臨床麻醉應(yīng)用右美托咪定的研究進展

黃艷東

摘要：臨床麻醉中常用的藥物右美托咪定，主要通過激動于人體各個部位α2-AR從而促使達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的功效，同時對呼吸的抑制作用較小，故該種藥物已經(jīng)被用于臨床術(shù)前麻醉、大小不等精細的手術(shù)麻醉（神經(jīng)外科和心血管）以及小兒鎮(zhèn)靜和麻醉中，應(yīng)用不僅降低其他鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用劑量，亦能減少不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，故該種藥物具有較高的優(yōu)勢，為此，筆者將臨床麻醉中應(yīng)用的右美托咪定的具體情況進行詳細的綜述。

關(guān)鍵詞：麻醉；右美托咪定；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）18-0025-03

Abstract：The drugs commonly used in clinical anesthesia Dexmedetomidine，mainly by stimulating the various parts of the human body α2-AR in order to promote sedation，analgesic and anxiolytic effect，while the inhibition of breathing less，so the drug has been for clinical preoperative anesthesia， ranging from fine surgical anesthesia（neurosurgery and cardiovascular）and pediatric sedation and anesthesia，the application not only reduces the application of other sedative drugs dose，but also reduce the risk of adverse reactions occur，so the drug has high advantage，therefore，the author will make a detailed overview of specific conditions should be used in clinical anesthesia with dexmedetomidine.

Key words：Anesthesia；Dexmedetomidine；Sedation；Analgesia

右美托咪定為有效性和高選擇性，高于可樂定8倍，應(yīng)用后具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)阻滯的功效[1]。麻醉中應(yīng)用該種藥物后，可以促使患者在自然睡眠的狀態(tài)下，即使患者通過外界的干擾或者刺激被喚醒，也可以配合指令，當刺激消失后，患者依然會最快速的進入睡眠狀態(tài)當中，因此該種藥物對呼吸的抑制不明顯，故對神經(jīng)起到保護的功效，安全性高[2]。自實施麻醉中應(yīng)用該種藥物后，雖然會發(fā)生竇性心律緩慢或者低血壓等情況，但是依然起到減輕拔管反應(yīng)以及手術(shù)中患者發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，同時可以減少應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的劑量以及其他麻醉藥物的劑量。通過以上的闡述充分的說明，該種藥物所具有的優(yōu)勢，也是近些年來被廣泛應(yīng)用的原因。

1 藥動學(xué)以及藥理學(xué)

右美托咪定所具有的蛋白結(jié)合率高達94%以上，而半衰竭分布期（t1/2）大約為6 min；半衰清除期為2 h左右，右美托咪定可以通過直接葡萄苷酸化和細胞色素P450代謝，同時產(chǎn)生的95%代謝產(chǎn)物一起同尿液排出，而產(chǎn)生的4%代謝產(chǎn)物與糞便一起排出[3]。

右美托咪定區(qū)別于苯二氮 類鎮(zhèn)靜藥物，后者需要激活體內(nèi)γ-氨基丁酸，而前者僅通過興奮藍斑，而藍斑是負責(zé)大腦內(nèi)調(diào)節(jié)睡眠和睡醒的重要位置，又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中起重要作用，因此，對調(diào)整和控制傷害性神經(jīng)遞質(zhì)起到舉足輕重的作用[4-5]。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：①興奮藍斑中的α2-AR從與藥物右美托咪定充分結(jié)合后，將G蛋白激活，同時抑制和控制環(huán)腺苷酸濃度的升高，進而發(fā)生細胞反應(yīng)；②活化鉀離子通道，將神經(jīng)細胞鉀排出以及遏制鈣離子的不斷進入[6]；③減低交感神經(jīng)發(fā)生興奮，抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生劑量依賴性，從而將患者始終維持在自然非動眼睡眠當中[7]。

右美托咪定的功效已經(jīng)被臨床所認可，相關(guān)研究闡述，該藥物聯(lián)合應(yīng)用嗎啡后，患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛時，應(yīng)用嗎啡藥物的劑量明顯減低，且該藥物的急性疼痛等相關(guān)疼痛均有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果，并且整體的劑量具有依賴性質(zhì)[8]，主要作用機制是通過抑制脊髓背角神經(jīng)元電的活動，從而相應(yīng)抑制突觸前膜，進而到達切斷神經(jīng)末梢所具有的遞質(zhì)釋放，亦對傳入的傷害性刺激一定程度的帶來影響，促使內(nèi)源性阿片類藥物在體內(nèi)充分的釋放[9]。

右美托咪定與體內(nèi)腎臟中的α2-AR聯(lián)合后，對突觸前膜中去甲腎上腺素的不斷釋放起到降低的功效，從而對腎血管起到擴張的作用，進而對腎血流量、腎小球濾過以及腎缺血或者灌注等損傷起到保護作用，同時該藥物亦能增強肝糖原的分解，來達到遏制胰島素過多釋放后，患者發(fā)生高血糖病癥[10]。

2 臨床應(yīng)用

2.1術(shù)前應(yīng)用

右美托咪定所具有的功效，已經(jīng)被眾多研究學(xué)者將其應(yīng)用在術(shù)前，因能減低患者氣管插管后出現(xiàn)（心動過速），同時在整個手術(shù)治療期間能穩(wěn)定其血流動力學(xué)，同時還相應(yīng)減少應(yīng)用阿片類藥物的使用劑量。相關(guān)文獻中記載[11]，在術(shù)前給予患者應(yīng)用右美托咪定，可以達到因氣管插管引發(fā)心動過速的幾率、減少對血流動力學(xué)以及心血管參數(shù)帶來的影響。將40例患者按照術(shù)前應(yīng)用不同藥物分為兩組，其中一組給予注射右美托咪定（劑量為0.5 μg/kg），而另一組患者給予注射相同量的生理鹽水，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用右美托咪定后會相應(yīng)的減少應(yīng)用硫噴妥鈉的應(yīng)用劑量，右美托咪定藥物的患者在復(fù)蘇用時以及血流動力學(xué)與應(yīng)用生理鹽水患者比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

2.2 ICU鎮(zhèn)靜

對于ICU鎮(zhèn)靜中，必須符合：減少不適感，同時增強機械通氣的耐受度等，而美國等藥品管理局已經(jīng)完全批準對在ICU氣管插管的患者可以將通氣的時間適當?shù)难娱L，但是總時間>24 h，而對機械通氣的患者應(yīng)用右美托咪定，可以達到縮短患者在ICU救治的用時以及拔管用時[12]。

當下用于ICU鎮(zhèn)靜主要為苯二氮 類鎮(zhèn)靜藥物，其中包括咪達唑侖以及勞拉西泮，以上兩種藥物雖能到達鎮(zhèn)靜療效，但是會引發(fā)呼吸抑制以及增加機械通氣用時等，相關(guān)研究中闡述[13]：右美托咪定與咪達唑侖監(jiān)測麻醉管理比較，375例患者中244例應(yīng)用右美托咪定，劑量為0.2～1.4 μg/（kg·h），而其余122例并應(yīng)用咪達唑侖，劑量為0.02～0.1 mg/（kg·h），對以上患者鎮(zhèn)靜效果進行評分，結(jié)果顯示：①應(yīng)用不同鎮(zhèn)靜藥物的患者到達鎮(zhèn)靜標準的用時以及在ICU中救治用時比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；②應(yīng)用右美托咪定藥物患者發(fā)生躁動幾率明顯低于應(yīng)用咪達唑侖；③右美托咪定藥物的患者機械通氣用時短于應(yīng)用咪達唑侖藥物2 d，兩種不同藥物比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；④發(fā)生心動過速、高血壓等情況明顯優(yōu)于咪達唑侖，但是發(fā)生心動過緩的幾率高于咪達唑侖鎮(zhèn)靜藥物。

2.3神經(jīng)外科手術(shù)

在神經(jīng)外科手術(shù)中，多數(shù)需要患者進行密切的配合，如：帕金森綜合征在實施手術(shù)時，根據(jù)病情的需要，必須對其深部腦組織進行刺激，從而對患者的反應(yīng)情況進行有效的評估；癲癇對其實施電極置入在Broca區(qū)或者在Wernicke區(qū)等[14]。以往麻醉方式在刺激較強操作時，將麻醉控制在深層面，之后再對患者實施減淺麻醉操作，再將患者喚醒后與其進行交流，同時對其實施反應(yīng)測試，該種麻醉方式通常情況下需要對患者進行插管，而當喚醒患者時需要將管拔除，而拔管會引發(fā)動脈壓力以及顱內(nèi)壓水平的增加，亦增加相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的幾率；而運用右美托咪定完全可以通過“可喚醒”鎮(zhèn)靜，來達到深部腦組織刺激，來評估患者反應(yīng)的情況，與此同時，不明顯的呼吸抑制，完全可以應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)中，并能提供理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。相關(guān)研究顯示[15]：將右美托咪定藥物應(yīng)用于難治性癲癇患者中，對患者實施清醒開顱手術(shù)治療，在整個手術(shù)治療過程中，通過腦電圖定位對患者的病灶區(qū)域進行切除，應(yīng)用的劑量為0.2 μg/（kg·h），結(jié)果顯示，該藥物不僅能提供理想的鎮(zhèn)靜效果，同時不會對癲癇活動產(chǎn)生影響。

2.4心血管手術(shù)

因右美托咪定藥物可以有效減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而可以相對減低發(fā)生心血管并發(fā)癥的幾率。在應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)中，麻醉鎮(zhèn)靜和手術(shù)操作的刺激會引發(fā)患者心率以及血壓水平的增高，從而刺激兒茶酚胺或者其他應(yīng)激激素的快速釋放，而促進患者增加心肌耗氧量以及缺血和缺氧病情的狀況加重。相關(guān)研究中[16]，將以20例實施冠狀動脈旁路移植術(shù)患者在術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，以1 μg/（kg·h）的劑量持續(xù)泵入時間為10 min，后再以0.2～0.4 μg/（kg·h）的劑量繼續(xù)維持，結(jié)果為通過鎮(zhèn)靜藥物的不斷泵入后，患者的心率以及動脈壓水平在基礎(chǔ)值的水平上緩慢下降，同時降低心排血量，另外所有實施手術(shù)治療的患者在整個手術(shù)治療中，無嚴重心動過緩以及低血壓發(fā)生，以上結(jié)果充分證實，該種藥物應(yīng)用的安全性，同時可以在整個手術(shù)操作中提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)，更為后續(xù)的治療奠定良好的基礎(chǔ)條件。

2.5小兒麻醉

目前在小兒麻醉中，右美托咪定藥物的應(yīng)用越來越廣泛，相關(guān)研究顯示[17]：將該種藥物和丙泊酚藥物用于睡眠呼吸暫停綜合征患兒在MRI（磁共振成像）的檢查中進行對比研討，其中應(yīng)用右美托咪定藥物在呼吸狀態(tài)和體動情況發(fā)生的幾率顯著低于應(yīng)用丙泊酚藥物。又因該種藥物應(yīng)用在成人中取得了較為滿意的鎮(zhèn)靜效果，因此眾多研究學(xué)者將其用于在小兒神經(jīng)外科手術(shù)中，結(jié)果顯示：該種藥物對異氟烷誘導(dǎo)胱天蛋白酶3在海馬的表現(xiàn)起到顯著的抑制作用，從而有效減低因異氟烷對患兒發(fā)育中的大腦神經(jīng)毒素功效[18]。

通過以上的闡述中說明[19]，右美托咪定藥物在應(yīng)用的過程中，會發(fā)生心動過緩以及低血壓的幾率，因此在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用具有局限性，但是所具有的良好鎮(zhèn)靜效果和不明顯的呼吸抑制功效，相關(guān)研究學(xué)者將其與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用在心臟外科手術(shù)治療當中，如小兒心臟導(dǎo)管插入術(shù)中，術(shù)后結(jié)果顯示：該種藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用亦能提供理想的鎮(zhèn)靜效果，同時未發(fā)生以上不良反應(yīng)情況。

在臨床學(xué)檢查當中，經(jīng)常應(yīng)用的檢查如CT、MRI等，在檢查的過程中，需要患兒保持定位，但是年齡較小的患兒因存在恐懼等不良心理，完全不配合，故此時需要對患兒進行鎮(zhèn)靜藥物，傳統(tǒng)中會應(yīng)用丙泊酚或者阿片類，以此來達到良好的鎮(zhèn)靜效果，但是以上藥物會對呼吸產(chǎn)生抑制，故安全性較低。相關(guān)研究中顯示[20-23]，對患兒肌內(nèi)注射劑量在：2.4 μg/kg的右美托咪定用于在CT檢查中；應(yīng)用劑量在2.9 μg/kg用于在MRI檢查中；以上劑量均能提供理想的鎮(zhèn)靜效果，來完成整個檢查進程；同時不同注射劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒用時無明顯差異（P>0.05），其中有6例患兒發(fā)生血壓下降，但是無心動過緩、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生。

此外，對全麻術(shù)后的患兒，該種藥物在抑制患兒躁動的效果已經(jīng)得到了麻醉醫(yī)生和醫(yī)生的認可，無論是在對患兒實施單次靜脈或者對其實施持續(xù)灌注中，該種藥物完全能充分的發(fā)揮其重要優(yōu)勢；另外，在口腔、鼻腔等治療中，給予該種藥物，亦能發(fā)揮其優(yōu)勢[24-26]。

但是，該種藥物應(yīng)用于小兒中，因本次參考的數(shù)據(jù)有限，仍缺乏相關(guān)藥動學(xué)數(shù)據(jù)，因此在小兒患者中的安全性，還需要進一步深入的研究和探討，同時在應(yīng)用右美托咪定的劑量和用時一定控制在（≤24 h），才能保障應(yīng)用的安全性，發(fā)揮其重要優(yōu)勢。

3 總結(jié)

近些年以來，因右美托咪定的優(yōu)勢，越來越多的廣泛的應(yīng)用于臨床，因此也受到越來越多的研究學(xué)者所關(guān)注。通過以上的全面闡釋說明，右美托咪定的應(yīng)用不僅能減低阿片類藥物以及苯二氮 類鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用劑量，雖然該種藥物所具有心動過緩以及低血壓等劣勢，但是發(fā)生率較低，故該種藥物在應(yīng)用時一定要準確掌握其相關(guān)特征，同時根據(jù)患者的病情、手術(shù)方式綜合判斷，同時合理、有效的選取準確的鎮(zhèn)靜藥物，在保障患者的生命健康的前提下，發(fā)揮其重要優(yōu)勢。endprint

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編輯/王海靜endprint