直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治分析

祝鵬杰

（鄭州大學(xué)第五臨床學(xué)院，河南 鄭州 450000）

直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治分析

祝鵬杰

（鄭州大學(xué)第五臨床學(xué)院，河南 鄭州 450000）

目的探究直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治措施。方法 選擇2013年1月～2016年12月在本院行直腸癌全系膜切除術(shù)260例患者作為研究對象，13例患者出現(xiàn)吻合口瘺。對患者吻合口瘺的影響因素進(jìn)行分析，且制定針對性的防治措施。結(jié)果 260例直腸癌患者中，出現(xiàn)13例吻合口瘺患者，發(fā)病率為5.0%。對吻合口瘺的影響因素分析，發(fā)現(xiàn)性別以及腫瘤分化程度不是其影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而年齡、術(shù)前貧血、糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺等因素是其影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。13例吻合口瘺患者中，6例患者出現(xiàn)腹膜炎特征，給予患者急診探查，3例患者清除腹腔積液以及病變部位，給予帶膜支架置入治療，另外3例患者重新放置引流管，行單腔造口術(shù)治療，半年后成功閉瘺，且恢復(fù)腸管連續(xù)性。其余7例患者給予禁食、抗感染以及營養(yǎng)支持、引流等治療，瘺口均愈合。結(jié)論 直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的影響因素包括年齡、術(shù)前貧血和糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置，需要根據(jù)實(shí)際情況采取防治措施。

直腸癌；吻合口瘺；防治

直腸癌屬于臨床常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康，通常采用以手術(shù)為主的綜合治療。直腸癌全系膜切除術(shù)為主要手術(shù)方式，而吻合口瘺為術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可繼發(fā)腹腔以及盆腔感染，水電解質(zhì)失衡、吻合口狹窄等，甚至造成多器官功能障礙綜合征[1]，因而在直腸癌術(shù)后防治吻合口瘺具有重要的臨床價(jià)值。本文結(jié)合近年來在我院行直腸癌全系膜切除術(shù)260例，其中發(fā)生術(shù)后吻合口瘺13例，通過對術(shù)后吻合口瘺的影響因素分析，以探究臨床直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2013年1月～2016年12月在本院行直腸癌全系膜切除術(shù)260例患者作為研究對象，男性患者158例，女性患者102例，患者年齡45～71歲，平均年齡（61.2±3.4）歲，其中，吻合口位置在腹腔內(nèi)患者200例，腹膜外患者60例；腫瘤高分化患者50例，中度分化患者70例，低分化患者20例，未分化患者120例；術(shù)前有貧血患者80例，糖尿病患者60例；術(shù)前腸梗阻患者40例，其中完全性腸梗阻患者18例，不全性腸梗阻患者22例；術(shù)后造瘺患者30例；所有患者中，13例患者出現(xiàn)吻合口瘺。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為直腸癌；（2）患者均行直腸癌全系膜切除術(shù)；（3）患者臨床資料齊全且同意本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）低位直腸癌miles手術(shù)患者；（2）腫瘤轉(zhuǎn)移患者。

1.2 研究方法

確定患者吻合口瘺的相關(guān)影響因素，包括性別、年齡、腫瘤分化類型、術(shù)前貧血及糖尿病癥狀、腸梗阻、吻合口位置以及造瘺等影響因素。13例患者中，男性患者7例，女性6例；腫瘤高度分化3例，中度分化3例，低分化2例，未分化5例；＞60歲患者12例；有貧血患者10例，糖尿病患者10例；腸梗阻患者6例其中完全性腸梗阻患者2例，不全性腸梗阻患者4例；吻合器吻合為3例，套入式吻合患者10例；縫合加固處理患者2例；吻合口位置在腹膜外為8例；造瘺患者1例。根據(jù)患者的影響因素，制定吻合口瘺的防治措施。

手術(shù)措施：患者均行直腸癌全系膜切除術(shù)，切除直腸以及部分乙狀結(jié)腸，清掃患者淋巴結(jié)，至腸系膜下血管根部，切除患者直腸系膜。在術(shù)后關(guān)閉管著盆底腹腔，放置引流管，且遠(yuǎn)端腸管切緣與腫瘤下緣距離超過2 cm[2]，術(shù)后病理提示殘端無癌細(xì)胞殘留。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）發(fā)熱，患者術(shù)后高熱，或者術(shù)后體溫正常，在5d后出現(xiàn)溫度升高；（2）患者引流情況變化，在術(shù)后2～3d出現(xiàn)引流袋糞便樣物質(zhì)，或者術(shù)后5～7 d引流量增加，顏色渾濁，甚至出現(xiàn)氣泡；（3）腹痛以及腹膜炎體征；（4）患者術(shù)后白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞增加。吻合口瘺分為早期：5 d內(nèi)，中期吻合口瘺6～14 d，晚期吻合口瘺：14 d以上。13例患者，早期患者5例，中期患者5例，晚期患者3例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采用SPSS 17.0軟件[4]處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）所示，組間數(shù)據(jù)比較用x2表示，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 吻合口瘺影響因素分析

在本次研究中，共出現(xiàn)13例吻合口瘺患者，發(fā)病率為5.0%。在本次對吻合口瘺的影響因素分析中，發(fā)現(xiàn)性別以及腫瘤分化程度不是其影響因素，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而年齡、術(shù)前貧血、糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺等因素是其影響因素，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 吻合口瘺影響因素分析表

2.2 患者吻合口瘺治療

在本次研究中，13例吻合口瘺患者中，6例患者出現(xiàn)腹膜炎特征，給予患者急診探查，3例患者清除腹腔積液以及病變部位，給予帶膜支架置換治療，另外3例患者重新放置引流管，行造口術(shù)治療，半年后成功閉瘺，且恢復(fù)腸管連續(xù)性。其余7例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡，行保守治療方式，給予禁食、抗感染以及營養(yǎng)支持等治療方式，并且給予患者抗生素等措施進(jìn)行治療，經(jīng)過治療，患者均痊愈。

3 討 論

3.1 吻合口瘺影響因素分析

在本次對吻合口瘺的影響因素分析中，發(fā)現(xiàn)性別以及腫瘤分化程度不是其影響因素，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而年齡、術(shù)前貧血、糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺等因素是其影響因素，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在年齡方面，＞60歲患者造瘺發(fā)生率為7.06%，明顯高于＜60歲患者的1.11%發(fā)病率，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）其主要是由于患者年齡越大，身體的免疫能力以及愈合能力呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，且容易存在營養(yǎng)不良以及貧血等癥狀，因而發(fā)病率相對較高。在腸梗阻方面，有腸梗阻患者的15.00%發(fā)病率明顯高于無腸梗阻的3.18%，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）其主要是由于腸梗阻患者的水電解質(zhì)以及酸堿平衡相對較為紊亂，導(dǎo)致患者吻合口難以愈合，從而吻合口瘺的發(fā)病率較高。在吻合口位置方面，吻合口位于腹膜外患者的13.33%發(fā)病率明顯高于吻合口位于腹膜內(nèi)的2.50%發(fā)病率，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腫瘤位置較低，會(huì)增加手術(shù)難度，提升吻合口的張力，導(dǎo)致難以愈合且容易感染，因而會(huì)提升患者的吻合口瘺發(fā)病率。在縫合加固方面，縫合加固處理患者的1.25%發(fā)病率明顯低于無縫合加固患者的11.0%發(fā)病率，數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其主要是由于縫合加固可以降低吻合口的滲漏，從而降低張力。研究學(xué)者在臨床研究中，認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)病率與年齡、造瘺以及吻合方式相關(guān)，其主要是由于年齡會(huì)影響患者的免疫能力，造瘺會(huì)影響患者的傷口愈合，同時(shí)吻合方式會(huì)影響患者的痊愈時(shí)間。因此，其對患者的吻合口瘺發(fā)病率會(huì)產(chǎn)生明顯的影響[5]。還有研究學(xué)者指出，腸梗阻以及營養(yǎng)狀況會(huì)對吻合口瘺的發(fā)病率產(chǎn)生直接的影響[6]。證實(shí)了本次研究觀點(diǎn)。

3.2 吻合口瘺的防治和治療分析

在本次研究中，3例吻合口瘺患者中，6例患者出現(xiàn)腹膜炎特征，給予患者急診探查，3例患者清除腹腔積液以及病變部位，給予帶膜支架置換治療，另外3例患者重新放置引流管，行造口術(shù)治療，半年后成功閉瘺，且恢復(fù)腸管連續(xù)性。其余7例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡，行保守治療方式，給予禁食、抗感染以及營養(yǎng)支持等治療方式，并且給予患者抗生素等措施進(jìn)行治療，經(jīng)過治療，患者均痊愈。吻合口瘺對患者的康復(fù)以及身體健康具有直接的影響，需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行預(yù)防，其主要預(yù)防措施體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）在術(shù)前給予患者腸道準(zhǔn)備及支持治療方式。在患者手術(shù)前，應(yīng)該給予患者支持性治療，改善患者的身體狀態(tài)，如對于患者貧血以及低蛋白血癥問題，應(yīng)該進(jìn)行糾正，采用補(bǔ)血以及增加血蛋白的方式來進(jìn)行改善，同時(shí)要保證患者的水電解質(zhì)以及酸堿的平衡性，在吻合過程中，需要根據(jù)吻合狀況，采取保護(hù)近端腸造口術(shù)的方式，該治療方式需要行二期手術(shù)，但是具有較高的安全性，可以有效的降低吻合口瘺的發(fā)生率。另外，在對患者的臨床治療中，需要采取腸道準(zhǔn)備，保證腸道清潔，需要采用抗生素來進(jìn)行治療。尤其對于慢性梗阻患者而言，腸道積累糞便將會(huì)增加負(fù)荷，容易出現(xiàn)滲瘺的癥狀，而采用抗生素，可以有效的降低感染，在患者術(shù)前，需要給予常規(guī)流食3d，術(shù)前1d采用導(dǎo)瀉和清潔灌腸的方式來進(jìn)行治療，必要時(shí)可以對患者行腸道灌洗以及腸造口術(shù)等預(yù)防措施。（2）手術(shù)操作防治措施。在患者手術(shù)過程中，需要保證精細(xì)化的操作，保證血流的供應(yīng)，在腸管的處理中，需要保留血管弓的情況下，行充分的游離處理，保證吻合口無張力，且避免系膜出現(xiàn)扭曲，在患者術(shù)中，需要降低污染，保證手工縫合的力度，且防止腸管出現(xiàn)損傷；在以吻合器吻合的過程中，需要選擇合適的口徑，保證吻合器的平整，退出時(shí)要保證動(dòng)作的輕柔，降低對腸粘膜的損傷；在吻合完成后，需要采取手工縫合方式，降低吻合口瘺發(fā)生率，在縫合過程中，需要將腸管適當(dāng)牽拉，降低吻合口張力，在手術(shù)完成后，需要進(jìn)行擴(kuò)肛處理，建議留置肛管，降低容物對吻合器的刺激，對于超地位吻合患者，需要采用腸造口術(shù)來進(jìn)行保護(hù)。（3）清除術(shù)后積液。在對患者手術(shù)完成后，需要清除術(shù)后的積液，根據(jù)患者手術(shù)部位的差異性，需要放置引流管，其需要置于容易積液部位，引流管通常置于盆腔間隙，且與吻合口接觸，這樣可以保證吻合口的粘連和愈合。在對患者吻合口瘺的預(yù)防研究中，研究人員認(rèn)為需要調(diào)整患者的水電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡[7]。還有研究人員認(rèn)為需要對患者行灌腸處理[8]。諸多研究符合本文研究觀點(diǎn)。

在對吻合口瘺的處理中，具有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種治療方式，其主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）在手術(shù)治療中，對于中晚期出現(xiàn)中毒、腹膜炎癥狀、引流量較多以及瘺口較大的患者，需要采取手術(shù)治療。對于腹腔感染患者的手術(shù)治療，需要采取引流手術(shù)，在手術(shù)過程中，沖洗患者的腹腔，之后對患者行滴水雙腔負(fù)壓吸引管沖洗引流方式，同時(shí)在患者的手術(shù)中，需要在近端結(jié)腸行造口術(shù)，對于造口的指正選擇，需要符合以下特征：1）患者吻合口距離肛緣2～5 cm；2）患者腸道準(zhǔn)備欠佳；3）患者術(shù)前行放療；4）患者營養(yǎng)狀態(tài)較差。（2）非手術(shù)治療方式，對于非手術(shù)治療方式，主要采用抗生素等保守治療方式，但是患者通常存在腹腔感染以及營養(yǎng)不良等癥狀，容易造成感染擴(kuò)大，造成手術(shù)的失敗。在上個(gè)世紀(jì)70年代以后，吻合口瘺逐漸采用引流-消炎-手術(shù)的治療方式，提升了患者的治愈率。在患者感染時(shí)，需要給予用藥治療，使用抗生素以及藥敏試驗(yàn)的方式來控制感染，同時(shí)可以通過調(diào)整免疫營養(yǎng)的方式來提升患者的免疫能力，且通過提供乳酸桿菌等方式改善微生態(tài)營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，從而全面降低腸道細(xì)菌的發(fā)生。目前，非手術(shù)治療方式主要包括：靜脈營養(yǎng)支持、抗感染以及灌洗等方式。在現(xiàn)階段對于吻合口瘺的治療中，經(jīng)典術(shù)式治療方式雖然應(yīng)用較為廣泛，但是對患者造成的創(chuàng)傷較大，且需要行二次治療，因而醫(yī)師多采用非手術(shù)治療方式，然而非手術(shù)治療方式同樣具有一定的缺陷，容易造成感染加重或者延后愈合時(shí)間。因此，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇最佳的治療方法。在對患者吻合口瘺的治療研究中，研究人員認(rèn)為采用手術(shù)方式容易造成較大的創(chuàng)傷，不利于患者的康復(fù)[9]。還有研究人員認(rèn)為對患者行非手術(shù)治療方式，雖然較為安全，但是需要延長愈合時(shí)間，且容易造成患者的吻合口感染[10]。

總之，直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的影響因素包括年齡、術(shù)前貧血和糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺，需要根據(jù)實(shí)際情況采取防治措施。

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ISSN.2095-8242.2017.39.7583.03

本文編輯：吳玲麗