給予高通量血液透析治療：采用德國費(fèi)森尤斯4008B型血液透析機(jī)，德國貝朗HIPS12聚砜膜透析器，膜面積為1.6 m2，透析液為碳酸氫鹽透析液，血流量為300～380 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析溫度為36～37 ℃，4 h/次，3次/周，透析時(shí)間為6個(gè)月，低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052319)抗凝。治療組給予血液透析濾過方式治療：采用瑞典Gambro AK-U200透析機(jī)，F(xiàn)resenius F60血濾器，膜面積為1.3 m2，透析液為碳酸氫鹽透析液，血流量為200～300 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析溫度為36～37 ℃，4 h/次，3次/周，透析時(shí)間為6個(gè)月，低分子肝素抗凝。

3.觀察指標(biāo)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組透析前后胎球蛋白A(fetuin-A，F(xiàn)A)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血鈣、血磷、血清白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平的變化情況及血管鈣化分級(jí)情況。FA、PCT采用雙抗體夾心法測定；hs-CRP采用速率散射比濁法測定；血鈣、血磷采用電極法測定；IL-1β采用酶聯(lián)免疫吸附法測定；SCr采用酶法苦味酸法測定；BUN采用二乙酰乙肟法測定；血管鈣化分級(jí)情況采用西門子SOMATOM SPIRIT多層螺旋CT機(jī)對(duì)患者腹部進(jìn)行掃查，評(píng)價(jià)骼動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的鈣化程度。

4.血管鈣化分級(jí) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]進(jìn)行血管鈣化分級(jí)：其中無動(dòng)脈鈣化為0級(jí)；鈣化累及區(qū)域≤動(dòng)脈直徑的50%為1級(jí)；大部分鈣化累及區(qū)域≤動(dòng)脈直徑的50%，可有非連續(xù)鈣化點(diǎn)累及區(qū)域>動(dòng)脈直徑的50%，無動(dòng)脈整圈鈣化為2級(jí)；多個(gè)鈣化累及區(qū)域>動(dòng)脈直徑的50%，無動(dòng)脈整圈鈣化為3級(jí)；大部分鈣化累及區(qū)域>動(dòng)脈直徑的50%，可有孤立的動(dòng)脈整圈鈣化為4級(jí)；可見大量完整動(dòng)脈整圈鈣化為5級(jí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示；2組透析前后FA、PCT、hs-CRP、血鈣、血磷、IL-1β、SCr、BUN水平的比較，采用t檢驗(yàn)；兩組血管鈣化分級(jí)情況的比較采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)置雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前后FA、PCT水平變化

治療組FA、PCT水平在透析前與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與透析前比較，治療組與對(duì)照組FA水平在透析6個(gè)月后均上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。透析6個(gè)月后，治療組FA水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；透析6個(gè)月后，治療組PCT水平與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

二、治療前后hs-CRP、血鈣水平變化

治療組hs-CRP、血鈣水平在透析前與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與透析前比較，治療組與對(duì)照組hs-CRP水平在透析6個(gè)月后均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。透析6個(gè)月后，治療組hs-CRP水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；透析6個(gè)月后，治療組血鈣水平與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

三、治療前后血磷、IL-1β水平變化

治療組血磷、IL-1β水平在透析前與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與透析前比較，治療組與對(duì)照組血磷、IL-1β水平在透析6個(gè)月后均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；透析6個(gè)月后，治療組血磷、IL-1β水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表1)

四、治療前后SCr、BUN水平變化

治療組SCr、BUN水平在透析前與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與透析前比較，治療組與對(duì)照組SCr、BUN水平在透析6個(gè)月后均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；透析6個(gè)月后，治療組SCr、BUN水平與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

五、血管鈣化分級(jí)情況

治療組血管鈣化0級(jí)例數(shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組血管鈣化4級(jí)、5級(jí)例數(shù)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表1 2組透析前后相關(guān)因子水平比較

注：與同組透析前比較，aP<0.05；與對(duì)照組透析后比較，bP<0.05；與同組透析前比較，cP>0.05；與對(duì)照組透析后比較，dP>0.05

表2 2組血管鈣化分級(jí)情況比較[n(%)]

討 論

尿毒癥患者常接受維持性血液透析治療，其可清除代謝毒物、超濾體內(nèi)潴留的多余水分及維持電解質(zhì)平衡，延長患者生存時(shí)間，受到臨床肯定，但因其引發(fā)的并發(fā)癥較多，影響患者預(yù)后效果[6]。在所有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素中，因心血管疾病導(dǎo)致的病死率最高，超過總病死率的50%[7]。血管鈣化是引發(fā)尿毒癥患者心血管疾病發(fā)生的重要原因。血管鈣化是指血鈣、血磷等礦物質(zhì)在血管組織中的病態(tài)沉積，可發(fā)生于血管中膜與內(nèi)膜。動(dòng)脈內(nèi)膜主要由被彈力纖維包圍的內(nèi)皮細(xì)胞組成，動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化主要與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有關(guān)。動(dòng)脈中膜主要由平滑肌細(xì)胞組成，動(dòng)脈中膜鈣化主要繼發(fā)于慢性腎臟病及糖尿病。血管鈣化可發(fā)生于任何年齡段，血管鈣化與尿毒癥患者預(yù)后密切相關(guān)，這些血管壁的鈣化會(huì)增加血管僵硬度，導(dǎo)致左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈灌注不足及血壓上升的發(fā)生，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，減少維持性血液透析患者心血管疾病的發(fā)生，尤其是減少血管鈣化的發(fā)生，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量具有重要意義[8]。

相關(guān)研究表明，尿毒癥患者腹主動(dòng)脈鈣化程度與主動(dòng)脈、心臟瓣膜等部位的鈣化程度較為接近[9]。因此本研究選取骼動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的鈣化程度評(píng)價(jià)患者血管鈣化程度。多層螺旋CT是評(píng)價(jià)血管鈣化的金標(biāo)準(zhǔn)，與X線檢查相比，其靈敏度更高，可有效監(jiān)測微量鈣化。尿毒癥患者血管鈣化的發(fā)生原因比較復(fù)雜，主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①血管鈣化促進(jìn)因子功能缺失或表達(dá)增高，包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白2、細(xì)胞核結(jié)合因子α1等；②礦物質(zhì)代謝紊亂，包括高血清甲狀腺激素水平、高鈣血癥及離磷血癥等；③血管鈣化抑制因子病態(tài)增加或表達(dá)減少，包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白7、FA等；④機(jī)體炎癥狀態(tài)；⑤尿毒癥毒素[10]。

FA是一種糖蛋白，也是一種血管鈣化抑制因子，主要由肝臟合成及分泌，可與循環(huán)中的血鈣、血磷形成復(fù)合體。FA主要存在于牙齒及骨組織中，在骨形成及吸收過程中起到 重要作用。FA可與羥基磷灰石進(jìn)行結(jié)合，在骨骼組織中積聚，生成calciprotein膠質(zhì)蛋白，減少新礦化的發(fā)生[11-12]。這種膠質(zhì)蛋白由FA及鈣磷酸鹽組成，若發(fā)生礦化，則FA基本不可能將其溶解。同時(shí)FA具有大量鈣離子吸附點(diǎn)，通過沉積促進(jìn)磷酸鹽沉積的逆向反應(yīng)，消減炎癥狀態(tài)，降低血管鈣化程度，避免炎癥細(xì)胞發(fā)生鈣化。本研究中，透析6個(gè)月后治療組FA水平及血管鈣化程度均優(yōu)于對(duì)照組。提示采用血液透析濾過可有效改善尿毒癥患者FA水平，減少血管鈣化的發(fā)生及降低血管鈣化程度。hs-CRP是一種由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物；IL-1β是一種由外周血單核細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子介質(zhì)；PCT 是降鈣素的前體物，其對(duì)炎癥反應(yīng)的特異性、敏感性均處于較高水平[13]。本研究結(jié)果顯示，透析6個(gè)月后治療組hs-CRP、IL-1β水平均低于對(duì)照組。說明采用血液透析濾過對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行治療，可有效改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，降低炎癥細(xì)胞鈣化的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，透析6個(gè)月后治療組血磷水平低于對(duì)照組。進(jìn)一步說明對(duì)尿毒癥患者采用血液透析濾過治療，可有效糾正礦物質(zhì)代謝紊亂，降低血鈣鈣化發(fā)生率。

高通量血液透析可提高透析膜的透水性，通過吸附作用對(duì)中、大分子溶質(zhì)進(jìn)行清除。與高通量血液透析相比，血液透析濾過是一種利用對(duì)流方式與彌散方式進(jìn)行結(jié)合的血液凈化技術(shù)，效仿腎臟腎小球?yàn)V過功能，通過對(duì)流與彌漫機(jī)制可更好的清除大、中、小分子物質(zhì)及溶質(zhì)[14]。血液透析濾過對(duì)心血管的保護(hù)作用更強(qiáng)，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①與高通量血液透析相比，血液透析濾過能更加有效清除與血管鈣化相關(guān)的炎癥因子，對(duì)機(jī)體微炎癥狀態(tài)進(jìn)行改善，從而降低血管鈣化程度；②與高通量血液透析相比，血液透析濾過能更加有效改善尿毒癥患者脂代謝紊亂及礦物質(zhì)代謝紊亂；③與高通量血液透析相比，血液透析濾過能更加有效減少尿毒癥毒素，減輕對(duì)對(duì)血管的損傷，從而降低血管鈣化程度[15-16]。

本研究分別采用血液透析濾過與高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行治療，比較兩組透析前后FA水平及血管鈣化程度，為臨床更好的治療尿毒癥提供新的思路及方法。但由于本研究收集樣本數(shù)量較少、觀察時(shí)間有限，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床需加大樣本數(shù)量、延長觀察時(shí)間作進(jìn)一步探討。

綜上所述，血液透析濾過可有效改善尿毒癥患者FA水平及微炎癥狀態(tài)，減少血管鈣化的發(fā)生及降低血管鈣化程度，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，具有臨床推廣意義。

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Influence of hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on vascular calcification of patients with uremia

HUShi-de,JIANXun,CHENHui,LIJing,XIAOSheng.

DepartmentofNephrology,MianyangNo. 404thHospitalofSichuan,Mianyang621000,China

ObjectiveTo explore the influence of hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on vascular calcification of patients with uremia.Methods108 patients with uremia undergoing maintenance hemodialysis in Mianyang No. 404th Hospital of Sichuan from May 2015 to April 2016 were selected as the study objects, and divided into control group (n=54) and treatment group (n=54) randomly. The control group was given high-flux hemodialysis, and the treatment group was given hemodiafiltration. The changes in fetuin A (FA), procalcitonin (PCT), high sensitive C reactive protein (hs-CRP), serum calcium, serum phosphorus, serum interleukin 1β (IL-1β), serum creatinine (SCr), blood urea nitrogen (BUN) levels and vascular calcification grade were compared before and after dialysis in the two groups.ResultsAs compared with those before dialysis, FA in the treatment group and the control group increased after 6 months of dialysis, while hs-CRP, P, IL-1, SCr and BUN decreased, with statistically significant difference (P<0.05). After 6 months of dialysis, FA was significantly higher, while hs-CRP, P and IL-1 levels were significantly lower in the observation group than those in the control group, with statistically significant difference (P<0.05). There was no statistically significant difference in SCr and BUN levels between the treatment group and the control group (P>0.05). There were 15 cases (27.78%) of calcification grade 0, 1 case (1.85%) of grade 4, and 1 case (1.85%) of grade 5 in the treatment group, which was significantly different from those in the control group [3 cases (5.56%), 8 cases (14.81%) and 9 cases (16.67%) respectively] (P<0.05).ConclusionsHemodiafiltration can effectively improve FA and microinflammatory state of patients with uremia, reduce the incidence of vascular calcification and vascular calcification degree, promote the recovery of patients and improve quality of life. It is of clinical significance.

Hemodiafiltration; High-flux hemodialysis; Uremia; Vascular calcification

2016-10-25

2017-08-15)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.009

621000 綿陽，四川綿陽四〇四醫(yī)院腎內(nèi)科