胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核

湯中文 倪正義

胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核

湯中文 倪正義

目的分析胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的價(jià)值及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)武漢市醫(yī)療救治中心2009年8月至2014年9月間采取胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療的31例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，觀察手術(shù)方式、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，總結(jié)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、技巧以及治療效果。結(jié)果31例患者均完成了手術(shù)，全胸腔鏡下完成27例(27/31,87.1%)，輔助小切口3例(3/31,9.7%)，中轉(zhuǎn)開胸1例(1/31,3.2%)；術(shù)中完整淋巴結(jié)切除4例(4/31,12.9%)，包膜內(nèi)病灶清除24例(24/31,77.4%)，病灶殘留3例(3/31,9.7%)；術(shù)中血管損傷2例(2/31,6.5%)，肺組織損傷并肺泡漏5例(5/31,16.1%)，喉返神經(jīng)損傷1例(1/31,3.2%)，術(shù)后未出現(xiàn)結(jié)核性膿胸，無死亡病例；隨訪2年，復(fù)發(fā)1例，余均治愈。結(jié)論胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核安全有效，但應(yīng)個(gè)體化分析患者情況，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及技巧以減少并發(fā)癥，提高治療效果。

縱隔；淋巴結(jié)結(jié)核；胸腔鏡手術(shù)；病灶清除術(shù)

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核臨床少見，因較多患者無明顯癥狀而易被忽視，待病情加重往往出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，處理困難，可危及生命[1]。有文獻(xiàn)[2-4]對(duì)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核采取常規(guī)開胸及胸腔鏡手術(shù)(VATS)進(jìn)行報(bào)道，但對(duì)腔鏡技術(shù)在該病治療中的效果及注意事項(xiàng)沒有相關(guān)的總結(jié)報(bào)道，我們對(duì)武漢市醫(yī)療救治中心自2009年8月至2014年9月間采取胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療的31例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

一、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核診斷策略

①有肺結(jié)核病患者接觸史；②有咳嗽、胸痛、氣道或食道梗阻癥狀；③胸部CT或縱隔MRI檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，CT增強(qiáng)掃描可有環(huán)形強(qiáng)化及分隔樣強(qiáng)化[5-6]，MRI檢查干酪樣壞死在T1WI 表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI 表現(xiàn)為高信號(hào)[4]；④合并有其它部位結(jié)核??；⑤結(jié)核病學(xué)檢查如結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)、結(jié)核抗體、結(jié)核蛋白芯片、結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測(cè)(T-SPOT)等支持結(jié)核病診斷；⑥氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管受壓或穿破氣管壁，氣管鏡下刷片或穿刺活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌；⑦病理學(xué)檢查：氣管鏡下刷片、穿刺活檢標(biāo)本，縱隔鏡淋巴結(jié)活檢及胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)活檢標(biāo)本送病理學(xué)檢查診斷為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

二、一般資料

確診的31例患者中男11例，女20例，年齡14-68(平均28.7±11.52)歲。病程1-12年不等，無癥狀16例(體檢發(fā)現(xiàn)就醫(yī))，咳嗽6例，胸痛4例，氣道、食管壓迫導(dǎo)致呼吸困難及吞咽梗阻感各1例，存在結(jié)核病中毒癥狀8例。曾患或合并肺結(jié)核20例，合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核12例，胸壁竇道1例，胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核2例。胸部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶位于右側(cè)縱隔22例，左側(cè)5例，雙側(cè)存在4例。纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)膜充血3例，外壓氣道狹窄5例，淋巴結(jié)核氣道瘺2例。合并HIV/AIDS感染2例。術(shù)前抗結(jié)核治療3-15月不等。

三、治療方法

1 手術(shù)治療指證：抗結(jié)核治療3-6月后對(duì)病灶淋巴結(jié)不吸收縮小、直徑大于2 cm，出現(xiàn)液化、干酪樣壞死，壓迫或累及氣管的均為手術(shù)指證。累及氣管出現(xiàn)淋巴結(jié)氣管瘺的在氣管鏡局部介入治療下促使病灶吸收、穩(wěn)定后采取手術(shù)治療。

2 手術(shù)方式選擇:健側(cè)臥位，采取單孔或雙孔胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療。對(duì)于胸腔內(nèi)廣泛粘連的先游離粘連至病灶區(qū)，病灶淋巴結(jié)與周圍組織可分離的完整切除；病灶淋巴結(jié)相互融合、化膿或與周圍組織粘連緊密的采取包膜內(nèi)清除病灶。左側(cè)縱隔內(nèi)病灶淋巴結(jié)徹底顯露困難，主要采取包膜內(nèi)清除。病灶與血管、神經(jīng)、氣管及食管等重要臟器不易徹底清除病灶的選擇清除膿腫及干酪樣壞死病灶，殘留病灶予通暢引流。雙側(cè)病灶同期胸腔鏡下手術(shù)清除。合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核、胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核及同側(cè)肺組織病變?cè)谑中g(shù)清除病灶的同期完成。對(duì)于淋巴結(jié)核氣管瘺的患者先采取纖維支氣管鏡介入(冷凍或激光)治療，待病灶處疤痕化后選擇該手術(shù)方式，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管瘺口者予縫合關(guān)閉，無瘺口者不予處理。術(shù)后均留置引流管1或2根。

3 標(biāo)本處理:標(biāo)本送冰凍切片及常規(guī)病檢，同時(shí)送Xpert Mtb/RIF檢測(cè)及結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。

4 術(shù)后治療:術(shù)后有效方案抗結(jié)核治療9-24月，依據(jù)結(jié)核菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果及其它部位結(jié)核病灶吸收情況制定個(gè)體化抗結(jié)核治療方案。對(duì)肺漏氣的采取6-12 cm水柱的負(fù)壓吸引促使肺復(fù)張并粘連固定。對(duì)有淋巴結(jié)氣管瘺者均放置引流管至病灶區(qū)，術(shù)后采取負(fù)壓吸引。待引流液清亮且少于50毫升/天，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好者拔除引流管。

四、觀察指標(biāo)

主要觀察手術(shù)方式的選擇、病灶清除率、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率及遠(yuǎn)期療效。

五、隨訪

術(shù)后隨訪2年，以門診復(fù)查、電話詢問及書信完成。

結(jié) 果

31例患者均完成了手術(shù)。在術(shù)前確診26例，術(shù)前未確診的5例通過術(shù)中冰凍切片確診。術(shù)后常規(guī)病檢均證實(shí)為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。在全胸腔鏡下完成27例(27/31,87.1%)；中轉(zhuǎn)開胸1例(1/31,3.2%)；輔助小切口3例(3/31,9.7%)，其中2例為淋巴結(jié)核氣管瘺者需縫合氣管瘺口，1例為致密粘連不易分離。術(shù)中完整淋巴結(jié)切除4例(4/31,12.9%)，包膜內(nèi)病灶清除24例(24/31,77.4%)，病灶殘留3例(3/31,9.7%)。術(shù)中上腔靜脈損傷1例，腔鏡下縫合修補(bǔ)；左無名靜脈損傷1例中轉(zhuǎn)開胸修補(bǔ)血管；術(shù)后因肺組織損傷并肺泡漏5例(5/31,16.1%)，負(fù)壓引流1-12天漏氣停止；術(shù)后右喉返神經(jīng)損傷1例(1/31,3.2%)；無氣管胸膜瘺出現(xiàn)；病灶組織Xpert Mtb/RIF檢測(cè)出1例陽性；術(shù)后初治方案(HRZE或HRZS)治療26例，復(fù)治方案治療5例，術(shù)后未出現(xiàn)結(jié)核性膿胸及死亡病例；隨訪2年，復(fù)發(fā)1例，余均治愈。

討 論

單純縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較少見，多合并肺結(jié)核及其它肺外結(jié)核[7]。其引起的臨床癥狀主要為病灶淋巴結(jié)核壓迫或穿破包膜侵蝕周圍組織器官引起。縱隔內(nèi)好發(fā)部位位于右側(cè)2、4組淋巴結(jié)，主要原因?yàn)樵撎幜馨徒Y(jié)引流區(qū)域?yàn)橛曳渭安糠肿笙路谓M織，同時(shí)左側(cè)縱隔受主動(dòng)脈弓的阻擋。CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化不僅有助于其診斷[5-6,8]，而且能判斷病灶淋巴結(jié)與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，有利于手術(shù)方案的制定。結(jié)合病史、臨床輔助檢查及影像學(xué)檢查診斷該病并不困難，本組患者中26例術(shù)前明確診斷。對(duì)于診斷困難的采取EBUS-TBNA[9-10]、縱隔鏡活檢[11]、及胸腔鏡活檢。但EBUS-TBNA檢查雖創(chuàng)傷小，但確診率不高且費(fèi)用高；而縱膈鏡活檢雖確診率高，但創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大且往往需要再次開胸手術(shù)治療。我們認(rèn)為對(duì)于確診困難的采取直接胸腔鏡下活檢并送冰凍切片檢查，確診為結(jié)核的直接采取病灶清除術(shù)治療，創(chuàng)傷小，效率高。

對(duì)于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也非常關(guān)鍵。術(shù)前均需要3-6個(gè)月有效的抗結(jié)核治療控制活動(dòng)期結(jié)核病灶；對(duì)直徑大于2 cm的淋巴結(jié)，其內(nèi)部多有干酪樣壞死、膿腫形成，也需要積極清除病灶，避免出現(xiàn)破潰播散，因該類病灶內(nèi)部血管網(wǎng)破壞嚴(yán)重， 藥物不易進(jìn)入[12-13]，單純藥物治療效果差。對(duì)病灶累及氣管的按《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[14]對(duì)累及氣管的分為3 期(見圖1-7)：①淋巴結(jié)結(jié)核破潰前期表現(xiàn)為局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄；②破潰期表現(xiàn)為淋巴結(jié)破潰入支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫；③破潰后期表現(xiàn)為炎癥消失，組織修復(fù)，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著。其中第①、③種可考慮直接手術(shù)治療，而對(duì)于第②種情況要求全身抗結(jié)核藥物治療配合氣管鏡局部治療[15]，待氣管管壁病灶穩(wěn)定后行手術(shù)治療(見圖7、8)。而對(duì)于因病灶導(dǎo)致長期中毒癥狀不能緩解、壓迫或穿破包膜侵蝕周圍組織器官引起癥狀不能緩解的如氣管狹窄、淋巴結(jié)氣管瘺、胸壁竇道等，均應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，而不能教條化按照淋巴結(jié)形態(tài)分類型采取保守治療，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式與技巧。術(shù)前應(yīng)有詳細(xì)的增強(qiáng)CT掃描及氣管鏡檢查，以明確胸腔內(nèi)粘連情況、病灶淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)、與周圍組織的解剖關(guān)系等。特殊患者還需要食管鏡檢查以了解食管受壓及內(nèi)膜情況。結(jié)核病患者胸腔內(nèi)多有粘連，粘連嚴(yán)重并非胸腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。因該手術(shù)性質(zhì)為病灶清除術(shù)，VATS術(shù)中只需要游離部分粘連至病灶淋巴結(jié)區(qū)域即可，相對(duì)于常規(guī)開胸手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。術(shù)中對(duì)于淋巴結(jié)包膜完整、與周圍組織易于分離的可完整切除，而對(duì)于粘連緊密不易分離的可考慮包膜內(nèi)病灶切除(見圖8)，清除方式可采取刮匙刮除。而殘留包膜及部分不易刮除病灶血供尚可，充分引流配合抗結(jié)核藥物治療多可吸收、鈣化(見圖9、10)；切勿盲目擴(kuò)大切除損傷重要神經(jīng)、血管。該組喉返神經(jīng)損傷1例及血管損傷2例均為此原因。對(duì)于淋巴結(jié)氣管瘺的患者術(shù)中清除病灶淋巴結(jié)后，仔細(xì)探查瘺口周緣病灶情況，必要時(shí)清除部分病灶氣管壁，以3-0可吸收縫線縫修補(bǔ)合并留置引流管；該類患者由于腔鏡下操作相對(duì)困難，往往需要輔助小切口完成。由于手術(shù)可造成結(jié)核菌污染胸腔，術(shù)中應(yīng)使用稀釋碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，最后可使用異煙肼針劑0.5克噴灑與手術(shù)區(qū)，避免術(shù)后發(fā)生膿胸。

圖1胸部CT顯示右第4組淋巴結(jié)腫大并壓迫下段氣管圖2氣管鏡下見下段氣管呈外壓性隆起，EBUS-TBNA穿刺病檢為結(jié)核性淋巴結(jié)炎圖3胸部CT顯示右第4組淋巴結(jié)腫大并壓迫下段氣管致氣管嚴(yán)重狹窄圖4氣管鏡下見病灶淋巴結(jié)累及下段氣管，管腔內(nèi)見隆起肉芽組織，刷片找到抗酸桿菌圖5胸部CT右第2、4組淋巴結(jié)腫大并局部氣管受壓圖6氣管鏡下見病灶淋巴結(jié)累及下段氣管并致右側(cè)壁瘺，導(dǎo)管可深入2cm，活檢為結(jié)核性炎圖7予6次冷凍及局部注射抗結(jié)核藥物后壞死物減少并局部疤痕化，病灶范圍減小圖8胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療該病，鏡下見病灶淋巴結(jié)相互融合成團(tuán)并與上腔靜脈、奇靜脈粘連靜脈，術(shù)中修補(bǔ)下段氣管瘺圖9術(shù)后抗結(jié)核治療9月后復(fù)查纖維支氣管鏡見下段氣道內(nèi)膜完全疤痕化，瘺口愈合圖10術(shù)后抗結(jié)核治療9月后復(fù)查胸部CT見縱隔淋巴結(jié)消散，局部殘留鈣化影，氣管形態(tài)正常

術(shù)后處理也比較關(guān)鍵。術(shù)后仍需要有效的全身抗結(jié)核治療，療程為9-24月，具體方案由患者病情決定；及時(shí)按藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療方案，值得注意的是病灶組織的Xpert Mtb/RIF檢測(cè)能快速檢測(cè)出是否對(duì)利福平耐藥，同時(shí)可推測(cè)出異煙肼是否耐藥[16]，對(duì)臨床治療非常有意義，本組1例患者術(shù)后術(shù)后Xpert Mtb/RIF檢測(cè)陽性，及時(shí)調(diào)整為復(fù)治方案抗結(jié)核治療，未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)。常規(guī)留置的引流管注意保持通暢，必要時(shí)需CT定位下調(diào)整引流管位置。對(duì)于肺漏氣、復(fù)張不佳及氣管行修補(bǔ)術(shù)后采取負(fù)壓吸引可保持引流通暢、盡早促使肺復(fù)張貼壁形成粘連。負(fù)壓以調(diào)整為6-12cm水柱，以患者感覺舒適為宜。經(jīng)通暢引流及有效抗結(jié)核治療本組患者無膿胸、支氣管胸膜瘺及氣管胸膜瘺出現(xiàn)。本組復(fù)發(fā)1例為合并AIDS感染患者，術(shù)后抗結(jié)核治療不規(guī)律及自身免疫缺陷，導(dǎo)致再發(fā)，余均治愈。

總之，采取胸腔鏡下病灶清除術(shù)治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核是一種安全有效的術(shù)式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能縮短患者治愈時(shí)間。但應(yīng)個(gè)體化分析病情，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、技巧以減少并發(fā)癥，提高治療效果。

[1] 唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：485-490.

[2] 邱新生,楊玉理.縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷和外科治療:附6例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1991,7(1):31-32.

[3] 陳昶,高文,丁嘉安.縱隔淋巴結(jié)結(jié)核23例臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2004,11(4):559-560.

[4] 左濤,倪正義,黃杰,等.胸腔鏡手術(shù)治療成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核27例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(2):132-134.

[5] 蘭慶茂,黃可祥,呂亞萍,等.多層螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)成人縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(7):696-698.

[6] 張廷梅.以縱膈淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病誤診原因分析[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,41(6)：732-734.

[7] Jniene A,Soualhi M,Bouassel M,et al.Epidemiological,therapeutic and evolutionary profi les in patients with lymph node tuberculosis[J].Tuberk Toraks,2010,58(4):366-374.

[8] 楊剛,李孝鵬.淋巴結(jié)病變的影像學(xué)進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(6):694-697．

[9] Ozgül MA,Cetinkaya E,Tutar N,et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy in patients with extrathoracic malignancy: A study in a tuberculosis-endemic country[J].J Cancer Res Ther,2013,9(3):416-421.

[10] 孫雯雯,吳福蓉,肖和平,等.超聲支氣管鏡下穿刺活檢對(duì)成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的早期診斷價(jià)值(附87例臨床報(bào)告)[J].中國防癆雜志,2014,36(3):180-183.

[11] Verhagen AF,Schuurbiers OC,Looijen-Salamon MG,et al.Mediastinal staging in daily practice: endosonography, followed by cervical mediastinoscopy.Do we really need both?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(5):823-828.

[12] 倪正義,陳兆輝.結(jié)節(jié)型淺表淋巴結(jié)結(jié)核的病理學(xué)觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2002,3(3)：17-18.

[13] 倪正義,陳兆輝.人血漿和結(jié)核病變的淋巴結(jié)組織中異煙肼、利福平、吡嗪酰胺濃度的測(cè)定[J].中華臨床醫(yī)藥雜志,2002,22(1)：3499-3500.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì),《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)[S].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):581-587.

[15] 王曉平,郭新美,徐栗,等.經(jīng)支氣管鏡治療淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(6):561-566.

[16] 段鴻飛.WHO2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊(cè)》解讀之六(藥物敏感性試驗(yàn)及其方法的合理應(yīng)用)[J].中國防癆雜志,2015,37(6)：658-659.

撤稿

我刊2016年21卷第7期第1295-1298頁，作者：桂萍、李麗娜的文章“肺結(jié)核患者外周血CD14+單核細(xì)胞微RNA的表達(dá)”涉嫌抄襲，現(xiàn)給予撤稿。

本刊編輯部

Thoracoscopicfocalcleaningtreatmentformediastinallymphnodetuberculosis

TANGZhong-Wen,NIZheng-Yi

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan,Hubei430023,China

ObjectiveTo analyze the value and experience of thoracoscopic focal cleaning treatment for patients with mediastinal lymph node tuberculosis and summarize clinical experience.Methods31 patients with mediastinal lymph node tuberculosis underwent thoracoscopic focal cleaning treatment from August 2009 to September 2014 in Wuhan Medical Treatment Center were reviewed retrospectively. The operative methods, complications and recurrence rate were reviewed, and the timing, technique of surgical treatment and the therapeutic effect were summarized.ResultsOf 31 patients, 27 underwent complete thoracoscopic surgery (27/31, 87.1%), 3 cases (3/31, 9.7%) assisted with small incision, and 1 case with thoracotomy (1/31). There were 4 cases of complete lymph node dissection (4/31, 12.9%), 24 cases of capsule lesions removed (24/31, 77.4%) and 3 cases of residual lesions (3/31, 9.7%). Vascular injury were in 2 cases (6.5%), lung injury and alveolus leakage in 5 cases (16.1%), and recurrent laryngeal nerve injury in 1 case (3.2%). There was no tuberculosis empyema and death reported. during 2 years follow-up, all were cured except 1 recurrent case.ConclusionThoracoscopic focal cleaning treatment is effective and safe in treatment of mediastinal lymph node tuberculosis. However, it is necessary to analyze the patients' condition and take appropriate surgical methods and techniques to reduce the complication and improve the therapeutic effect.

mediastinal; lymph node tuberculosis; thoracoscopic surgery; lesion removal

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.038

430023 湖北 武漢，武漢市醫(yī)療救治中心胸外科

2017-02-13]