B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)對(duì)腎周膿腫的療效對(duì)比分析

賈宏亮 張培新 艾尼瓦爾·玉素甫 李九智 周萍 李赟

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 830001 烏魯木齊2江西新余市人民醫(yī)院泌尿外科

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)對(duì)腎周膿腫的療效對(duì)比分析

賈宏亮1張培新1艾尼瓦爾·玉素甫1李九智1周萍1李赟2

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心 830001 烏魯木齊2江西新余市人民醫(yī)院泌尿外科

目的比較B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)對(duì)腎周膿腫的療效。方法分析2011年1月～2016年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科經(jīng)手術(shù)治療90例腎周膿腫患者的臨床資料。根據(jù)主管醫(yī)師的治療方案將患者分為經(jīng)皮腎鏡清洗組和切開(kāi)引流組。經(jīng)皮腎鏡清洗組45例患者(腎鏡組)；切開(kāi)引流組45例患者(切開(kāi)組)。治愈定義為完全清除腎周膿腫。比較兩組的治愈率，并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果90例中男52例，女38例，平均年齡(45.3 ±16.1)歲。常見(jiàn)腎周膿腫的原因?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石和糖尿病。治愈率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%vs. 97%，P>0.05)；經(jīng)皮腎鏡清洗組患者術(shù)后平均住院日明顯少于切開(kāi)引流組(4.0vs. 11.8 d，P<0.05)；手術(shù)并發(fā)癥：腎鏡組為6.6%；切開(kāi)組為11.1%(P>0.05)。結(jié)論在治療腎周膿腫時(shí)，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)是一項(xiàng)安全有效微創(chuàng)的治療方法。

腎臟；感染；膿腫；經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)；切開(kāi)引流術(shù)

腎周膿腫(perinephric abscess, PNA)較少見(jiàn)，但它可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡[1]。有學(xué)者研究認(rèn)為腎周膿腫的位置和大小并不影響患者預(yù)后，其預(yù)后與腎周膿腫能否充分引流相關(guān)[2]。近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)治療腎周膿腫取得良好治療效果[3]，但對(duì)于腎周膿腫的最佳治療方案，目前仍存在爭(zhēng)議[4]。我們對(duì)部分患者行經(jīng)皮腎穿刺造瘺后，同時(shí)采取F32通道下腎鏡直視下充分引流并沖洗腎周膿腫，比較腎周膿腫切開(kāi)引流術(shù)與經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)治療腎周膿腫的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2011年1月～2016年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科經(jīng)手術(shù)治療90例腎周膿腫患者，男52例，女38例，平均年齡(45.3±16.1)歲。收集患者的影像學(xué)、圍手術(shù)期和術(shù)后的臨床資料。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，并根據(jù)病史和體檢結(jié)果對(duì)疑似腎周膿腫患者行泌尿系CT平掃+增強(qiáng)確診，同時(shí)確定腎周膿腫的位置(單房或多房)、體積相關(guān)情況(是否合并腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石)。

所有患者接受靜脈注射的廣譜抗生素(頭孢哌酮舒巴坦鈉或亞安培能)后，根據(jù)主管醫(yī)師的臨床決策將患者分為經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)組(45例)與切開(kāi)引流術(shù)組(45例)，分別行經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)。 其中有25例腎積水患者由結(jié)石梗阻引起，9例患者同時(shí)給予腎穿刺行瘺術(shù)，16例患者同時(shí)留置雙J管。

1.2手術(shù)方法

經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)組：根據(jù)患者對(duì)麻醉的耐受程度采用全麻和局部浸潤(rùn)麻醉。患者采取俯臥位。根據(jù)術(shù)前CT檢查，擬定穿刺點(diǎn)。術(shù)中超聲定位，于肩胛下線和腋后線之間選取穿刺點(diǎn)，超聲顯示下應(yīng)用18號(hào)穿刺針穿入膿腫最深位置，置入導(dǎo)絲退出穿刺針，沿導(dǎo)絲用金屬筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張建立F32通道，經(jīng)皮腎鏡自通道進(jìn)入腎周，用生理鹽水500 ml加慶大霉素24 萬(wàn)U以高于患腎60～80 cm進(jìn)行持續(xù)低壓沖洗(不使用沖洗泵)，清除所見(jiàn)腎周膿液，留置F20號(hào)引流管并固定，持續(xù)引流。必要時(shí)可無(wú)菌鹽水沖洗，待無(wú)滲出后復(fù)查CT確定膿腫消失，夾閉引流管無(wú)不適可拔除引流管。

切開(kāi)引流術(shù)組：全麻下取腰部小切口，暴露腎周膿腫膿腔，輕柔地打開(kāi)每個(gè)膿腔，隨后用生理鹽水和慶大霉素沖洗膿腔。最后留置兩根24號(hào)腎周引流管。引流管留置到引流液量極少并且B超證實(shí)膿腔已完全消失后拔除。

治愈的標(biāo)準(zhǔn)：膿腔完全閉塞定義為治愈。當(dāng)患者癥狀得到完全改善并拔除腎周引流管后準(zhǔn)予出院。隨訪中，我們通過(guò)行B超檢查來(lái)確定腎周膿腫有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。我們用卡方檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)方式的治愈率、并發(fā)癥；用t檢驗(yàn)比較術(shù)后平均住院時(shí)間。P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腎周膿腫患者臨床資料見(jiàn)表1。兩組患者的治愈率、并發(fā)癥和平均住院日等數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)給予抗感染對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常；1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克被送往ICU經(jīng)抗炎、使用血管活性藥物等綜合治療后轉(zhuǎn)回我科。切開(kāi)引流術(shù)組中4例患者術(shù)后切口感染，其中3例患者經(jīng)加強(qiáng)換藥后切口愈合，1例患者轉(zhuǎn)燒傷外科行切口二次縫合。

表1 90例腎周膿腫患者臨床特征

兩組在治愈率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)組患者的平均住院日明顯短于腎周膿腫切開(kāi)引流術(shù)組(P<0.05)。經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)組中2例腎周膿腫沒(méi)有充分引流的患者，1例通過(guò)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺并放置更粗的引流管(放置22號(hào)硅膠導(dǎo)尿管，并將頭端減開(kāi))解決，另1例行開(kāi)放手術(shù)。切開(kāi)引流術(shù)組中有1例患者因腎周膿腫有一個(gè)膿腔沒(méi)有打開(kāi)，故行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。 12例患者因結(jié)石梗阻形成腎臟重度積水并腎周膿腫，引流術(shù)后3個(gè)月，行腎ECT檢查，因無(wú)功能腎而行二期患腎切除術(shù)。

表2 經(jīng)皮腎鏡清洗組與切開(kāi)引流組療效數(shù)據(jù)對(duì)比

左腎背部及腎后間隙、左側(cè)腰大肌、背部肌肉間隙多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化影，考慮膿腫形成。

圖129歲女性患者術(shù)前增強(qiáng)CT圖

術(shù)后20 d增強(qiáng)CT：左腎周膿腫在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)后改變，病變部位較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

圖2圖1患者術(shù)后20d增強(qiáng)CT圖

3 討論

腎周膿腫形成的嚴(yán)重的并發(fā)癥并不常見(jiàn)，通常發(fā)生在有易發(fā)因素的患者中，如尿路結(jié)石、糖尿病、尿路梗阻和免疫力受損者。此外，多種誘發(fā)因素可能出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上[1]。尿路結(jié)石、糖尿病和免疫力低下可能是本研究中90例腎周感染患者的主要誘發(fā)因素 (表1)，這與2016年的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

傳統(tǒng)上認(rèn)為腎周膿腫發(fā)病后死亡率高，其死亡率曾高達(dá)56%[6]，這是由于腎周膿腫的非特異性和復(fù)雜性而導(dǎo)致的延誤診斷而引起。由于橫斷面CT等成像模式的引入和超聲檢查的不斷改進(jìn)，近20年腎周膿腫被早期診斷并被更先進(jìn)的微創(chuàng)方法治療。

當(dāng)腎周膿腫患者有腰痛、發(fā)熱或其他非特異的癥狀時(shí)即應(yīng)使用超聲進(jìn)行診斷。當(dāng)可疑患者在超聲診斷不能確定時(shí)，CT是更有價(jià)值的診斷方法，使腎周膿腫更早獲得確診，從而及時(shí)有效地干預(yù)，死亡率降低至10%以下[3]。

如果藥物不能控制腎周膿腫則應(yīng)當(dāng)行膿腫引流術(shù)。本研究中，我們用超聲評(píng)估所有可疑腎周膿腫患者，同時(shí)用CT來(lái)確定我們的診斷。我們對(duì)較大的腎周膿腫患者均行引流，這也許就是我們研究中腎周膿腫患者無(wú)死亡病例的原因。

目前經(jīng)典的腎周膿腫切開(kāi)引流術(shù)已經(jīng)受到影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡穿刺引流術(shù)和單獨(dú)使用藥物治療的挑戰(zhàn)。普遍的共識(shí)是大體積的腎周膿腫和具有誘發(fā)因素的患者應(yīng)在使用抗生素的同時(shí)進(jìn)行引流[7]。因此僅對(duì)于部分選擇性的患者單獨(dú)使用抗生素是有效的，且應(yīng)對(duì)該部分患者的病史等相關(guān)身體情況進(jìn)行評(píng)估。在本資料中沒(méi)有單獨(dú)使用抗生素的患者，可能是因?yàn)楸举Y料患者腎周膿腫較大或存在誘發(fā)易感因素。

腎周膿腫切開(kāi)引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可以通過(guò)檢查切口而引流膿腔，同時(shí)可以對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腫感染嚴(yán)重的病例甚至可以切除腎臟。但是較大的切口，可能會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生增多。經(jīng)皮腎穿刺引流的優(yōu)點(diǎn)包括小的侵入性，可以在局部麻醉下進(jìn)行，但較細(xì)的引流管可能會(huì)導(dǎo)致引流不理想，或不能徹底清除膿腫，所以經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)后再次行經(jīng)皮穿刺引流和切開(kāi)引流的發(fā)病率較高[8]。因此我們將B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)與腎周膿腫切開(kāi)引流術(shù)對(duì)比來(lái)明確該術(shù)式是否能彌補(bǔ)腎周膿腫穿刺引流的不足。

影像學(xué)定位下經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)已成為大多數(shù)腹腔膿腫的治療選擇，其并發(fā)癥少，療效滿意，故不再需要開(kāi)放手術(shù)[9]。

經(jīng)皮腎清洗術(shù)作為經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的改進(jìn)方法，目前也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]。影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)不需要全麻，是重癥患者更好的選擇。經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)所用的標(biāo)準(zhǔn)通道與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)一樣，此外，經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)的治愈率達(dá)95%，可廣泛地用于腎周膿腫的微創(chuàng)治療。本研究中，經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)對(duì)于多房性的腎周膿腫亦可以取得充分的引流效果。

經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題就是是否增加術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的增高被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的重要影響因素[10]。對(duì)于如何在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中降低腎盂內(nèi)壓力有許多推薦的辦法[10, 11]。我們采用這些方法來(lái)降低術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生。其中包括：①術(shù)中灌洗液的高度不超過(guò)患者1 m，一般我們采用以高于患者60～80 cm進(jìn)行持續(xù)低壓沖洗(不使用沖洗泵)。②建立F32通道，同時(shí)使用較細(xì)的腎鏡(F24)也可以降低膿腔內(nèi)壓力。我們的研究中僅有1例(2.2%)患者術(shù)后發(fā)生感染性休克，需ICU對(duì)癥治療，其余患者術(shù)后病情穩(wěn)定，僅需要短時(shí)間監(jiān)測(cè)，同時(shí)并未出現(xiàn)術(shù)后感染的加重。

經(jīng)皮腎鏡清洗術(shù)治療腎周膿腫與切開(kāi)引流術(shù)相比，療效相同，縮短了平均住院日，且沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥。然而，本研究為回顧性研究，我們需要前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)上述結(jié)論。

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Acomparativeanalysisofpercutaneousultrasonography-guidedendoscopiclavageandopendrainageforperinephricabscess

JiaHongliang1ZhangPeixin1Yusufu·Ainiwaer1LiJiuzhi1ZhouPing1LiYun2

(1Department of Urology, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830001, China;2Department of Urology, the People's Hospital of Xinyu)

Li Yun, 644823493@qq. com

Objective: To compare the efficacy of percutaneous ultrasonography-guided endoscopic lavage and open drainage for perinephric abscess.MethodsThe files of 90 patients who underwent drainage for perinephric abscesses from January 2011 to January 2016 in Department of Urology in People's Hospitalof Xinjiang Uygur Autonomous Region were evaluated. The method of drainage for each patient was performed according to the clinical decision of the treating physician. Percutaneous ultrasonography-guided endoscopic lavage was used for drainage of the abscess in 45 patients (endoscopic group), and remaining 45 patients were managed with open drainage (open drainage group). Cure was defined as complete obliteration of the abscess cavity. The cure rates, complications, and postoperative hospital stay were compared between two groups.ResultsThe study included 52 males and 38 females with mean age of (45.3±16.1) years old. The most common predisposing factors were stones and diabetes mellitus. There was no statistically significant difference in cure rate between two groups (95%vs. 97%,P>0.05). Percutaneous ultrasonography-guided endoscopic lavage of perinephric abscesses resulted in shorter postoperative hospital stay than open drainage (4.0vs. 11.8 d,P<0.05). Complications were observed in 6.6% of endoscopic group and 11.1% of open drainage group (P>0.05).ConclusionsPercutaneous ultrasonography-guided endoscopic lavage is an effective and safe minimally invasive treatment for patients with perinephric abscesses.

kidney; infection; abscess; percutaneous endoscopic lavage; open drainage

R692

A

李赟，644823493@qq.com

2017-03-12

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.007