經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)治療良性前列腺增生的規(guī)范化手術(shù)步驟及初步臨床應(yīng)用

符偉軍 宋勇 王威 王忠新 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)治療良性前列腺增生的規(guī)范化手術(shù)步驟及初步臨床應(yīng)用

符偉軍1宋勇1王威1王忠新1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的探討經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)在良性前列腺增生(BPH)臨床治療中的規(guī)范化手術(shù)步驟及應(yīng)用效果。方法選取2016年1月～2016年12月收治的40例BPH患者，均行經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)，回顧性分析手術(shù)錄像，規(guī)范手術(shù)步驟，并通過觀察主要手術(shù)指標評估其治療BPH的可行性和有效性。結(jié)果所有手術(shù)均成功實施。患者平均年齡(67.4±7.2)歲，術(shù)前平均前列腺重量(65.45±43.21)g，平均手術(shù)時間(1.40±0.44)h。結(jié)論經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)治療BPH安全有效，手術(shù)步驟的規(guī)范以及手術(shù)技巧的掌握，可以縮短經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；手術(shù)步驟

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)目前仍然是治療前列腺增生的金標準，但相應(yīng)并發(fā)癥多，包括出血、經(jīng)尿道電切綜合征和殘留腺體多等[1, 2]。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, PKERP)具有切除徹底、出血少等優(yōu)勢，正成為臨床技術(shù)熱點，但在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，不易掌握[3]。本研究在PKERP的基礎(chǔ)上，提出經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)，結(jié)合臨床實際經(jīng)驗探討該技術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)步驟，使其成為一種簡單易學(xué)的治療前列腺增生的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2016年1月～2016年12月收治40例前列腺增生患者，年齡47～80歲，平均(67.4±7.2)歲。術(shù)前經(jīng)直腸超聲測算最大前列腺重量為243 g，平均(65.45±43.21)g，按照前列腺質(zhì)量，分為輕度(20～25 g)5例、中度(26～50 g)13例、重度(>50 g)22例。所有患者術(shù)前均完善國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)、直腸指診、尿常規(guī)、血清前列腺特異抗原、經(jīng)直腸前列腺超聲和尿流率檢查。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南，對符合前列腺穿刺活檢指征的患者，均行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。尿動力檢查排除神經(jīng)性源性膀胱。

1.2手術(shù)方法

患者均取高截石位，以利于兩側(cè)葉剜除，在連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻下由同一位醫(yī)生行經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)。使用奧林巴斯等離子雙極電切系統(tǒng)，生理鹽水作為灌洗液持續(xù)灌注。①觀察解剖標記，尖部定位，手術(shù)從前列腺尖部定位開始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超過精阜位置做一水平切開，深度以達到外科包膜最佳(圖1A, 圖1B)。尋找和建立外科包膜平面是整個手術(shù)的關(guān)鍵，筆者多采用銳性切割法，配合鏡鞘逆推組織，找到平面后改用鏡鞘鈍性擴大剜除平面(圖1C)。②首先剝離中葉，沿尖部標記平面，切斷近精阜端的前列腺組織，采用鏡鞘，沿外科包膜鈍性逆向剝離中葉，擴大手術(shù)平面，在膀胱頸口5 點處和7點處，鈍性完整剝離中葉組織至膀胱頸口處，將中葉與側(cè)葉離斷(圖1D)。如果正確進入外科包膜手術(shù)平面，除能見到橫行血管外，往往還能見到前列腺結(jié)石。③其次剝離左側(cè)葉，1點處縱行切開左側(cè)葉與前葉，沿尖部標記平面，采用鏡鞘，利用杠桿作用，逆時針鈍性剝離左側(cè)葉，將左側(cè)葉與外科包膜和尿道外括約肌分離(圖1E、F、G)。見到包膜纖維和橫行血管為判斷進入正確外科包膜層面的標志之一，精確止血，保持視野清晰。繼續(xù)沿外科包膜剝離左側(cè)葉至膀胱頸口處，剝橘式分塊切除增生組織，增生結(jié)節(jié)與外科包膜粘連緊密時，可沿手術(shù)平面銳性切開。④同理完整剝離右側(cè)葉，于11點處縱行切開右側(cè)葉與前葉，分塊切除已剝離的右側(cè)葉組織(圖1H、I、J)。⑤修整前葉，保留精阜上方部分尿道黏膜(圖1K)。⑥創(chuàng)面修整止血，將鏡鞘退至精阜處，觀察尿道內(nèi)腔情況，創(chuàng)面徹底止血(圖1L)。術(shù)后常規(guī)留置F20～F22三腔尿管。

A:觀察解剖標志; B:尖部定位; C:定位外科包膜平面; D:擴大中葉平面; E:擴大左側(cè)葉平面; F:標記左側(cè)葉與前 葉; G:切除左側(cè)葉; H:擴大右側(cè)葉平面; I:標記右側(cè)葉與前葉; J:切除右側(cè)葉; K:修復(fù)前葉; L:創(chuàng)面止血。

圖1經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)的規(guī)范化手術(shù)步驟

1.3觀察指標

一般情況：患者手術(shù)前前列腺體積、血清鈉濃度、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)等。術(shù)中及術(shù)后指標：觀察患者手術(shù)時間、血紅蛋白下降情況、膀胱沖洗時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(不全性尿失禁、繼發(fā)性出血等)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間(1.40±0.44)h，所有患者術(shù)中未出現(xiàn)包膜穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征、膀胱損傷、直腸損傷等并發(fā)癥。手術(shù)后未出現(xiàn)短期尿失禁、膀胱頸攣縮、膀胱刺激征、拔出尿管后尿潴留等并發(fā)癥。

3 討論

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙常見疾病，傳統(tǒng)TURP仍然是手術(shù)治療前列腺增生的金標準[4]。但是該手術(shù)方法視野清晰度相對較差，患者術(shù)中出血量較多，且極易存在腺體殘留情況。一項大樣本關(guān)于TURP的前瞻性研究結(jié)果顯示，尿潴留、二次手術(shù)、泌尿道感染、出血和稀釋性低鈉血癥是最常見的短期并發(fā)癥[5]。

隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，各種新型手術(shù)方式不斷應(yīng)用于臨床，近年來經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(補英文全稱, TUERP)經(jīng)過不斷的嘗試和探索，顯示出巨大的優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[6]。Tracey等[7]回顧性分析了49例行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的前列腺增生患者，術(shù)后IPSS以及QOL較術(shù)前明顯降低，患者的癥狀及生活質(zhì)量明顯改善。Chen等[8]報道了一項針對280例前列腺增生患者術(shù)后2年的前瞻性研究，280例前列腺增生患者分別行前列腺電切術(shù)和鈥激光剜除術(shù)，經(jīng)過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，鈥激光剜除術(shù)能夠顯著降低前列腺增生患者術(shù)后大出血的風(fēng)險，縮短膀胱沖洗時間和尿管留置時間，同時可以降低住院時間。相比于傳統(tǒng)的TURP，TUERP在處理大腺體前列腺增生中有著明顯的優(yōu)勢。但由于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的技術(shù)專業(yè)性，PKERP的學(xué)習(xí)曲線較為陡峭且漫長[9,10]。從初學(xué)者成長為經(jīng)驗豐富的術(shù)者常需要跨越三個階段：①能很好地處理增生前列腺中葉的初級階段；②熟練處理增生前列腺側(cè)葉的提升階段；③能處理整個增生的前列腺組織的成熟階段。本研究在經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)基礎(chǔ)上，提出了經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)，詳細分析分葉剜除術(shù)在前列腺增生臨床治療中的手術(shù)技巧，進一步規(guī)范化手術(shù)步驟，尤其闡述了經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)術(shù)中對外科包膜的辨別、定位以及術(shù)中遇到一些常見問題的處置方法，對年輕醫(yī)師較快地跨過學(xué)習(xí)曲線的初級階段有一定的幫助。

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的手術(shù)過程中，對前列腺窩三維結(jié)構(gòu)的界限以及重要解剖標記的辨別和定位尤為重要，其中前列腺的外科包膜提供了一個清晰的術(shù)中解剖標記定位，但在術(shù)中由于出血和其他原因很容易對這一解剖標志辨別不清進而影響手術(shù)進度和結(jié)果。在腺體較大的患者中，這種情況更加容易出現(xiàn)，進而導(dǎo)致前列腺增生組織切除不全。但在經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)中，將前列腺分為左、右側(cè)葉和中葉、前葉分塊處理，分葉剜除手術(shù)標記清晰，容易掌握切除范圍，也易于尋找出血點，對于大體積前列腺來說，可以避免將整個前列腺剜起后，由于早期經(jīng)驗不足，而失去方向和立體感，造成膀胱穿孔情況。此外對于初學(xué)者來說，分葉剜除可以最大程度保證患者安全，可以隨時轉(zhuǎn)為熟悉的電切方式。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子前列腺分葉剜除術(shù)的手術(shù)步驟規(guī)范化，既保證手術(shù)安全，又縮短學(xué)習(xí)曲線，有利于初學(xué)者盡快掌握。

[1] Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol, 2013,64(1):118-140.

[2] 魏喬紅,李濤,陳廣瑜,等.經(jīng)尿道前列腺分葉剜除術(shù)與電切術(shù)治療大體積前列腺增生癥的比較研究.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(5):271-274.

[3] Yu Y, Lou G, Shen C, et al. Technical aspects of transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2017,26(1):44-50.

[4] 范志強,劉中華,朱曉博,等.經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥的臨床療效分析.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(3):158-162.

[5] Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospectivemulticenter evaluation of 10,654 patients. J Urol, 2008,180(1):246-249.

[6] Wei Y, Xu N, Chen SH, et al. Bipolar transurethral enucleation and resection of the prostate versus bipolar resection of the prostate for prostates larger than 60 gr: A retrospective study at a single academic tertiary care center. Int Braz J Urol, 2016,42(4):747-756.

[7] Tracey JM, Warner JN. Transurethral Bipolar Enucleation of the Prostate Is an Effective Treatment Option for Men with Urinary Retention. Urology, 2016,87:166-171.

[8] Chen YB, Chen Q, Wang Z, et al. A prospective, randomized clinical trial comparing plasmakinetic resection of the prostate with holmium laser enucleation of the prostate based on a 2-year follow-up. J Urol, 2013,189(1):217-222.

[9] Shigemura K, Tanaka K, Yamamichi F, et al. Comparison of Predictive Factors for Postoperative Incontinence of Holmium Laser Enucleation of the Prostate by the Surgeons' Experience during Learning Curve. Int Neurourol J, 2016,20(1):59-68.

[10] Robert G, Cornu JN, Fourmarier M, et al. Multicentre prospective evaluation of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU Int, 2016,117(3):495-499.

Standardizedsurgicalprocedureandapplicationoftransurethralplasmakineticenucleationandresectionoftheprostateinthetreatmentofbenignprostatichyperplasia

FuWeijun1SongYong1WangWei1WangZhongxin1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Zhang Xu, xuzhang@foxmail.com

Objective: To discuss the standardized surgical procedure of transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, and evaluate its effect in the treatment of benign prostatic hyperplasia.MethodsForty patients with benign prostatic hyperplasia treated by transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate from January 2016 to December 2016 were selected. The operation videos were retrospectively analyzed to standardize the surgical procedure and the clinical effect of the treatment was evaluated by observing the main operative indexes.ResultsAll operations were successfully performed. The mean age of the patients was (67.4±7.2) years old, the mean weight of the prostate was (65.45±43.21) g, and the mean operation time was (1.40±0.44) h.ConclusionsTransurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate was safe and effective, and standardization of the surgical procedure can make it easier to master.

benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleation of the prostate; surgical procedure

R697

A

張旭，xuzhang@foxmail.com

2017-03-14

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.012

三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項目課題(2014YW32)