全腔鏡解剖性肺段切除術對比肺葉切除術在治療早期肺癌的前瞻性研究

龐文廣 黃鳳柳 葉敏 龐景灼 伍碩允

全腔鏡解剖性肺段切除術對比肺葉切除術在治療早期肺癌的前瞻性研究

龐文廣1黃鳳柳2葉敏1龐景灼1伍碩允1

目的前瞻性對比研究完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療早期肺癌的臨床效果，評估全腔鏡解剖性肺段切除術在早期肺癌的應用價值。方法將肺部小結節(jié)(CT上直徑≤2cm)患者隨機分入全腔鏡解剖性肺段切除術組及肺葉切除術組。比較其手術并發(fā)癥、術后肺功能及手術短期效果。結果兩組分別入組35例。無中轉開胸，無圍術期死亡，解剖性肺段切除組手術時間長于肺葉切除組(P<0. 05),但解剖性肺段切除術組術后住院時間少于肺葉切除術組(P<0. 05)。兩組術中出血量、清掃淋巴結個數(shù)、術后引流時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后1年生存率及復發(fā)率比較均無明顯差異(P>0. 05)。兩組患者術后1年用力肺活量( FVC) 、第1 秒鐘用力呼氣量與用力肺活量比值( FEV1% ) 及最大通氣量(MVV)均較術前下降，但解剖性肺段除組術后下降比例較小(P<0. 05)。結論完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療早期肺癌并發(fā)癥相似，短期療效無明顯差異，但解剖性肺段切除術對于患者肺功能的保護更為好，可能對提高患者術后生活質量有幫助。

全胸腔鏡；解剖性肺段切除術，肺葉切除術，早期肺癌，前瞻性研究，微創(chuàng)

資料與方法

一、基本資料

我院于2011年10月至2015 年3月對臨床發(fā)現(xiàn)CT直徑≤2cm肺部結節(jié)進行了胸腔鏡手術治療?；颊唠S機分為全胸腔鏡解剖性肺段切除組及全胸腔鏡肺葉切除組。入組條件為既往無惡性腫瘤病史，CT上肺部結節(jié)直徑≤2 cm，術前評估考慮為I期肺癌。退出條件為術中冰凍結果不是肺癌，術中淋巴結活檢提示有轉移者，術中切緣冰凍結果為陽性或有手術禁忌癥者。分別當入組35人后實驗終止。手術已經(jīng)取得本醫(yī)院倫理委員會討論并同意開展，術前與患者充分溝通，并且征得患者家屬簽字同意。所有患者均行頭部CT、腹部B超及骨掃描排除遠處轉移，部分病人行PET-CT檢查。所有患者氣管鏡檢查均為陰性，術前肺功能檢查提示能耐受手術治療。

二、手術方法

兩組患者均采用全麻氣管插管，患側支氣管行封堵器封堵，以保證該側肺塌陷方便手術探查及操作。體位采取側臥位，腋下墊高使肋間增寬。胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7肋間，長約1.5 cm,主操作孔位于腋前線第4肋間，長約2.5cm，副操作孔位于腋后線第8 肋間，長約1.5 cm。

解剖性肺段切除術組：本次選用解剖性肺段切除術，手術關鍵為肺段的動脈、靜脈及支氣管的游離與處理。根據(jù)不同肺段的動脈、靜脈及支氣管位置關系，以及肺裂發(fā)育情況不同，其處理先后順序也有所區(qū)別。具體處理方法如下：如果術中發(fā)現(xiàn)肺裂發(fā)育好，先從肺裂中分離出肺動脈，打開血管鞘后向遠端游離出相應的肺段動脈，雙重結扎后予超聲刀剪斷。在肺段動脈向深面游離相應的肺段支氣管，予綠色的直線切割縫合器切斷。最后沿肺靜脈向遠端游離相應的肺段靜脈，予白色的直線切割縫合器切斷。肺段平面確定采用支氣管阻斷后脹氣法，即切斷肺段支氣管后松開支氣管堵塞球囊，患側采用低壓力通氣，肺部沒有膨脹的區(qū)域就是要切除的肺段區(qū)域，邊界予電凝肺表面標記，再用直線切割縫合器切除相應肺段。切除肺段時需注意切緣必須離開腫瘤至少2 cm，距離不夠時需切除部分鄰近肺段組織，術中送冰凍以保證切緣無腫瘤細胞。如果術中發(fā)現(xiàn)肺裂發(fā)育不良， 則先處理肺段靜脈，游離肺葉靜脈并再向遠端游離相應的肺段靜脈，予白色的直線切割縫合器切斷。再向深面解剖及游離相應的肺段支氣管，予綠色直線切割縫合器切斷段支氣管。最后游離肺段動脈，雙重結扎后超聲刀剪斷，肺段邊界按上述方法處理。術中需行肺段間及肺段內(nèi)淋巴結活檢，送檢腫物及淋巴結，如出現(xiàn)淋巴結轉移或切緣陽性，退出入組并改行肺葉切除術。最后常規(guī)系統(tǒng)清掃段間、肺門及縱隔淋巴結。

肺葉切除術組：如肺部結節(jié)位于外周淺表處，先行楔形切除活檢明確是否惡性(肺部腫物小于1.0cm術前先行美蘭定位)，如結節(jié)靠近肺門，無法行楔形切除術則直接行肺葉切除術。胸腔鏡肺葉切除術采用單向式肺葉切除術方法。首先游離相應的肺葉靜脈，白色直線切割縫合器切斷。向深面再游離出相應肺葉支氣管，綠色直線切割縫合器切斷。最后游離肺葉動脈各分支，近端雙重結扎后超聲刀切斷。肺裂予藍色直線切割縫合器處理。術中按常規(guī)系統(tǒng)清掃肺門及縱隔淋巴結送檢。

三、觀察指標

主要為手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、拔除胸腔引流管天數(shù)、清掃淋巴結個數(shù)。術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后1年死亡率、復發(fā)率，以及術后1 年用力肺活量( FVC) 、第1 秒鐘用力呼氣量與用力肺活量比值( FEV1% ) 及最大通氣量(MVV)情況。

四、統(tǒng)計方法

本實驗采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。取P≤0.05 時有統(tǒng)計學差異。

結 果

一、兩組病例臨床資料的統(tǒng)計分析

兩組病例的臨床資料(性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、肺癌種類、術前合并癥)的差異無統(tǒng)計學意義。其中在解剖性肺段組腺癌病理分類，AIS/MIA/IA為6/9/12,肺葉組腺癌病理分類，AIS/MIA/IA為5/8/12,無明顯統(tǒng)計學差異，P>0.05。(見表1)

二、兩組病例的手術相關情況的統(tǒng)計分析

兩組患者均無圍手術其死亡病例。全胸腔鏡解剖性肺段切除組在手術時間上要長于肺葉切除組(P<0.05)，但在術后住院時間上優(yōu)于肺葉切除組(P<0.05)；兩組在手術清掃淋巴結個數(shù)、出血量、術后引流量、引流管天數(shù)、術后并發(fā)癥方面無明顯統(tǒng)計學差異，P>0.05，(見表2)。

三、兩組病例術后短期療效和術后1年肺功能的統(tǒng)計分析

所有患者術后隨訪1年以上，術后1年兩組病人均未發(fā)現(xiàn)死亡病例，均無腫瘤復發(fā)及遠處轉移情況。解剖性肺段切除組及肺葉切除術組在術后1 年肺功能指標(FVC、FEV1，MVV)如下，(見表3)。

表1 兩組病例臨床資料的統(tǒng)計分析表

表2 兩組病例的手術相關情況的統(tǒng)計分析表

肺功能各項指標下降百分比肺段切除術組明顯優(yōu)于肺葉切除組，兩者差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，(見表4)。

表3 兩組病例術后1年肺功能的統(tǒng)計分析

表4 兩組病例術后1年肺功能的統(tǒng)計分析

討 論

亞肺葉切除術包括解剖性的肺段切除術及非解剖性的肺楔形切除術，能在保證切除病變組織同時保存患者更多的肺功能，是治療肺部良性病變的理想選擇。隨著腔鏡技術的發(fā)展，應用胸腔鏡亞肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌患者已經(jīng)取得不錯的療效。肺段間淋巴結所在區(qū)域是行肺楔形切除無法接觸的，而早期肺癌患者肺段間淋巴結就有可能出現(xiàn)轉移，因此肺楔形切除術患者術后局部復發(fā)率要高于肺段切除者。因而本次研究采用全胸腔鏡解剖性的肺段切除術。肺段切除術有著自身的解剖理論基礎，即在解剖上肺的獨立的單元為肺段，每一個肺段都有各自的動靜脈及支氣管體系。因此肺段可獨立行解剖性切除術，并可處理段間可能出現(xiàn)轉移的淋巴結。Churchill[1]等最早在1939年已經(jīng)報道應用肺段切除術治療支氣管擴張癥，并取得不錯療效。隨后漸漸有學者應用肺段切除術治療肺癌[2-3]。理論上任何一個肺段都可以行切除術，但臨床常規(guī)的肺段切除術一般指的是上葉尖、后段切除、左上肺固有段切除、左上肺舌段切除、下葉背段切除以及下葉基底段切除，而其余的肺段手術解剖復雜，手術操作難度較大，術后的并發(fā)癥較多，臨床上較少應用。由于一項在1995年的隨機研究發(fā)現(xiàn)相對于肺葉切除術，行亞肺葉切除術的術后局部復發(fā)率較高，所以肺癌術式的金標準為肺葉切除術[4]。但接著有幾項回顧性研究表明對于早期肺癌患者(腫塊直徑<2 cm)，解剖性肺段切除術擁有與肺葉切除術相似的生存率[5-8]。有臨床資料表明[9]，亞肺葉切除術可能是老年(大于70歲)早期肺癌患者最為恰當?shù)氖中g方式。亞肺葉切除不能完全取代肺葉切除手術成為早期肺癌的標準術式，但是對于肺功能欠佳的老年患者，可能會逐漸成為主流術式[10]。NCCN (美國國家綜合癌癥網(wǎng))的非小細胞肺癌臨床實踐指南也提出顯示的建議：對于早期非小細胞肺癌，亞肺葉切除術(包括解剖性肺段切除及非解剖性的肺楔形切除)是可以選擇的一種手術方式。并且NCCN提出了行亞肺葉切除的手術指征：① 不能耐受肺葉切除術，包括肺功能查欠佳或合并其他重要合并癥的患者。② 肺部結節(jié)直徑≤2 cm，且位于肺外周，并且至少具備以下特征：① 病理組織學類型是單純細支氣管肺泡癌(2B類)；② 螺旋CT提示肺結節(jié)毛玻璃樣成分≥50% (2B類；③ 結節(jié)的倍增時間≥400天(2B類)。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展和日益成熟，解剖性肺段切除也越來越多的應用胸腔鏡技術完成[11-12]。本次研究參考了NCCN的亞肺葉切除的手術指征，并進行了修改，具體手術指征為：肺部結節(jié)CT直徑≤2cm，既往無惡性腫瘤病史，術前行頭部CT、腹部B超及骨掃描排除遠處轉移，部分病人行PET-CT檢查，術前評估考慮為I期肺癌，術中行肺段、肺門及縱隔淋巴結活檢提示無轉移，術中切緣陰性，術前肺功能檢查提示能耐受手術治療，無其他手術禁忌癥者。本次研究的手術效果良好，可作為日后手術指征一個重要參考指標。

胸腔鏡肺段切除術對術者要求更高，術者必須擁有豐富的肺葉切除術經(jīng)驗，熟悉不同肺段解剖特點，還要有立體解剖的意識及想象，掌握各肺段的動脈、靜脈、支氣管的分布及走行規(guī)律和變異情況[13]。胸腔鏡肺段切除術一個重要爭論點及難點是如何確定肺段之間的邊界平面。因為肺段間平面在肺表面沒有可見的天然標志，不同學者有不同方法確定肺段間平面。目前主要有兩種方法判斷肺段間平面：① 根據(jù)切斷肺段支氣管后行脹肺，在充氣與萎陷界限確定肺段間平面；② 利用肺段間的靜脈來確定肺段段間平面[14]。我們使用在切斷段支氣管后通過膨肺來判斷段間平面，但膨脹肺部壓力必須控制，否則氣體通過肺泡小孔后會導致鄰近肺段也膨起，造成切除范圍不足夠。有一些學者提出[15-18]腫瘤距切緣的距離影響術后生存率、局部復發(fā)率，因而在段間平面確定的同時是必須保證切緣與腫瘤有足夠的距離，切緣必須為陰性，以降低術后局部復發(fā)率、提高術后生存率。Yamashita等研究提出[12]肺段切除術中切緣與腫瘤小于1cm，術后會出現(xiàn)較高的局部復發(fā)率，有必要改行擴大肺段切除或改行肺葉切除術。本研究所有病例腫瘤距切緣必須≥2 cm且大于腫瘤直徑，而當腫瘤切緣小于2 cm或腫物跨越肺段時行聯(lián)合肺段切除，術后1年均無復發(fā)及轉移，手術效果良好。

腫瘤直徑<2 cm是亞肺葉切除手術適應證的一個重要指標，對于直徑更大的腫瘤(2 cm-3 cm)，行亞肺葉切除術仍然存在著爭議[9]。有研究表明[19]在直徑≤2 cm的早期小肺癌中，肺門及縱隔淋巴結轉移率可達20%以上，所以應用胸腔鏡解剖性肺段切除治療早期肺癌時必須行肺門及縱隔淋巴結清掃，以保證肺癌分期的準確性。也有學者建議[20-21]在決定行肺段切除術前必須先對肺段和肺門淋巴結行采樣快速冰凍病理檢查，如淋巴結冰凍病理為陰性，方可行肺段切除；如結果提示有轉移癌，只要身體條件允許都應該改行肺葉切除術。我們的手術經(jīng)驗，推薦行肺段切除術時行段間、葉間、肺門及縱隔淋巴結采樣送冰凍病理檢查，并常規(guī)行肺門及縱隔淋巴結清掃。本次研究行肺段切除術的所有患者必須保證切緣陰性且距離腫物大于2cm，而且術中淋巴結活檢明確為陰性，否則改行肺葉切除術，因而手術效果良好，1年復查患者均無復發(fā)轉移病例，這對以后的患者篩選提供了臨床證據(jù)。肺段切除術后一個較常見的并發(fā)癥是肺斷面的漏氣。本次研究采用直線切割縫合器處理肺段平面，術后肺漏氣發(fā)生率不高(8.5%)，術后未見明顯肺不張，證明直線切割縫合器處理肺段平面是安全有效。

內(nèi)科醫(yī)生對于影像學檢查發(fā)現(xiàn)的良性病變的孤立性肺部小結節(jié)多采取定期隨訪觀察，或實驗性的抗感染、抗結核治療，而這些結節(jié)中有相當比例為惡性，因而導致診斷及治療延誤，影響治療效果[22]。有文獻表明[23]，對于術前診斷不明的肺內(nèi)單發(fā)球形病變有34.7%術后病理診斷與術前臨床診斷不同，因此對于肺部小結節(jié)，特別是CT上直徑≥0.8cm的肺部小結節(jié)，可考慮積極的外科處理，行胸腔鏡解剖性肺段切除術治療既可明確病理診斷，又可及時根治性切除病灶，有助于提高早期肺癌的診斷率及生存率。本次肺段切除術標本中有8例為鱗癌，占比22.9%，符合現(xiàn)在肺癌以腺癌為主的流行病學特點。鱗癌有自身的特點，其轉移首先以淋巴結轉移為主，早期病例手術切除效果良好，而且暫無有效的靶向藥物治療。對于早期鱗癌，肺段切除術加肺段淋巴結清掃符合腫瘤學特點，可以保證手術效果同時保護患者肺功能。本次研究也證明早期非小細胞肺癌的病理類型對于肺段切除術的安全性無影響。本次研究患者無中轉開胸，無圍術期死亡，亞肺葉切除組手術時間長于肺葉切除組(P<0. 05),兩組術中出血量、手術時間、清掃淋巴結個數(shù)、術后引流時間、術后漏氣例數(shù)、拔管天數(shù)、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、術后1年生存率及復發(fā)率比較均無明顯差異(P>0.05)，初步證明胸腔鏡肺段切除術安全，術后短期效果與肺葉切除術相當。為手術處理肺部結節(jié)，特別是早期肺癌患者提供一個可選擇的“更加微創(chuàng)的”治療方案。

胸腔鏡解剖性肺段切除術相對于肺葉切除術最大的優(yōu)勢是對術后殘肺功能的保護，這對老年及肺功能欠佳的患者有重要意義，可提高術后生活質量。有研究表明[24]，擬行肺段切除肺葉的FEV1%為(51%±2l%)，肺段切除能保留該肺葉(41%±24%)的肺功能，因而肺段切除患者的術后FEV1%相對于肺葉切除者有明顯的提高。Takizawa等報道[25]肺段切除術患者術后1年的FEV1較肺葉切除患者高，這說明肺段切除術對術后殘肺功能的保護更好。Yoshimoto等也報道[24]，相對于肺葉切除術，肺段切除術術后肺功能減少程度更少，但這與切除的肺段數(shù)(<3個)和部位直接相關。有研究證實[26-27]，對于高齡(年齡≥75歲)和肺功能欠佳的患者肺段切除術是一種更為安全、適合的手術選擇。本研究術后1年用力肺活量( FVC) 、1 秒鐘用力呼氣量與用力肺活量比值( FEV1% ) 及最大通氣量(MVV)兩組術后均較術前有所下降，但解剖性肺段除組術后下降比例更小(P<0. 01)，結果與文獻結果基本一致。多因素線性回歸分析結果表明，肺葉或肺段切除對術后FVC的影響無明顯差異，而對術后的FEV1有明顯影響，這說明肺段切除術對患者術后殘肺功能保護更佳，特別是對患者術后FEV1的保護更佳。這有助于提高患者術后生活質量，特別對肺功能欠佳或老年的患者更加明顯。

胸腔鏡解剖性肺段切除術對于早期肺癌安全可行，術后效果與肺葉切除術相當，對患者術后肺功能保護更佳，可在臨床推廣，但其需要的更高的手術技巧及操作經(jīng)驗，并且效果還需更多更大量的前瞻性病例對照研究及長期隨訪證實。

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Aprospectivestudyoftotalthoracoscopicsegmentectomyandlobectomyintreatmentofearlystagelungcancer

PANGWen-guang,HUANFeng-liu,YEMin,PANGJing-zhuo,WUShuo-yun

DepartmentofThoracicSurgery,JiangmenCentralHospital,Jiangmen,Guangdong529030,China

ObjectiveTo prospectively compare clinical efficacy of total thoracoscopic segmentectomy and lobectomy in treatment of early stage lung cancer, in order to evaluate the application of totally thoracoscopic segmentectomy in early stage lung cancer.MethodsPatient with pulmonary nodules (CT diameter ≤2cm) were randomly divided into the total thoracoscopic segmentectomy group and the lobectomy group. Their surgical complications, postoperative lung function and short-term operation effect were compared.Results35 patients were successfully joined into two groups respectively. No conversion to thomcoctomy and no perioperative mortality occurred. Compared to totally thoracoscopic lobectomy, the operative time was longer (P<0.05) and the postoperative hospitalization time was lesser (P<0.05) in totally thoracoscopic segmentectomy. The intraoperative bleeding, number of the resected lymph nodes, postoperative drainage time, perioperative complications morbidity, 1-year postoperative survival and recurrence rate had no statistical discrepancy (P>0.05). The decrement rate of pulmonary function was much better in total thoracoscopic segmentectomy (P<0.05).ConclusionIn early stage lung cancer, the complications and short-term effect between total thoracoscopic segmentectomy and lobectomy are similar. It is better for protecting pulmonary function in segmentectomy and could improve the quality of life of patients after operation.

total thoracoscopy; segmentectomy; lobectomy; early stage lung cancer; minimally invasive

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.035

529030 廣東 江門，江門市中心醫(yī)院 1.胸外科 2.呼吸科

肺癌是我國發(fā)病率及致死率最高的惡性腫瘤，早期肺癌手術效果明顯。過往早期肺癌發(fā)現(xiàn)率較低，隨著低劑量螺旋CT的應用推廣，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率逐步提高，可以手術根治的早期肺癌患者也越來越多。胸腔鏡肺葉切除術在早期肺癌治療中已經(jīng)證明跟開放手術有著同樣的療效，但術后恢復過程更快。解剖性肺段切除術理論上對患者肺功能保護更好，越來越多學者也應用全胸腔鏡解剖性肺段切除術治療早期肺癌，但其安全性、療效及肺功能的保護仍然有待進一步證實，為此我們進行了一個前瞻性研究，報道如下。

2017-02-10]