MIS—TLIF聯(lián)合PSF治療腰椎退行性病的臨床研究

曹峰　李純志　程繼偉

[摘要] 目的 研究微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（PSF）治療退行性腰椎側(cè)彎患者的臨床療效。 方法 選擇我院收治的退行性腰椎側(cè)彎患者45例作為研究對(duì)象，均采用MIS-TLIF聯(lián)合PSF治療，比較患者手術(shù)前、手術(shù)后1周、手術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分、ODI評(píng)分、腰椎前凸角、Cobb角、冠狀位軀干偏移、矢狀位軀干偏移，評(píng)價(jià)患者椎體融合率和術(shù)后的減壓程度。 結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間（208.54±24.55）min，平均術(shù)中出血量（327.85±42.08）mL，平均住院時(shí)間（8.54±1.04）d。術(shù)后患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分明顯降低（P<0.05），術(shù)后患者的SF-36評(píng)分明顯升高（P<0.05）。手術(shù)后患者的腰椎前凸角、Cobb角、冠狀位軀干偏移、矢狀位軀干偏移均明顯降低，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后患者的平均ODI改善率為（87.04±5.43）%，椎體的融合率90.04%，減壓程度（94.05±3.87）%。 結(jié)論 MIS-TLIF聯(lián)合PSF治療退行性腰椎側(cè)彎患者具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，矯形效果佳，是治療退行性腰椎側(cè)彎患者的不錯(cuò)選擇。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；椎間孔椎間融合術(shù)；退行性疾??；腰椎側(cè)彎

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0089-05

[Abstract] Objective To study the clinical effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF） combined with pedicle screw fixation（PSF） in the treatment of degenerative lumbar scoliosis. Methods A total of 45 patients with degenerative lumbar scoliosis admitted in our hospital were enrolled in this study. All the patients were treated with MIS-TLIF combined with PSF. The VAS score， SF-36 score， ODI score， lumbar lordosis angle， Cobb angle， coronal torso offset， sagittal torso sffset were compared between the patients before surgery， at 1 week and 3 months after surgery， and at the last follow-up. The vertebral fusion rate and postoperative decompression degree were evaluated. Results The average operation time was（208.54±24.55） min， the average amount of bleeding during operation was（327.85±42.08） mL and the average hospitalization time was（8.54±1.04）days in each patient. The VAS score and ODI score of the patients were significantly decreased（P<0.05）， and the SF-36 score was significantly increased in the postoperative patients（P<0.05）. The lumbar lordosis angle， Cobb angle， coronal torso offset and sagittal torso sffset were significantly decreased in the patients after operation， which were significantly different from those before operation （P<0.05）. The average improvement rate of ODI was （87.04±5.43）%， the fusion rate of vertebral body was 90.04% and the degree of decompression （94.05±3.87）% in the postoperative patients. Conclusion MIS-TLIF combined with PSF for the treatment of degenerative lumbar scoliosis patients has less trauma， less bleeding， fewer complications and other characteristics， with good orthopedic effect， which is a good choice for the treatment of degenerative lumbar scoliosis patients.

[Key words] Minimally invasive surgery； Transforaminal lumbar interbody fusion； Degenerative disease； Lumbar scoliosisendprint

隨著我國(guó)社會(huì)老年化的加速，退行性脊柱側(cè)彎逐漸成為一種嚴(yán)重的退行性疾病，其發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致患者酸痛、間歇性破行、下肢痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。目前治療退行性脊柱側(cè)彎的最佳方法是手術(shù)治療，由于退行性脊柱側(cè)彎多發(fā)生于老年患者，而老年患者的體質(zhì)較差，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等慢性疾病，因此對(duì)于老年退行性脊柱側(cè)彎患者的手術(shù)方式的選擇以及如何確定和定位融合椎體節(jié)段成為研究的熱點(diǎn)[4，5]。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)在脊柱外科研究中發(fā)展迅速，同時(shí)脊柱內(nèi)固定的材料和技術(shù)也在不斷優(yōu)化，脊柱內(nèi)固定術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷逐漸減小，最具有代表性的技術(shù)有MIS-TLIF、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等[6-8]。本研究以45例退行性腰椎側(cè)彎患者作為研究對(duì)象，探討MIS-TLIF聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)彎的療效和對(duì)脊柱功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2014年8月期間在我院就診的45例退行性腰椎側(cè)彎患者作為研究對(duì)象，所選研究對(duì)象中男19例，女26例；年齡45～76歲，平均（52.85±794）歲；病程2.5～12年，平均（4.41±1.03）年。45例患者的臨床表現(xiàn)為腰部酸痛，34例患者的臨床表現(xiàn)出神經(jīng)根癥狀，35例患者臨床表現(xiàn)為間歇性跛行。行體格檢查結(jié)果顯示，下肢感覺(jué)不適者17例，下肢肌力減退者12例，膝反射異常者5例，踝反射異常者5例，Lasegue征陽(yáng)性者6例。腰椎左側(cè)彎20例，右側(cè)彎25例，7例患者伴隨腰椎滑脫，根據(jù)Meyerding分度（滑脫<25%為Ⅰ度；滑脫25%～50%為Ⅱ度；滑脫51%～75%為Ⅲ度；滑脫76%～100%為Ⅳ度；椎體脫離的為Ⅴ度[9]），其中4例Ⅰ度滑脫，3例Ⅱ度滑脫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有脊椎腫瘤史的患者；（2）有骨骼成熟前脊柱側(cè)彎病史的患者；（3）有脊柱感染史的患者；（4）有脊椎骨折史的患者。本研究獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法

術(shù)前全脊柱的正、側(cè)屈位以及過(guò)伸過(guò)屈位的X線(xiàn)測(cè)量冠狀位側(cè)彎范圍、病變區(qū)的椎體上下終板傾斜角、Cobb角、頂錐旋轉(zhuǎn)和滑移、矢狀位前凸角度、冠狀位失代償值、椎體間的穩(wěn)定性。

手術(shù)方法：所有患者的手術(shù)方法均為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。患者予全身麻醉，取俯臥位，通過(guò)X線(xiàn)輔助定位手術(shù)椎體節(jié)段，采用椎弓根投影并將手術(shù)椎體節(jié)段進(jìn)行標(biāo)記，從中線(xiàn)處切開(kāi)皮膚和皮下組織，沿深筋膜兩側(cè)分離皮下組織至棘突旁大約2.5～3 cm。根據(jù)手術(shù)前患者的X線(xiàn)資料選擇椎間盤(pán)凹側(cè)作為減壓側(cè)，并將該側(cè)椎旁肌分離約2.5～3 cm，并分離外側(cè)至病變的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。采用美國(guó)Medtronic公司生產(chǎn)的Quadrant通道撐開(kāi)，顯露術(shù)野，在手術(shù)顯微鏡的輔助下將患者病變的上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面切除，以將病變的椎體椎間盤(pán)顯露。將側(cè)隱窩內(nèi)黃韌帶切除以擴(kuò)大神經(jīng)根孔，部分患者需要行對(duì)側(cè)黃韌帶以為側(cè)隱窩減壓。將椎體外側(cè)病變的纖維環(huán)切開(kāi)，切除上下終板的軟骨以及椎間盤(pán)髓核，將鉸刀由小到大的順序置入椎間隙，選擇合適的拭模將椎間隙撐開(kāi)，將同種異體骨或者自體骨植入，然后在椎間隙內(nèi)植入已經(jīng)填壓顆粒骨的椎間融合器（Cage），使其頭端抵達(dá)椎體深部的2/3以恢復(fù)椎間隙的高度，有利于側(cè)彎矯形。Cage植入后病變椎體節(jié)段減壓，徹底止血，然后將肌肉和深筋膜縫合，根據(jù)X線(xiàn)結(jié)果經(jīng)皮植入椎弓根螺釘以及預(yù)彎的鈦棒角度[10]。根據(jù)患者手術(shù)前腰椎前凸的角度以及胸椎后凸的角度適當(dāng)將鈦棒折彎以控制腰椎前凸的角度，避免術(shù)后脊柱矢狀位失衡。矯正腰椎側(cè)彎畸形，采取的方法是使用適當(dāng)大小的力度撐開(kāi)凹側(cè)并給凸側(cè)適當(dāng)加壓，椎體去旋轉(zhuǎn)。完成復(fù)位和固定后置入引流管，逐層縫合。手術(shù)后2～3 d可以根據(jù)患者的實(shí)際情況拔除引流管，術(shù)后2 d根據(jù)患者恢復(fù)情況可以適當(dāng)進(jìn)行下肢的肌肉訓(xùn)練，術(shù)后1周可以在胸腰支具的輔助保護(hù)下離床進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)[6]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本次研究中評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括臨床和影像學(xué)兩個(gè)方面。臨床指標(biāo)包括患者的手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、手術(shù)中出血量、患者的住院時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，另外還包括手術(shù)前、手術(shù)后1周、手術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪(fǎng)（5個(gè)月～2年）時(shí)患者的VAS評(píng)分[11]、SF-36評(píng)分[12]以及ODI評(píng)分[13]。計(jì)算患者術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的改善率，具體計(jì)算方法為：ODI的改善率（%）=[（1-手術(shù)后ODI/手術(shù)前ODI）×100%]，ODI的改善率>75%表示“優(yōu)”；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料的表示方法為（x±s），多個(gè)時(shí)間段計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本次研究中共45例患者，共融合61個(gè)椎體節(jié)段，融合的椎體包括T10～S1，T10～L4節(jié)段共13例，L1～5節(jié)段共12例，L2～5節(jié)段共8例，L3～5節(jié)段共5例，L2～S1節(jié)段共2例，L3～S1節(jié)段共5例?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間為175～305 min，平均手術(shù)時(shí)間為（208.54±24.55）min。術(shù)中出血量為205～1045 mL，平均出血量為（327.85±42.08）mL。手術(shù)中12例患者采取自體血回輸，26例患者采取控制性降壓的方式是血壓維持在100～120 mmHg范圍內(nèi)，共7例患者手術(shù)中出血量較高（650～1045）mL，主要采取的方式為輸入同型異體紅細(xì)胞?；颊叩淖≡簳r(shí)間7～14 d，平均住院時(shí)間為（8.54±1.04）d。

2.2手術(shù)前后VAS、SF-36、ODI評(píng)分情況比較

術(shù)后患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分明顯降低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=78.543、134.651；P=0.000、0.000）；術(shù)后患者的SF-36評(píng)分明顯升高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=167.891，P=0.000），見(jiàn)表1。

2.3手術(shù)前后患者的椎體情況比較

手術(shù)后患者的腰椎前凸角、Cobb角、冠狀位軀干偏移、矢狀位軀干偏移均明顯降低，與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=65.792、584.392、66.581、98.772；P=0.000、0.000、0.000、0.000），見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后療效情況

本次研究后隨訪(fǎng)5個(gè)月～2年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（12.24±2.41）個(gè)月。末次隨訪(fǎng)結(jié)果顯示患者的ODI改善率為72.54%～92.05%，平均ODI的改善率為（87.04±5.43）%。術(shù)后經(jīng)CT或X線(xiàn)檢測(cè)患者椎體的融合率90.04%，術(shù)后采用MRI評(píng)價(jià)患者的減壓程度為86.12%～100%，平均減壓（94.05±3.87）%，CT或X線(xiàn)檢測(cè)結(jié)果均顯示螺釘位置佳。患者術(shù)后無(wú)腦脊液漏和神經(jīng)功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅4例患者出現(xiàn)手術(shù)切口感染，采用廣譜抗生素治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)患者出現(xiàn)椎弓根螺釘以及鈦棒斷裂，也無(wú)患者出現(xiàn)Cage移位。

2.5 典型病例

2.5.1 病例一 患者男，61歲，腰背部疼痛、活動(dòng)受限10年，加重4月入院，入院后診斷為退行性腰椎側(cè)彎，行MIS-TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后隨訪(fǎng)姿勢(shì)端正，腰背部疼痛緩解。

2.5.2 病例二 患者女，59歲，腰痛雙下肢麻木8年，行走困難半年入院，入院后診斷為退行性腰椎側(cè)彎，行MIS-TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后姿勢(shì)端正，腰痛、下肢麻木緩解。

3 討論

退行性腰椎側(cè)彎的發(fā)病原因主要是椎間盤(pán)退行性病變[15]，椎間盤(pán)退行性病變最初形成為椎間盤(pán)，導(dǎo)致一些列病變，如椎體骨贅形成、椎間隙狹窄、軟骨下硬化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等[16]。退行性病變患者的臨床表現(xiàn)主要有矢狀位節(jié)段性不穩(wěn)和冠狀位側(cè)方滑脫，流行病學(xué)研究顯示，退行性脊柱側(cè)彎多發(fā)于50歲以上人群，且女性發(fā)病率明顯高于男性[17]，本研究中女性患者占57.78%（26/45），明顯高于男性42.22%（19/45），與以上研究研究吻合。分析可能是由于女性患者妊娠、暖巢切除以及全身關(guān)節(jié)松弛等因素導(dǎo)致女性患者的發(fā)病率高于男性，也有研究顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面出現(xiàn)矢狀位移，椎弓根擴(kuò)大后與關(guān)節(jié)突之間形成一定的夾角也可導(dǎo)致脊柱退行性脊柱側(cè)彎[18]。脊柱側(cè)彎的危險(xiǎn)因素主要有Cobb角>30°、Nash-Moe椎體旋轉(zhuǎn)分級(jí)>2級(jí)、椎體間側(cè)方移位>6 mm、骶骨平分線(xiàn)不經(jīng)過(guò)L4椎體而直接經(jīng)過(guò)L5或L4～5椎間盤(pán)[19]。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示并非所有退行性脊柱側(cè)彎患者均需要進(jìn)行手術(shù)治療，通常以下幾類(lèi)患者可以采用保守治療的方法：Cobb角≤30°、椎體間側(cè)方移位<2 mm、患者臨床癥狀較輕、冠狀位與矢狀位平衡、伴椎體前緣骨贅形成[20]。

目前對(duì)于退行性腰椎側(cè)彎的臨床治療方法主要有以下幾種：椎管減壓術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定短節(jié)段融合術(shù)、單純椎管減壓術(shù)、椎管減壓聯(lián)合內(nèi)固定長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)、椎管減壓聯(lián)合截骨矯形內(nèi)固定融合術(shù)。不同手術(shù)方法適用于不同類(lèi)型的患者。有研究者認(rèn)為對(duì)于腰腿疼痛的退行性腰椎側(cè)彎患者而言，如果冠狀位Cobb角<20°且沒(méi)有明顯的腰椎失穩(wěn)，則推薦采用單純椎管減壓術(shù)[21]。而有研究者認(rèn)為對(duì)于存在椎體旋轉(zhuǎn)的退行性腰椎側(cè)彎患者而言需要進(jìn)行神經(jīng)減壓并進(jìn)行內(nèi)固定[22]。當(dāng)Cobb角較大且冠狀位與矢狀位失衡的情況下，需要進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段融合，這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，具有較高的矯正率與腰椎前凸恢復(fù)率[23]。目前對(duì)于手術(shù)方式的選擇臨床上并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式常導(dǎo)致患者腰椎術(shù)后失敗綜合征[24]，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)于患者的椎旁肌損傷較大，導(dǎo)致內(nèi)固定長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)的臨床應(yīng)用收到限制。本研究采用經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，融合的節(jié)段為T(mén)10～S1，由于L5～S1節(jié)段椎體融合需要擴(kuò)大手術(shù)顯露的范圍，增加手術(shù)并發(fā)癥，因此臨床上對(duì)于是否需要行L5～S1節(jié)段椎體融合仍存在爭(zhēng)議[25]。筆者認(rèn)為應(yīng)盡量避免行L5～S1節(jié)段椎體融合，降低鈦棒植入困難，但是有以下幾類(lèi)情況是可以選擇L5～S1節(jié)段椎體融合：第一、L5～S1節(jié)段椎體滑脫或者存在既往腰椎追板切除史；第二、L5～S1節(jié)段椎管減壓；第三、有比較嚴(yán)重的L5～S1節(jié)段椎體退行性病變；第四、L5椎體傾斜后與骶骨的夾角在15°以上[26]。本研究中患者的手術(shù)時(shí)間短，出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，與相關(guān)研究結(jié)果一致[27]。相比于單純椎管減壓術(shù)和內(nèi)固定短節(jié)段融合術(shù)而言，長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥均明顯較多，但矯形效果明顯更優(yōu)。另外，術(shù)后患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低，SF-36評(píng)分明顯升高。同時(shí)，手術(shù)后患者的腰椎前凸角、Cobb角、冠狀位軀干偏移、矢狀位軀干偏移較術(shù)前均明顯降低，術(shù)后患者的ODI改善率高達(dá)（87.04±5.43）%，椎體的融合率達(dá)到90.04%，減壓程度也達(dá)到（94.05±3.87）%，由此可見(jiàn)MIS-TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)彎患者取得了比較理想的近期療效。需要重視的是反復(fù)的X線(xiàn)檢查對(duì)于矯形效果的判定具有很重要的意義，在X線(xiàn)的輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘植入具有更高的安全性，對(duì)于神經(jīng)根的損傷較小，但是過(guò)多的反射線(xiàn)也對(duì)醫(yī)務(wù)工作者造成較大的損傷，因此應(yīng)該做好充分的防護(hù)。

綜上所述，MIS-TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定術(shù)治療退行性腰椎側(cè)彎患者手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)出血量少、手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥較少，且具有很好的療效，矯形效果佳，盡管遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步得到研究證實(shí)，但是仍可作為治療退行性腰椎側(cè)彎患者的一種不錯(cuò)選擇，值得推薦采用。endprint

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（收稿日期：2017-06-02）endprint