支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染應(yīng)用及灌洗液培養(yǎng)結(jié)果分析

于珊玲 劉菲菲 劉豐遂 徐淑鳳 趙磊

支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染應(yīng)用及灌洗液培養(yǎng)結(jié)果分析

于珊玲1劉菲菲2劉豐遂1徐淑鳳2趙磊3

目的研究纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗在重癥肺部感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值，并分析肺泡灌洗液病原菌及耐藥性情況。方法86例重癥肺部感染患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各43例，兩組均給予常規(guī)治療，治療組在其基礎(chǔ)上采用經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組用普通吸痰機(jī)常規(guī)吸痰，觀察兩組臨床治療效果，并對(duì)治療組肺泡灌洗進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果治療后兩組患者PaO2和SpO2水平均升高，而PaCO2水平均明顯降低，兩組治療后比較(P<0.05)，治療組患者在咳嗽消失時(shí)間、喘息消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、胸部X線陰影消失時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，重癥肺部感染患者以革蘭氏陰性桿菌感染最為主要，其中鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見(jiàn)，并且對(duì)臨床上常用的抗生素耐藥性均較高。結(jié)論支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染應(yīng)用效果較為理想，灌洗注入抗生素應(yīng)當(dāng)選擇敏感的藥物，以提高臨床治療效果。

支氣管肺泡灌洗；重癥肺部感染；病原菌；耐藥性

重癥肺部感染是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的危重癥之一，常是由一種致病力較強(qiáng)病原菌或多種病原菌混合感染所致，患者的支氣管存在大量的粘稠分泌物，導(dǎo)致患者的呼吸功能嚴(yán)重受阻，部分患者會(huì)發(fā)生呼吸衰竭，從而危及生命安全[1-2]，因此及時(shí)有效的清除氣管內(nèi)的分泌物，解除氣道阻塞，成為治療重癥肺部感染的關(guān)鍵措施，為此在全身用藥的同時(shí)，本研究同時(shí)采用纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗進(jìn)行治療，并分析灌洗液中細(xì)菌分類及耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年1月到2016年9月間來(lái)我院呼吸內(nèi)科進(jìn)行治療的86例重癥肺部感染患者為研究對(duì)象，均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：① 重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)感染性疾病和胸科會(huì)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；② 年齡≥18歲，<65歲；③ 理解本研究的目的，簽署知情同意書，同意參加本研究。排除：① 伴有免疫功能低下或者使用免疫抑制劑的；② 治療過(guò)程中發(fā)生死亡的；③ 有纖維支氣管鏡禁忌證的；④ 排除伴有呼吸衰竭的患者。按照數(shù)字表隨機(jī)分組的方案分為治療組和對(duì)照組各43例，其中治療組男性30 例，女性13 例;平均年齡( 45.35±8.32) 歲;平均病程(6.36 ± 2 31) d，對(duì)照組: 男性31例，女性 12例;平均年齡( 46.37±8.44 ) 歲;平均病程( 6.31±2.39) d，兩組患者一般資料比較(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1 治療方案：所有患者均給予抗感染、吸氧、霧化吸入糾正機(jī)體水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，必要時(shí)給予人工氣道通氣治療，對(duì)照組在給予普通吸痰機(jī)常規(guī)吸痰，治療組則用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，采用2% 利多卡因進(jìn)行霧化吸入麻醉，用PENTAX T40纖支鏡從鼻腔入路，在直視下清除氣管、支氣管以及葉段支氣管的分泌物，在病變部位給予37℃ 生理鹽水進(jìn)行沖洗，10-20mL∕次，反復(fù)多次沖洗，直至吸入的液體清澈，將灌洗過(guò)程中灌洗液收集送細(xì)菌培養(yǎng)，然后注入抗生素，每周2次,連續(xù)治療2周。

2 灌洗液培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)均由我院檢驗(yàn)科經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師完成，采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的血藥敏瓊脂培養(yǎng)基,采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn),判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[4]，采用肺炎鏈球菌(ATCC 49619) 為質(zhì)控菌株。

三、觀察指標(biāo)

1 觀察兩組患者治療前和治療兩周后氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓( PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)和PH值變化情況。

2 觀察兩組患者咳嗽消失時(shí)間，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，啰音消失時(shí)間，白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間，胸片恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間等情況。

四、觀察指標(biāo)

結(jié) 果

一、兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)

治療前PaO2，PaCO2，SpO2和PH值水平兩組比較(P>0.05)，治療后兩組患者PaO2和SpO2水平均升高，而PaCO2水平均明顯降低，兩組治療后比較，P<0.05，(見(jiàn)表1)。

二、兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較

治療組患者在咳嗽消失時(shí)間、喘息消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、胸部X線陰影消失時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，P<0.01，(見(jiàn)表2)。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)

與治療后比較：*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：#P<0.05

表2 兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間比較

三、病原菌分布情況

43例肺部感染分離出病原菌72株，其中革蘭陰性菌52株(72.22%)，以鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌較為常見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性菌18株(25.00%)，以金黃色葡菌菌、表皮葡萄球菌最為常見(jiàn)；真菌2例(2.78%)，(見(jiàn)表3)。

表3 肺部感染患者病原菌分布

四、常用抗菌藥物的耐藥率

鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗生素均具有較高的耐藥性，而對(duì)于多粘霉素及阿米卡星較為敏感，而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)阿米卡星，頭孢吡肟敏感性較高，(見(jiàn)表4)。

討 論

一、重癥肺部感染的治療

重癥肺部感染主要是由一種或者多種致病力較強(qiáng)的耐藥細(xì)菌感染導(dǎo)致患者支氣管黏膜局部發(fā)生炎癥，患者氣道內(nèi)分泌物增多，容易發(fā)生氣道堵塞以及局部水腫，同時(shí)感染等因素會(huì)導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少，因此患者常伴有肺不張的發(fā)生，容易導(dǎo)致呼吸衰竭的而危及生命安全[5], 因此對(duì)于重癥肺部感染的治療關(guān)鍵是迅速有效的清除氣道內(nèi)的分泌物，改善患者的通氣功能，但是臨床上常規(guī)的全身應(yīng)用抗生素結(jié)合吸痰治療，存在抗生素濃度無(wú)法在病灶處達(dá)到最低抑菌濃度，因此全身用藥療效欠佳，存在一定的局限性[2],本研究在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：采用支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后PaO2和SpO2水平明顯高于采用常規(guī)治療的對(duì)照組患者， PaCO2水平明顯低于常規(guī)治療的患者，并且在臨床指標(biāo)改善時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于內(nèi)科常規(guī)治療的患者，這一結(jié)果說(shuō)明支氣管肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床效果明顯，這可能因?yàn)椋豪w維支氣管鏡可以在直視下操作，相對(duì)于內(nèi)科的吸痰術(shù)更為直觀，可以直達(dá)病灶處，徹底清除氣道分泌物，從而有效的改善患者通氣換氣功能[6-8]。傳統(tǒng)的全身使用抗生素，因?yàn)榇嬖谘?支氣管屏障和肺泡-毛細(xì)血管屏障，同時(shí)因?yàn)榉置谖飳?duì)病灶組織的包裹等因素，導(dǎo)致病灶局部的抗生素濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到最低的抑菌濃度，存在明顯的局限性，而纖支鏡不但可以有效的清除分泌物，而且在清除分泌物后可以將抗生素灌注到病變支氣管及肺泡內(nèi)，從而避免了全身用藥的局限性，使病灶組織內(nèi)的抗生素濃度達(dá)到有效的抑菌濃度[9]，因此臨床療效較為明顯。

表4 主要致病菌病原體的耐藥性檢驗(yàn)結(jié)果

二、重癥肺部感染的病原菌及耐藥性分析

纖維支氣管鏡在清除分泌物后可以將抗生素直接注入病灶內(nèi)， 但是隨著越來(lái)越多廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，肺部感染病原菌的構(gòu)成比發(fā)生了明顯的改變，特別是重癥肺部感染患者常常已經(jīng)經(jīng)過(guò)多種抗生素治療，耐藥菌的比例較高，因此有必要分析重癥肺部感染的病原菌及耐藥性分析，在藥敏培養(yǎng)之前進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療，目前常規(guī)的血液和痰液培養(yǎng)敏感性低，并且存在上呼吸道的細(xì)菌對(duì)標(biāo)本的污染，而支氣管肺泡灌洗進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，能有效避免上述標(biāo)本的局限性[10]，因此本研究采用支氣管肺泡灌洗進(jìn)行相關(guān)培養(yǎng)，結(jié)果顯示：重癥肺部感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌比例高達(dá)72.22%，其中以鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見(jiàn)，并且耐藥情況較為嚴(yán)重，存在多重耐藥。本研究的結(jié)果顯示鮑氏不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星和多粘霉素較為敏感，而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)阿米卡星，頭孢吡肟敏感性較高，本研究結(jié)果顯示阿米卡星在重癥肺部感染的常見(jiàn)病原菌中均具有較高的敏感性，這與以往的李泰階等[11]的研究結(jié)果相近，該研究顯示鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮‐舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等的耐藥率不斷升高，而對(duì)阿米卡星的耐藥率逐年下降,因此可以在藥敏結(jié)果出來(lái)前作為注射用藥的備選藥物之一，但它屬氨基糖苷類抗菌藥物，因此存在腎功能障礙的患者需謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，本研究認(rèn)為纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗進(jìn)行治療重癥肺部感染，臨床療效確切，重癥肺部感染患者以革蘭氏陰性桿菌感染最為常見(jiàn)，并且耐藥情況較為嚴(yán)重，需要引起臨床高度重視。

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Applicationofbronchoalveolarlavagefluidtoseverepulmonaryinfectionandanalysisoflavagesolutionculturing

YUShan-ling,LIUFei-fei,LIUFeng-sui,XUShu-feng,ZHAOLei

DepartmentofSevereMedicine,QinhuangdaoMunicipalFirstHospital,Qinhuangdao,Hebei066000,China

ObjectiveTo research the clinical application value of bronchoalveolar lavage fluid by fibrobronchoscopy on severe pulmonary infection and to analyze distribution and drug resistance of pathogenic bacteria.Methods86 patients with severe pulmonary infection were divided into the treatment group and the control group with 43 cases in each group. The conventional treatment was given to all patients, and sputum aspiration by fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage fluid were additionally given to the treatment group, while routine sputum aspiration machine to control group. Their treatment effect and implement bacterial culture as well as drug sensitive test on bronchoalveolar lavage fluid were compared.ResultsThe levels of PaO2and SpO2increased, while PaCO2decreased obviously in the two groups after treatment, and the improvement was more pronounced in the treatment group than in the control group (P<0.05). The time of disappearance of cough, time of recovery of body temperature,time of disappearance of pulmonary rales, time of disappearance of chest X-ray shadow, and hospital stay in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.01). Patients with severe pulmonary infection mostly were gram-negative bacillus, among which Acinetobacter baumannii, pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae and escherichia coli were common with strong drug resistance against clinical common antibiotics.ConclusionThe application effect of bronchoalveolar lavage fluid on severe pulmonary infection is better, and the lavage injected antibiotics shall be sensitive drug to enhance clinical treatment effect.

bronchoalveolar lavage; severe pulmonary infection; pathogenic bacteria; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.002

河北省2016年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(No 20160788)

066000 河北 秦皇島，秦皇島市第一醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學(xué)科 2.呼吸內(nèi)科3. 050000 河北 石家莊，石家莊市第五醫(yī)院內(nèi)二科

2017-02-04]