脛骨Pilon骨折的臨床治療進(jìn)展與并發(fā)癥防治

么永生

摘要：脛骨Pilon骨折指的是以踝關(guān)節(jié)上脛骨干骺端出現(xiàn)壓縮粉碎為主要表現(xiàn)的一種骨折，在所有脛骨骨折患者中約占7%～10%，而在下肢骨折的患者中，僅占1%左右。了解其骨折分型、治療原則、治療方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，選擇合適的治療手段，并對并發(fā)癥進(jìn)行綜合性防范具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：脛骨L骨折；治療進(jìn)展；并發(fā)癥

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0028-03

隨著我國經(jīng)濟(jì)的騰飛和工農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的高度發(fā)展，脛骨L骨折發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，且有病情復(fù)雜程度增加的情況，加上其本身具有高度不穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷、關(guān)節(jié)面不平整、并發(fā)癥發(fā)生率的升高都可能導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生，被認(rèn)為是最難治的一種骨折之一[1-2]。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展為其圍治療期各方面的進(jìn)步提供了可能。本文就脛骨L骨折的臨床治療進(jìn)展及并發(fā)癥防范綜述如下。

1受傷機(jī)制

脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。脛骨Pilon骨折通常好發(fā)于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔等損傷后，不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折有不同的預(yù)后。

2診斷

病史的詢問應(yīng)包括受傷的機(jī)制，這有助于對骨折和軟組織損傷程度的判斷。體檢時(shí)應(yīng)做全身系統(tǒng)檢查，確保對患者全身狀況有充分的了解，以免遺漏身體其他部位的損傷。尤其對于高處墜落傷、車禍等高能量暴力致傷的患者，應(yīng)除外并發(fā)脊柱和骨盆的損傷。X線攝片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范圍和基本程度。CT平掃和重建能對骨折的二維和三維作全面的了解，在評價(jià)骨折的移位程度、術(shù)前制定方案指導(dǎo)手術(shù)治療具有明顯的優(yōu)勢。

3脛骨L骨折的分型

由于脛骨L骨折患者受傷時(shí)的損傷機(jī)制不同或受到的外力沖擊來源不同， 骨折的表現(xiàn)形式具有多樣性，低能量損傷后的主要表現(xiàn)是簡單骨折及輕微軟組織損傷，一般情況下骨折端并不會出現(xiàn)嚴(yán)重移位；但是高能量損傷則往往會引起粉碎性骨折，并伴骨折端移位，合并嚴(yán)重軟組織挫傷的情況，脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折片嵌入脛骨干骺端[3]。因此，臨床上按照損傷位置、程度、類型、累及結(jié)構(gòu)等的不同也有多種分型方式。

上世紀(jì)60年代， Rüedi 和 Allgower[4]等按照關(guān)節(jié)面及脛骨干骺端骨折移位情況、粉碎程度將骨折分成了三型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），粉碎程度、移位程度越高，而Oradia 等還在該基礎(chǔ)上加入了Ⅳ型（關(guān)節(jié)面骨折伴有骨折塊、干骺端骨缺損炎嚴(yán)重）和Ⅴ型（骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位）。

上世紀(jì)七十年代到八十年代，Kellam 等、Maale等又按照預(yù)后將脛骨L骨折分成了旋轉(zhuǎn)型（A 型）和軸向壓縮型（B 型）兩種。

由于大多數(shù)分型無法對患者的脛骨遠(yuǎn)端干骺端、踝關(guān)節(jié)面、周圍軟組織損傷進(jìn)行綜合考量分類，1996年AO/OTA 組織在AO-ASIF 分型的基礎(chǔ)上提出的AO/OTA 分型[5]以其簡單、實(shí)用性成為目前臨床上最常用的一種分型方式，A 型為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，B 型為部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，部分的關(guān)節(jié)面與脛骨干保持連續(xù)，C 型為累及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折，其均可分三個(gè)亞型，而脛骨L骨折則主要涉及B 型和C 型。

4治療方式及進(jìn)展

4.1非手術(shù)治療

非手術(shù)治療也就是常說的保守治療，主要治療手段是手法復(fù)位、跟骨牽引、石膏托外固定等，一般適用于方式骨折移位小（<2 mm）、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位程度低（<1 mm）或者AO/OTA 分型等級低（部分B 型患者）患者，以及全身情況差難以耐受手術(shù)的患者。但對于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，固定時(shí)間長，易出現(xiàn)畸形愈合和關(guān)節(jié)僵硬，已逐步被臨床所放棄[6]。因此，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)征。

4.2 手術(shù)治療

脛骨Pilon骨折手術(shù)治療的目標(biāo)在于促進(jìn)關(guān)節(jié)面完整性的恢復(fù)，機(jī)械力線的糾正，促進(jìn)早期康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，降低多種并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

4.2.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 臨床研究發(fā)現(xiàn)，Pilon 骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對手術(shù)成功、改善預(yù)后具有關(guān)鍵作用 [8-9]。而Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 在很大程度上取決于軟組織條件。治療中應(yīng)充分考慮和估計(jì)骨折周圍軟組織的損傷程度。對于低能量損傷，軟組織損傷較輕，傷后 6～8 h 內(nèi)可行急診手術(shù)，而軟組織損傷的臨床表現(xiàn)多存在滯后性，創(chuàng)傷后7～10 d 再行手術(shù)治療較安全。對于高能量損傷，軟組織損傷較重，Egol等[10]認(rèn)為待患肢腫脹基本消退要10～14 d。陸軍等[11]認(rèn)為原始暴力所導(dǎo)致的局部軟組織內(nèi)微靜脈和微淋巴等微循環(huán)系統(tǒng)的損傷是引起骨折周圍組織水腫的主要原因，它的恢復(fù)時(shí)間需要1～2 w。若在未對損傷軟組織有充分認(rèn)識的前提下過早進(jìn)行手術(shù)，就可能對軟組織造成再次損傷，不利于骨折愈合[12-13] 。但手術(shù)時(shí)間不宜超過傷后3 w，否則容易導(dǎo)致肉芽組織增生、血腫機(jī)化，增加手術(shù)難度，引起復(fù)位困難[14-15] 。

4.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定治療 切開復(fù)位內(nèi)固定治療是最傳統(tǒng)的一種治療方式，其以促進(jìn)腓骨重建、關(guān)節(jié)面復(fù)位、脛骨長度恢復(fù)、支持接骨板的支撐、自體松質(zhì)骨或者皮質(zhì)松質(zhì)骨移植為治療原則， 但主要用于低能量損傷。對于脛骨C型Pilon骨折多是由高能創(chuàng)傷引起的，骨折特征是經(jīng)常伴隨脛距關(guān)節(jié)面的粉碎、塌陷 ，骨折線延伸到干骺端，踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷嚴(yán)重[16]，通常無法通過該法獲得理想治療效果。 陳劍[17]曾報(bào)道30例患者中 11 例（37%）發(fā)生深部感染。近年來，分步、延期（ORIF）切開復(fù)位內(nèi)固定治療是比較受推崇的一種方式， Sirkin等[18]認(rèn)為不管是閉合性的Pilon骨折，還是開放性的Pilon骨折，在軟組織基本恢復(fù)的情況下，采用分步延期ORIF治療使關(guān)節(jié)面盡量達(dá)到解剖復(fù)位是一種非常有效的方法，其優(yōu)勢在于通過前期準(zhǔn)備與處理，為患者創(chuàng)造更好的手術(shù)條件，改善預(yù)后。endprint

4.2.3 外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定 無論是單邊外固定器還是生物力學(xué)較好的環(huán)形外固定架固定治療 Pilon 骨折時(shí)，由于固定穩(wěn)定性欠佳，致使骨折畸形愈合率明顯增加。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道 ，跨越踝關(guān)節(jié)環(huán)形 Ilizarov 固定器在治療Pilon 骨折時(shí)有 25% 的Pilon 骨折畸形愈合[19-20]。外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板固定是治療 C 型Pilon 骨折的安全、有效方法之一[21]。有限切開復(fù)位內(nèi)固定，即將關(guān)節(jié)面主要骨塊給予固定，有助于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，又避免了延長切口和軟組織的廣泛剝離，從而使傷口不愈合概率明顯下降。外固定架跨關(guān)節(jié)功能位固定有利于踝關(guān)節(jié)周圍韌帶與肌腱的功能重建，可明顯預(yù)防后期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。有限的切口，避免額外的軟組織剝離，并減少了對骨折碎塊軟組織的剝離，明顯保護(hù)了骨塊的血運(yùn)，使骨折愈合概率明顯增加?；颊咝g(shù)后早期踝關(guān)節(jié)鍛煉對于骨折及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義，而對粉碎性骨折的患者而言，單純內(nèi)固定難以發(fā)揮作用，往往需要結(jié)合外固定支架的使用來實(shí)現(xiàn)肢體力線、長度的維持和早期踝關(guān)節(jié)鍛煉，通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架方法來治療成為研究人員比較青睞的方式，其解決了單純內(nèi)固定不利于早期關(guān)節(jié)鍛煉的缺陷；也彌補(bǔ)了單純外固定可能帶來的骨折畸形愈合、骨不連、釘?shù)栏腥镜炔涣挤磻?yīng)，綜合效果好。

4.2.4 微創(chuàng)治療 微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展以其創(chuàng)傷小、損傷程度低、患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)受到越來越多醫(yī)生和患者的青睞。在脛骨L骨折的治療中，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)（MIPPO）、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）的應(yīng)用，都是微創(chuàng)治療的代表性手段，從宏觀上看，這些技術(shù)手段的應(yīng)用不僅減少了手術(shù)對周圍組織的創(chuàng)傷，可以對骨斷端周圍血運(yùn)起到保護(hù)作用，而且能夠有效提高骨折愈合能力，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也大大降低，特別是MIPPO技術(shù)的應(yīng)用，其以降低破壞軟組織血運(yùn)，保護(hù)骨折部位組織生物活力，維持肢體正常力線，促進(jìn)骨折部位連續(xù)性和穩(wěn)定性重建為主要目標(biāo)，為骨折愈合提供了更好的力學(xué)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)骨折的生物學(xué)固定。Lee等[22]報(bào)告了經(jīng)皮植入鎖定鋼板的手術(shù)技術(shù)，認(rèn)為無需植骨的、非粉碎性的閉合性干骺端 Pilon 骨折是其最佳適應(yīng)證。Bahari等[23]也報(bào)告了采用微創(chuàng)技術(shù)治療Pilon骨折，取得了較好療效。國內(nèi)陳明新等[24]的研究中對比了MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的效果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療術(shù)組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間都明顯縮短，治療優(yōu)良率更是高達(dá)96%，效果顯著，是理想的治療手段。

除了上述手段，關(guān)節(jié)鏡在微創(chuàng)治療中的應(yīng)用也為關(guān)節(jié)面的修復(fù)（對壓縮、塌陷關(guān)節(jié)面的撬撥修復(fù)）、關(guān)節(jié)內(nèi)容物的清理（骨碎屑、血腫、損傷軟骨的清除）提供了更清晰的視野，有利于關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3并發(fā)癥及其防范方法

脛骨Pilon骨折手術(shù)后在早期、晚期都有可能出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，局部軟組織壞死、感染以及骨筋膜間室綜合征等屬于早期常見并發(fā)癥；而在術(shù)后晚期，則部分患者還會出現(xiàn)骨折愈合延遲、畸形，骨不連以及相關(guān)炎癥反應(yīng)（如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎等）[25]。如何對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行有效防范對應(yīng)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

研究認(rèn)為，除了做好圍術(shù)期的綜合性護(hù)理外，治療方式的選擇與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)，為了降低術(shù)后感染或者軟組織壞死等的發(fā)生率，選擇延期手術(shù)效果更好， 而Pilon骨折圍手術(shù)期高壓氧治療，可使踝部軟組織損傷肢體腫脹 ，血運(yùn)障礙時(shí)療效尤為顯著可明顯[26]；而對于已經(jīng)發(fā)生術(shù)后感染的患者，則通過真空負(fù)壓引流術(shù)（VSD） 可以有效緩解深部感染。對合并早期骨筋膜間室綜合征的患者，臨床上往往需要實(shí)施急診切開手術(shù)做減壓處理[27-28]。

對合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)面破壞或者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的脛骨Pilon骨折患者而言，手術(shù)后的骨折愈合效果常不盡如人意，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、截肢術(shù)成為新的選擇。踝關(guān)節(jié)融合的應(yīng)用效果存在一定的爭議，而選擇截肢術(shù)前，也需與患者及家屬做好溝通工作，無論采用何種方式，都要慎之又慎，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高預(yù)后效果。

6結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的提高，通過多種影像學(xué)手段可以對脛骨Pilon骨折的損傷程度、移位情況進(jìn)行更為直觀、清晰的觀察，并為Pilon骨折的診斷治療提供可靠依據(jù)[29-30]。在治療方案的選擇上，必須根據(jù)不同的個(gè)體情況選擇不同的治療方法。而且，合理的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、精準(zhǔn)的選擇手術(shù)入路，最大限度的減少骨折部位皮膚軟組織的損傷，以及術(shù)中實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉等等，也是減少術(shù)后并發(fā)癥，影響骨折愈合的重要因素[31-32]。顯微技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等的發(fā)展，也為減少對患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后提供了新的思路。當(dāng)然，需要注意的是在高能量致傷的重癥脛骨Pilon骨折治療及其并發(fā)癥的防治過程中，仍需高度重視，選擇最為合適的方法。相信未來細(xì)胞組織工程的發(fā)展，也可以為關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)提供更好更優(yōu)的方法。

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