兩種碎石術(shù)式對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者療效分析

孫懿羅成君張盼黃宇

1四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科 621000 四川綿陽(yáng)

兩種碎石術(shù)式對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者療效分析

孫懿1羅成君1張盼黃宇1

1四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科 621000 四川綿陽(yáng)

目的探討軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(FURS)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)術(shù)式對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法研究對(duì)象選取2014年3月～2016年3月收治復(fù)雜性腎結(jié)石患者共120例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(60例)和B組(60例)，分別采用FURS與PCNL術(shù)式治療；比較兩組患者結(jié)石清除率、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)、手術(shù)前后NGAL水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果B組一期手術(shù)結(jié)石清除率顯著高于A組 (P<0.05)；兩組患者二次手術(shù)結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于A組 (P<0.05)；A組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于B組 (P<0.05)；A組患者術(shù)后12、24及48 h的NGAL水平均顯著低于B組 (P<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論FURS與PCNL術(shù)式治療復(fù)雜性腎結(jié)石均安全有效；FURS術(shù)式應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腎功能影響小，機(jī)體恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；而PCNL術(shù)式應(yīng)用更有助于縮短手術(shù)用時(shí)，提高結(jié)石清除效果。

腎結(jié)石；療效；安全性

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在我國(guó)人群發(fā)病率為2%～14%，上尿路結(jié)石比例為65%～80%[1]。腎鹿角形結(jié)石屬于上尿路復(fù)雜性結(jié)石類型之一，術(shù)中難以徹底清除，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)居高不下[2]。隨著腔鏡泌尿外科技術(shù)不斷發(fā)展和操作技術(shù)熟練度增加，以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy lithoipsy, PCNL)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureterorenoscopy, FURS)為代表微創(chuàng)術(shù)式逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式被廣泛應(yīng)用于上尿路復(fù)雜性結(jié)石治療，并取得令人滿意療效[3]；但對(duì)于何者可使患者獲得更佳臨床收益尚無(wú)明確定論。本次研究以我院2014年3月～2016年3月收治復(fù)雜性腎結(jié)石患者共120例作為研究對(duì)象，分別采用FURS與PCNL術(shù)式治療，探討兩種碎石術(shù)式對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2014年3月～2016年3月我院收治復(fù)雜性腎結(jié)石患者共120例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，每組各60例。A組患者中男21例，女39例，年齡42～65歲，平均(42.78±5.16)歲。結(jié)石最大徑3～6 cm，平均(2.70±0.37)cm。結(jié)石位于左側(cè)24例，右側(cè)36例。B組患者中男23例，女37例，年齡41～63歲，平均(42.16±5.10)歲。結(jié)石最大徑3～5 cm，平均(2.65±0.35)cm。結(jié)石位于左側(cè)27例，右側(cè)33例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀、超聲、CT及IVP檢查確診腎鹿角形結(jié)石；②結(jié)石直徑≤3 cm；③腹部泌尿系平片和泌尿系 CT 檢查顯示患腎功能良好，無(wú)腎積水；④年齡18～65歲；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道或輸尿管狹窄；②嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；③中重度腎盂積水；④泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤精神系統(tǒng)疾病；⑥血液系統(tǒng)疾?。虎咧匾K器功能不全；⑧臨床資料不全。

1.2手術(shù)方法

A組患者行采用FURS術(shù)式治療，全身麻醉下擺放截石位，以F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡直視下探查腎盂并留置F18雙腔尿管及保留斑馬導(dǎo)絲，再沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡鞘和輸尿管軟鏡依次置入；確認(rèn)鏡鞘位置良好后拔除斑馬導(dǎo)絲，對(duì)腎盂及腎盞進(jìn)行仔細(xì)探查，確定結(jié)石位置后，操作鏡體末端為 0°，設(shè)置光纖碎石頻率為15 W，待粉碎結(jié)石直徑至2 mm以下后再次檢查腎盞位置，保證無(wú)結(jié)石殘留，最后退出輸尿管鏡并留置雙J管、尿管；B組患者采用PCNL術(shù)式治療，麻醉方式及體位同A組，以F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡置入腎盂，留置雙腔尿管；再經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉溶液，改俯臥及腹部墊高位；在超聲輔助定位下完成穿刺，抽吸尿液確認(rèn)穿刺成功后，依次拔出穿刺針內(nèi)芯及置入導(dǎo)絲；切開(kāi)皮膚并經(jīng)導(dǎo)絲對(duì)造瘺口進(jìn)行擴(kuò)張，置入一次性引導(dǎo)鏡鞘及Wolf腎鏡，確定結(jié)石位置后進(jìn)行氣壓和超聲聯(lián)合碎石，最后留置雙J管、腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄患者一期手術(shù)和再次手術(shù)結(jié)石清除例數(shù)，以術(shù)后3個(gè)月腹部影像學(xué)檢查未見(jiàn)結(jié)石或直徑<3 mm作為判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，計(jì)算百分比；②記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等，計(jì)算平均值；③腎功能損傷評(píng)價(jià)指標(biāo)加用中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin, NGAL)，分別于術(shù)前，術(shù)后12、24及48 h采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)；④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行判定[4]，以≥2級(jí)作為納入標(biāo)準(zhǔn)，主要包括發(fā)熱、血尿及腎周血腫，計(jì)算百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組患者結(jié)石清除率比較

B組一期手術(shù)結(jié)石清除率顯著高于A組 (P<0.05)；兩組患者二次手術(shù)結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者結(jié)石清除率比較 %(例)

2.2兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

B組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于A組 (P<0.05)；A組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于B組 (P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較

2.3兩組患者手術(shù)前后中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平比較

A組患者術(shù)后12、24及48 h的NGAL水平均顯著低于B組 (P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后NGAL水平比較(μg/L)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較例

3 討論

目前以鹿角形腎結(jié)石為代表復(fù)雜性上尿路結(jié)石仍是泌尿外科臨床治療難點(diǎn)之一，以往PCNL術(shù)式被認(rèn)為是復(fù)雜性尿路結(jié)石治療首要術(shù)式，較開(kāi)放術(shù)式相比具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)；但常規(guī)單一通道取石因視野和腔鏡操作局限難以達(dá)到良好結(jié)石清除效果[5]；近年來(lái)輸尿管鏡取石術(shù)式逐漸被應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療中，其中以FURS術(shù)應(yīng)用較為廣泛；其鏡體纖細(xì)柔軟，可有效降低對(duì)于腎盂及輸尿管黏膜損傷[6]；同時(shí)上下彎曲角度可達(dá) 185～275°，能夠輕松抵達(dá)腎盂及各腎盞位置，聯(lián)合激光碎石操作，結(jié)石清除率顯著提高[7]。

本次研究結(jié)果中，B組一期手術(shù)結(jié)石清除率顯著高于A組 (P<0.05)；兩組患者二次手術(shù)結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示PCNL術(shù)式用于復(fù)雜性腎結(jié)石治療在提高一次性結(jié)石清除率方面優(yōu)勢(shì)明顯，與以往研究結(jié)果一致[8]。復(fù)發(fā)率被認(rèn)為是評(píng)價(jià)復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果關(guān)鍵指標(biāo)之一，而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)原因中結(jié)石殘余所占比例最高[9]。而FURS術(shù)盡管一期結(jié)石清除率欠佳，但再次手術(shù)清除率與PCNL術(shù)相比無(wú)明顯差異；但再次手術(shù)一方面導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，另一方面還可影響患者精神狀態(tài)，誘發(fā)負(fù)面情緒產(chǎn)生，從而導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果下降；故對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差、術(shù)后療效預(yù)期較高患者應(yīng)推薦行PCNL術(shù)治療[10]。

本次研究結(jié)果中，B組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于A組 (P<0.05)，說(shuō)明鹿角形腎結(jié)石患者行PCNL術(shù)治療較FURS術(shù)可有效縮短手術(shù)用時(shí)，降低操作難度；造成FURS術(shù)手術(shù)用時(shí)延長(zhǎng)可能與以下因素有關(guān)：①為改善結(jié)石清除效果，避免“石街”現(xiàn)象發(fā)生，F(xiàn)URS術(shù)中需將結(jié)石粉碎至直徑2 mm以下；而PCNL術(shù)中碎片可自穿刺通道經(jīng)水流沖出，無(wú)需粉碎至此程度即可完成操作；②鹿角形腎結(jié)石體積大，采用FURS術(shù)需以鈥激光進(jìn)行修剪，并以套石籃取石，故手術(shù)時(shí)間明顯增加；③氣壓聯(lián)合超聲碎石總體效率明顯高于激光碎石，對(duì)于硬度較大結(jié)石常需大量時(shí)間進(jìn)行處理[11, 12]。

本次研究結(jié)果中，A組患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于B組 (P<0.05)，證實(shí)FURS術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程； FURS術(shù)治療過(guò)程中主要依靠自然腔道進(jìn)行腔鏡置入，符合“無(wú)創(chuàng)”原則，而術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)于促進(jìn)結(jié)石碎片排出亦具有重要意義；而PCNL術(shù)需于腎臟進(jìn)行1處或多處穿刺，同時(shí)術(shù)后造瘺管保留給康復(fù)進(jìn)程帶來(lái)不利影響[13]。而A組患者術(shù)后12、24及48 h的NGAL水平均顯著低于B組 (P<0.05)，進(jìn)一步表明FURS術(shù)應(yīng)用能夠顯著降低手術(shù)對(duì)于腎臟功能損傷程度；NGAL是一類小分子分泌型蛋白，主要于損傷腎小管內(nèi)表達(dá)，可用于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎小管損傷水平，是公認(rèn)早期腎損傷血清標(biāo)志物；其水平與腎功能損傷程度呈明顯正相關(guān)[14]。

已有研究顯示，PCNL術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石中最主要并發(fā)癥為出血；因該類結(jié)石在腎臟內(nèi)廣泛分布，往往單一通道穿刺無(wú)法達(dá)到滿意結(jié)石清除效果，而多通道穿刺后出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，術(shù)后輸血比例可達(dá)8%～12%；而FURS術(shù)治療過(guò)程中則以輸尿管剝脫和穿孔發(fā)生最為嚴(yán)重；而較大體積結(jié)石粉碎后碎塊較多，故術(shù)后“石街”形成、繼發(fā)發(fā)熱及感染風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加[15]。以往報(bào)道認(rèn)為，與FURS術(shù)相比，PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度均更高，這與其手術(shù)創(chuàng)傷程度增加密切相關(guān)[16]。本次研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，我們認(rèn)為這一現(xiàn)象發(fā)生與入選樣本量少、排除中重度腎盂積水病例等密切相關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)URS與PCNL術(shù)式治療復(fù)雜性腎結(jié)石均安全有效；FURS術(shù)式應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腎功能影響小，機(jī)體恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)；而PCNL術(shù)式應(yīng)用更有助于縮短手術(shù)用時(shí)，提高結(jié)石清除效果。

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Influenceoftwokindsoflithotripsyonthestoneclearancerate,perioperativeclinicalindexandpostoperativecomplicationsofpatientswithcomplicatedrenalcalculi

SunYi1LuoChengjun1ZhangPan1HuangYu1

(1Department of Urology, the 3rd People's Hospital of Mianyang City, Mianyang 621000, China)

Sun Yi, snuyi577@126.com

Objective: To investigate the influence of two kinds of lithotripsy on the stone clearance rate, perioperative clinical index and postoperative complications of patients with complicated renal calculi.MethodsA total of 120 patients with complicated renal calculi were chosen in the period from March 2014 to March 2016 in our hospital and the patients were randomly divided into 2 groups including group A (60 patients) with FURS and group B (60 patients) with PCNL. The stone clearance rate, the levels of perioperative clinical index, the levels of NGAL before and after operation and the incidence of postoperative complications of both groups were compared.ResultsThe stone clearance rate at first stage of group B was significantly higher than in group A (P<0.05). There was no significant difference in the stone clearance rate at second stage between 2 groups (P>0.05). The operation time in group B was significantly shorter than in group A (P<0.05). The blood loss volume in operation and hospitalization time of group A was significantly less than in group B (P<0.05). The levels of NAGL in 12 h, 24 h and 48 h after operation of group A were significantly lower than in group B (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups (P>0.05).ConclusionsTwo kinds of lithotripsy in the treatment of patients with complicated renal calculi possess well clinical effects and safety; FURS application possesses the advantages including less trauma and postoperative renal function, shorter recovery time and hospitalization time; and PCNL in the treatment of complicated renal calculi can efficiently shorten the operation time and improve the stone removal effects.

renal calculi; clinical effects; safety

R692

A

孫懿，snuyi577@126.com

2016-11-29

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.010