妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與早產(chǎn)的臨床分析

王曉玲+宋鳳玲

【摘要】 目的 分析妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的病因、臨床特點(diǎn)、治療方法及與早產(chǎn)的關(guān)系。方法 回顧性分析120例妊娠期肝內(nèi)ICP患者的臨床資料， 觀察其妊娠結(jié)局， 并分析肝內(nèi)ICP與早產(chǎn)之間的相關(guān)性。結(jié)果 120例患者中非早產(chǎn)者95例；早產(chǎn)者25例， 早產(chǎn)率為20.83%， 其中自然早產(chǎn)8例， 干預(yù)性早產(chǎn)17例。早產(chǎn)者與非早產(chǎn)者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及總膽汁酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。自然早產(chǎn)者的ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及總膽汁酸水平分別為（87.9±118.3）U/L、（104.6±18.1）U/L、（68.2±78.4）μmol/L， 干預(yù)性早產(chǎn)者的ALT、AST及總膽汁酸水平分別為（78.5±79.1）U/L、（82.2±81.1）U/L、 （22.6±21.1）μmol/L；自然早產(chǎn)者與干預(yù)性早產(chǎn)者的總膽汁酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 孕婦于妊娠期內(nèi)患肝內(nèi)ICP極易引發(fā)早產(chǎn)， 產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對(duì)孕婦及胎兒情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察， 了解其具體情況， 若條件允許， 應(yīng)盡量延長(zhǎng)胎齡， 以降低早產(chǎn)率， 并提高新生兒的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期；膽汁淤積癥；早產(chǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.005

【Abstract】 Objective To analyze the etiology， clinical features， treatment method of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） and its correlation with preterm delivery. Methods The clinical data of 120 patients with intrahepatic ICP during pregnancy were retrospectively analyzed. The pregnancy outcomes was observed and the correlation between intrahepatic ICP and preterm delivery was analyzed. Results Among 120 patients， there were 95 non-preferm delivery cases， and 25 preterm delivery cases， with preterm delivery rate as 20.83%， including 8 spontaneous preterm delivery cases and 17 intervention preterm delivery cases. There was statistically significant difference in alanine aminotransferase （ALT） and total bile acid levels between preterm delivery and non-preterm delivery cases （P<0.05）. Spontaneous preterm delivery cases had ALT， aspartate aminotransferase （AST） and total bile acid levels respectively as （87.9±118.3） U/L，

（104.6±18.1） U/L and （68.2±78.4） μmol/L， which were （78.5±79.1） U/L， （82.2±81.1） U/L and （22.6±21.1） μmol/L in non-preterm delivery cases. There was statistically significant difference in total bile acid levels between spontaneous preterm delivery and interventional preterm delivery cases （P<0.05）. Conclusion Pregnant

women suffering from intrahepatic ICP during pregnancy can easily lead to preterm birth. Obstetricians should dynamicly observe the situation of pregnant women and fetus and understand their specific conditions. If conditions permit， the gestational age should be extended as far as possible， so as to reduce preterm delivery rate and improve the quality of life of the newborn.

【Key words】 Pregnancy； Intrahepatic cholestasis； Preterm delivery

早產(chǎn)是一種妊娠期常見的產(chǎn)科并發(fā)癥， 依是否行干預(yù)措施可分為自然早產(chǎn)和干預(yù)性早產(chǎn)[1]。自然早產(chǎn)是指未進(jìn)行人工干預(yù)因胎膜早破而產(chǎn)生的早產(chǎn)現(xiàn)象， 干預(yù)性早產(chǎn)是指受各方面因素影響而需行人工干預(yù)措施以終止妊娠而產(chǎn)生的早產(chǎn)現(xiàn)象[2]。相比于足月產(chǎn)兒， 早產(chǎn)兒的死亡率明顯更高， 且易產(chǎn)生各類并發(fā)癥， 給患兒帶來諸多痛苦， 同時(shí)也給患兒家庭帶來不幸[3]。妊娠期肝內(nèi)ICP本身就易使孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)現(xiàn)象， 加上醫(yī)療人工干預(yù)， 使ICP成為引起早產(chǎn)的重要因素。為探討ICP與早產(chǎn)之間的相關(guān)性， 本案選取了120例ICP患者， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行了詳細(xì)分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年8月～2016年12月所收治的120例妊娠期肝內(nèi)ICP患者， 年齡18～35歲， 平均年齡（27.2±3.1）歲；孕周33～41周， 平均孕周（36.7±3.2）周；初產(chǎn)婦110例， 經(jīng)產(chǎn)婦10例；單胎113例， 雙胎7例。最早出現(xiàn)皮膚瘙癢者時(shí)間孕16周， 最晚者分娩前1周。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清總膽汁酸>10 μmol/L，

且患者伴肝功能異常及排除內(nèi)科疾病和皮膚病的全身瘙癢癥狀， 肝功能檢測(cè)結(jié)果顯示ALT、AST輕、中度升高10～20倍。胎兒宮內(nèi)窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)：無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）無反應(yīng)， 且縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）呈陽性；行振動(dòng)聲音刺激實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陰性；臨床上宮縮30 s后胎心率仍

<100次/min或持續(xù)>180次/min。以上情況出現(xiàn)任一項(xiàng)即可判斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

1. 3 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料， 觀察患者妊娠結(jié)局， 并分析肝內(nèi)ICP與早產(chǎn)之間的相關(guān)性。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察患者ALT、AST、總膽汁酸和總膽紅素， 比較不同妊娠結(jié)局之間的肝內(nèi)膽汁淤積相關(guān)指標(biāo)水平， 同時(shí)比較妊娠結(jié)束自然早產(chǎn)與干預(yù)性早產(chǎn)患者間的肝內(nèi)膽汁淤積相關(guān)指標(biāo)水平。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 妊娠結(jié)局 120例患者中， 非早產(chǎn)者95例；早產(chǎn)者25例， 早產(chǎn)率為20.83%， 其中自然早產(chǎn)8例， 干預(yù)性早產(chǎn)17例；干預(yù)性早產(chǎn)原因：疑似胎兒宮內(nèi)窘迫者5例， 胎兒宮內(nèi)窘迫者2例， 雙胎且肝功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯升高者1例；新生兒結(jié)局：胎兒宮內(nèi)窘迫者1例， 體重偏低者1例， 肝功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯升高者7例。

2. 2 ICP患者各項(xiàng)指標(biāo)水平 早產(chǎn)者與非早產(chǎn)者的ALT及總膽汁酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。自然早產(chǎn)者的ALT、AST及總膽汁酸水平分別為（87.9±118.3）U/L、（104.6±18.1）U/L、（68.2±78.4）μmol/L， 干預(yù)性早產(chǎn)者的ALT、AST及總膽汁酸水平分別為（78.5±79.1）U/L 、（82.2±81.1）U/L、 （22.6±21.1）μmol/L；自然早產(chǎn)者與干預(yù)性早產(chǎn)者的總膽汁酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)ICP是一種產(chǎn)生于妊娠期的產(chǎn)科疾病， 好發(fā)于妊娠中晚期， 臨床表現(xiàn)主要有黃疸、瘙癢等[5]。出現(xiàn)妊娠期肝內(nèi)ICP的孕婦其胎兒在類固醇物質(zhì)的代謝方面易產(chǎn)生障礙， 胎盤所產(chǎn)生的硫酸脫氫表雄酮（DHAS）將難以轉(zhuǎn)變成雌三醇， 導(dǎo)致孕婦子宮敏感性迅速加大， 進(jìn)而引起早產(chǎn)[6]。通常ICP患者體循環(huán)當(dāng)中的總膽紅素及總膽汁酸水平相對(duì)較高， 而高水平的總膽紅素及總膽汁酸會(huì)沉著于胎盤的絨毛間隙當(dāng)中， 大大減少了胎盤的灌流量， 此極易使宮內(nèi)胎兒出現(xiàn)窘迫現(xiàn)象[7]。一般ICP的臨床癥狀會(huì)于產(chǎn)后逐漸消失， 對(duì)產(chǎn)婦預(yù)后無明顯影響， 但其卻會(huì)給胎兒帶來較大傷害， 極易引起胎兒宮內(nèi)窘迫， 嚴(yán)重的還會(huì)引起早產(chǎn)， 甚至死胎[8]。為此， 在對(duì)ICP患者進(jìn)行臨床診療的過程當(dāng)中， 不管是孕婦還是產(chǎn)科醫(yī)生， 其都會(huì)希望盡量減少風(fēng)險(xiǎn)而提早終止妊娠， 由此造成早產(chǎn)。近些年來， 因業(yè)界對(duì)ICP愈加重視， 產(chǎn)前檢查不斷加強(qiáng)， 同時(shí)隨著ICP防治意識(shí)的提高， 現(xiàn)因ICP而引起的早產(chǎn)現(xiàn)象已大大減少， 早產(chǎn)發(fā)生率也明顯下降[9]。

本案研究結(jié)果顯示， 早產(chǎn)者與非早產(chǎn)者的ALT及總膽汁酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示患者ALT及總膽汁酸水平升高的情況下， 很有可能患者病情正不斷加重， 需行人工干預(yù)措施。針對(duì)經(jīng)治療但臨床癥狀卻無明顯緩解甚至加重的ICP患者， 即使妊娠未足月， 為防止胎兒宮內(nèi)窘迫或發(fā)生死胎， 也應(yīng)提早終止妊娠[10]。在早產(chǎn)者的ALT、AST和總膽汁酸三項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中， 自然早產(chǎn)與干預(yù)性早產(chǎn)的總膽汁酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示總膽汁酸水平與早產(chǎn)之間存在明顯關(guān)系， 總膽汁酸水平越高， 則越可能引起早產(chǎn)。相關(guān)研究結(jié)果表明， ICP易給胎兒造成較大影響， ICP患者所選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)非常重要， 其關(guān)系著圍生兒的結(jié)局[11]。本案研究結(jié)果顯示， 120例ICP患者最終早產(chǎn)者25例， 早產(chǎn)率為20.83%， 這說明ICP極易引起早產(chǎn)， 為此有必要給予ICP患者以早期干預(yù)。相關(guān)研究表明， ICP患者干預(yù)性早產(chǎn)發(fā)生的原因主要有疑似胎兒宮內(nèi)窘迫、ICP病情加重、存在妊娠合并癥、孕婦干預(yù)早產(chǎn)要求等[12]。本案研究結(jié)果顯示， 所有早產(chǎn)者中干預(yù)性早產(chǎn)的原因如下：疑似胎兒宮內(nèi)窘迫者5例， 胎兒宮內(nèi)窘迫者2例， 雙胎且肝功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯升高者1例；新生兒結(jié)局如下：胎兒宮內(nèi)窘迫者1例， 體重偏低者1例， 肝功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯升高者7例。由此可以看出， ICP患者極易出現(xiàn)早產(chǎn)現(xiàn)象。相關(guān)研究報(bào)道[13]表明， ICP早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率也比較高， 這不但給新生兒帶來很大痛苦， 而且在很大程度上也加大了患兒家庭的負(fù)擔(dān)。為此， 在對(duì)ICP患者進(jìn)行診療的過程當(dāng)中， 產(chǎn)科醫(yī)師必須認(rèn)真、仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行深入分析， 將患者進(jìn)行正確分型， 針對(duì)ICP程度較輕患者應(yīng)綜合考慮其孕周、胎齡、胎盤成熟度等再進(jìn)行判斷， 避免因?yàn)楸M量降低死亡率而急于選擇干預(yù)或其他措施， 對(duì)孕婦及胎兒情況實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察， 以權(quán)衡利弊之后再進(jìn)行選擇， 若條件允許， 應(yīng)盡量延長(zhǎng)胎齡， 以降低早產(chǎn)的發(fā)生率， 提高新生兒的生存質(zhì)量[14， 15]。

綜上所述， 妊娠期肝內(nèi)ICP是引起孕婦早產(chǎn)的重要原因之一， 在對(duì)ICP患者進(jìn)行診療的過程當(dāng)中， 產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)綜合考慮孕婦實(shí)際情況， 以正確判斷孕婦病情的輕重， 同時(shí)對(duì)胎兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察， 以選擇最佳的治療方式， 盡量降低早產(chǎn)現(xiàn)象的發(fā)生， 保證胎兒的生命安全及新生兒的生存質(zhì)量。endprint

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[收稿日期：2017-05-02]endprint