淺談全面預(yù)算管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

張慧敏

摘 要：醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理既是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的客觀要求，也是醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。全面預(yù)算管理作為內(nèi)部控制系統(tǒng)的重要組成部分，集資金流、業(yè)務(wù)流、人力資源流和信息流為一體，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)有效整合，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理行為，防范風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要作用。本文以某醫(yī)院為例，首先描述了醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的背景，然后闡述了醫(yī)院應(yīng)用全面預(yù)算管理的總體思路和目標(biāo)，接著詳細(xì)介紹了應(yīng)用過程及取得的成效，最后進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院：全面預(yù)算管理；實(shí)踐應(yīng)用

一、背景描述

（1）醫(yī)院基本情況。某醫(yī)院始建于1953年，是市政府創(chuàng)辦的一所綜合性醫(yī)院。歷經(jīng)60年，已發(fā)展成為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地面積6萬平米，建筑面積16.7萬平米。目前開放床位2000余張，年門急診量110萬人次，出院病人6.3萬人次，手術(shù)2萬臺(tái)次，其中三、四類手術(shù)占比52.29%。

（2）醫(yī)院管理現(xiàn)狀分析和存在的主要問題。①醫(yī)院管理現(xiàn)狀：目前醫(yī)院存在的現(xiàn)狀基本表現(xiàn)為：醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療保障覆蓋面太小、醫(yī)療費(fèi)用上漲較快、財(cái)政投入不足等。②醫(yī)院管理中存在的主要問題：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院所面臨的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了巨大變化，政府對(duì)大型公立醫(yī)院尤其是綜合醫(yī)院的規(guī)模及投入提出更高的要求，如何應(yīng)對(duì)醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，迫切需要醫(yī)院通過科學(xué)的管理工具，利用自身的醫(yī)療資源，加強(qiáng)內(nèi)控管理。

（3）醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的主要原因。①實(shí)行全面預(yù)算管理是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的客觀要求。在醫(yī)療改革的背景下，公立醫(yī)院需要實(shí)現(xiàn)高效率、低消費(fèi)、高質(zhì)量的改革。而這一改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要財(cái)務(wù)管理為基礎(chǔ)，為醫(yī)院管理提供決策信息。通過運(yùn)用全面預(yù)算管理的方法，全面地分析各種內(nèi)部會(huì)計(jì)信息，為醫(yī)院的科學(xué)管理提供一條有效途徑。②實(shí)行全面預(yù)算管理是醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。預(yù)算管理作為內(nèi)部控制系統(tǒng)的重要組成部分，集資金流、業(yè)務(wù)流、人力資源流和信息流為一體，對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的規(guī)劃有重大意義，在控制日?；顒?dòng)、分散風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化資源配置方面起到重要作用，作為現(xiàn)代組織內(nèi)部管理的一種有效工具，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起著重要的作用。

二、總體設(shè)計(jì)

（1）在醫(yī)院管理應(yīng)用預(yù)算管理的總體思路和目標(biāo)。本案例以某醫(yī)院為研究對(duì)象，運(yùn)用預(yù)算管理的方法進(jìn)行綜合管理，總體思路和目標(biāo)如下：醫(yī)院根據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，確定年度經(jīng)營目標(biāo)，逐層分解至各預(yù)算編制部門，將預(yù)算、控制、協(xié)調(diào)、考核內(nèi)容等一系列的功能與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)相聯(lián)系，從一開始的經(jīng)營目標(biāo)到對(duì)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的全過程劃分，從預(yù)算控制和管理到績效考核和評(píng)價(jià)的實(shí)施，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全過程、全方位的管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

（2）預(yù)算管理方法。醫(yī)院采用零基預(yù)算和滾動(dòng)預(yù)算相結(jié)合的辦法進(jìn)行預(yù)算編制。其中零基預(yù)算主要應(yīng)用在收支項(xiàng)目中，滾動(dòng)預(yù)算應(yīng)用在基建工程項(xiàng)目中。①零基預(yù)算。零基預(yù)算是指在預(yù)算為零的基礎(chǔ)上，不考慮過去的預(yù)算項(xiàng)目和收支水平。其基本特點(diǎn)是不受以前的預(yù)算安排和預(yù)算執(zhí)行情況的影響。在零預(yù)算支出的基礎(chǔ)上，從實(shí)際需要出發(fā)，逐項(xiàng)檢查各項(xiàng)費(fèi)用的必要性、一致性和數(shù)額大小。②滾動(dòng)預(yù)算。又稱連續(xù)預(yù)算或可持續(xù)預(yù)算，是指預(yù)算年度或預(yù)算期間，隨著預(yù)算執(zhí)行的不斷延伸而向后滾動(dòng)，預(yù)算期間仍然是一段固定時(shí)間的預(yù)算。根據(jù)滾動(dòng)的時(shí)間單位，它可以分為按月滾動(dòng)、按季滾動(dòng)和混合滾動(dòng)等。

（3）預(yù)算管理的內(nèi)容。①收入預(yù)算。收入預(yù)算是醫(yī)院在開展醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)中取得的各項(xiàng)收入，包括醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入和其他收入。具體來說：醫(yī)療收入，根據(jù)年度預(yù)計(jì)門診人次、預(yù)計(jì)住院床日、預(yù)計(jì)出入院病人數(shù)等工作量指標(biāo)編制；財(cái)政補(bǔ)助收入，根據(jù)財(cái)政下?lián)芑臼杖爰绊?xiàng)目補(bǔ)助收入編制預(yù)算；科研項(xiàng)目收入，分為科研項(xiàng)目收入、重點(diǎn)學(xué)科收入，根據(jù)各上級(jí)部門下?lián)芸蒲许?xiàng)目經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)學(xué)科經(jīng)費(fèi)及醫(yī)院根據(jù)配套辦法給予的配套進(jìn)行編制；其他收入：除醫(yī)療收入以外其他收入項(xiàng)目。②支出預(yù)算。支出預(yù)算是醫(yī)院在開展醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)中發(fā)生的各項(xiàng)支出，包括醫(yī)療支出、管理費(fèi)用支出、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出和其他支出。根據(jù)《某醫(yī)院經(jīng)費(fèi)歸口管理辦法》，由各職能部門根據(jù)2018年工作開展情況匯總編制基本支出預(yù)算表。③專項(xiàng)預(yù)算。專項(xiàng)預(yù)算是指醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)基建工程投資項(xiàng)目、大型修繕項(xiàng)目、購入的固定資產(chǎn)等專項(xiàng)支出。年度新增的基本建設(shè)項(xiàng)目及大型房屋修繕、改造項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)院年度工作計(jì)劃及工程進(jìn)度，由各部門編制，經(jīng)歸口部門審核后匯總編報(bào)基建項(xiàng)目預(yù)算表。

三、應(yīng)用過程

（1）預(yù)算管理工作組織。①建立預(yù)算管理控制組織架構(gòu)。某醫(yī)院的全面預(yù)算管理控制組織架構(gòu)由決策機(jī)構(gòu)（預(yù)算管理委員會(huì)）、工作部門（預(yù)算管理辦公室）及執(zhí)行部門（各預(yù)算編制部門）三個(gè)層次構(gòu)成。②明確預(yù)算管理職責(zé)分工。明確預(yù)算管理職責(zé)分工是確保全面預(yù)算順利開展的必要條件。預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)相關(guān)預(yù)算管理制度、程序的制定，確定醫(yī)院年度預(yù)算總目標(biāo)，監(jiān)督、檢查預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)組織全院預(yù)算的編制、調(diào)整工作。各科室為醫(yī)院全面預(yù)算的主體，負(fù)責(zé)根據(jù)年度目標(biāo)和任務(wù)編制預(yù)算。

（2）預(yù)算管理方法的實(shí)踐。①建立和完善全面預(yù)算管理體制。結(jié)合醫(yī)院的現(xiàn)狀以及醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)制定年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，建立科學(xué)的預(yù)算目標(biāo)體系和分級(jí)預(yù)算控制體系，并按照費(fèi)用歸口管理辦法，合理劃分各預(yù)算歸口管理部門，對(duì)于重要的部門預(yù)算和大額項(xiàng)目預(yù)算，還要求實(shí)施項(xiàng)目論證并經(jīng)集體決策通過。②建立健全信息系統(tǒng)，加強(qiáng)預(yù)算實(shí)施過程控制。預(yù)算相關(guān)職能科室需要對(duì)預(yù)算指標(biāo)是否得到有效落實(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，依托信息化手段對(duì)預(yù)算各項(xiàng)支出指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)監(jiān)控。我院采用東軟望海HERP對(duì)全院預(yù)算進(jìn)行事前、事中的控制，通過預(yù)算期初數(shù)控制、核銷、報(bào)表及執(zhí)行反饋等功能，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的網(wǎng)上在線控制及實(shí)現(xiàn)報(bào)表功能。同時(shí)實(shí)現(xiàn)與各系統(tǒng)相連接并反饋，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。③建立健全預(yù)算管理績效考評(píng)機(jī)制。預(yù)算績效考核是發(fā)揮預(yù)算約束與激勵(lì)作用的必要措施，通過預(yù)算目標(biāo)的細(xì)化分解，實(shí)施激勵(lì)措施，達(dá)到提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的目的。通過預(yù)算考核，全面總結(jié)評(píng)價(jià)各部門預(yù)算的編制是否及時(shí)準(zhǔn)確，執(zhí)行是否合理、準(zhǔn)確、科學(xué)，從而確保醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（3）實(shí)施過程中遇到的主要問題和解決方法。①遇到的主要問題。一是預(yù)算制度層面中遇到的問題。由于醫(yī)院全面預(yù)算管理推行時(shí)間不夠長，缺乏完善的預(yù)算管理制度，導(dǎo)致將全面預(yù)算等同于局部工作，影響了全面預(yù)算功效的發(fā)揮。二是預(yù)算編制及執(zhí)行過程中遇到的問題。財(cái)務(wù)部門一直被視為預(yù)算編制的主要部門。除財(cái)務(wù)部門外，其他職能部門的參與度較低，造成預(yù)算編制與實(shí)際支出不符的現(xiàn)象。預(yù)算執(zhí)行過程中也存在著形式主義、實(shí)施力度不夠等問題，影響了醫(yī)院預(yù)算管理的開展。②解決方法。一是充分理解預(yù)算管理的必要性，提高全體職工對(duì)全面預(yù)算管理的重視度。醫(yī)院在全院范圍內(nèi)召開醫(yī)院部門預(yù)算編制動(dòng)員大會(huì)，全面部署年度預(yù)算編制工作。在醫(yī)院上下營造一種高度重視預(yù)算管理的氛圍，讓每個(gè)職工清楚地意識(shí)到醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理的決心和力度，同時(shí)鼓勵(lì)引導(dǎo)職工參與到全面預(yù)算管理過程中來，充分調(diào)動(dòng)全體職工的積極性。二是實(shí)施全面預(yù)算管理以來，我院根據(jù)各預(yù)算歸口科室的職責(zé)，定期召開預(yù)算管理委員會(huì)會(huì)議，分析執(zhí)行過程中的問題，修訂經(jīng)費(fèi)歸口管理辦法，自2012年制定后至今，已經(jīng)修訂三次，根據(jù)各部門職責(zé)理順職能科室關(guān)系，保障全面預(yù)算管理工作的順利開展。

四、取得的成效

通過近年的努力，作為醫(yī)院的一項(xiàng)核心制度，全面預(yù)算管理在全院已經(jīng)全面推開并貫穿到醫(yī)院運(yùn)營的全過程。全面預(yù)算管理的管理工作格局已經(jīng)基本形成，取得明顯成效。在醫(yī)療收入同比遞增6.76%、4.44%的情況下，醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用支出得到了有效的控制，2015年、2016年管理費(fèi)用分別降低至11.12%、10.22%。

作為公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)醫(yī)院，在藥品零差價(jià)的前提下，通過實(shí)行全面預(yù)算管理，配合相關(guān)措施，自2015年起，在醫(yī)療收入上漲的同時(shí)，藥品收入得到有效的控制，藥占比連續(xù)下降。這說明體現(xiàn)技術(shù)水平和服務(wù)能力的醫(yī)療收入在快速增長，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)已逐步實(shí)現(xiàn)向改革方向的調(diào)整，在摒棄了醫(yī)療收入對(duì)藥品的依賴后，收入結(jié)構(gòu)得到了明顯優(yōu)化，減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)。此外，通過全面預(yù)算管理的實(shí)施，在激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高服務(wù)質(zhì)量、工作效率、技術(shù)水平等方面也發(fā)揮了積極作用。

五、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（1）思想教育是先導(dǎo)。要做好全面預(yù)算管理，首先必須要解決思想認(rèn)識(shí)問題，醫(yī)院要采取各種措施營造良好氛圍，使預(yù)算管理的觀念深深扎根于醫(yī)院各部門、各人員的頭腦中。

（2）監(jiān)督考核是手段。要保障醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，必須要制定相應(yīng)的規(guī)章制度和職責(zé)分離的程序。加強(qiáng)監(jiān)督與考核有利于促進(jìn)各部門各科室在醫(yī)療活動(dòng)中有條不紊地執(zhí)行全面預(yù)算管理制度。

（3）領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵。要實(shí)施全面預(yù)算管理，達(dá)到醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)，領(lǐng)導(dǎo)的重視至關(guān)重要。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，從醫(yī)院的長遠(yuǎn)利益出發(fā)，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展趨勢(shì)，從質(zhì)量和服務(wù)上著眼，確立走內(nèi)涵發(fā)展的思路，不斷提升醫(yī)院核心競(jìng)爭力。

參考文獻(xiàn)

1.楊方其.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用研究.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

2.王雪珍，俞雪華.財(cái)務(wù)分析與案例研究.蘇州大學(xué)出版社，2011.

3.劉淑文.醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的思考.醫(yī)院管理論壇，2013（06）.

（責(zé)任編輯：何萌）