聯(lián)合分析法下患者就醫(yī)偏好研究以及對分級診療制度的啟示

職斯敏++++++徐懷伏

[摘要] 目的 研究患者的就醫(yī)偏好，為合理引導(dǎo)患者就醫(yī)，完善分級診療制度提供建議。 方法 運(yùn)用聯(lián)合分析法設(shè)計(jì)問卷，于2017年2月13日～3月3日隨機(jī)對鄭州市第一人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院等6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)194例門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，運(yùn)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合分析。 結(jié)果 聯(lián)合分析結(jié)果顯示，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最敏感，其次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。患者對綜合醫(yī)院、等候30 min、服務(wù)質(zhì)量好、費(fèi)用120元、報(bào)銷比例85%的模擬組合效用值最高。 結(jié)論 患者對于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度較低，就醫(yī)盲目性仍然存在，差異化的醫(yī)保政策對患者激勵(lì)作用不大；建議從社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、宣傳教育、醫(yī)保機(jī)制等方面完善分級診療制度。

[關(guān)鍵詞] 聯(lián)合分析；就醫(yī)偏好；分級診療；社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

[中圖分類號] R197.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0040-04

[Abstract] Objective To study the patients′ preferences， provide suggestions on guiding patients for medical treatment reasonably and perfecting graded medical treatment. Methods From February 13th to March 3rd， 2017， a questionnaire was designed by conjoint analysis， in order to conduct the questionnaire survey on 194 patients totally， who were from the First People′s Hospital of Zhengzhou， He′nan Provincial People′s Hospital and others total of 6 medical institutions. Conjoint analysis of data was conducted by SPSS 19.0. Results The results of conjoint analysis showed the patients were sensitive to the quality of care mostly， followed by the level of medical institutions. The patients got the highest utility value based on the analog combination， which included general hospital， just waiting for 30 min， good service quality， cost of 120 RMB and 85% reimbursement rate. Conclusion At present， patients have lower confidence in community health institutions. Patients need to improve blindness in medical treatment. Differentiated health care policy has little incentive for patients. As a result， it is suggested that graded medical treatment should be improved from the aspects of the community hospital development， health education and medical institutions， etc..

[Key words] Conjoint analysis； Medical preference； Graded medical treatment； Community health institution

總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、醫(yī)療資源的配置不合理導(dǎo)致基層人民群眾就醫(yī)難現(xiàn)象長期存在。在國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，將基本建立分級診療作為深化醫(yī)改的首要任務(wù)之一[1]。分級診療的核心目的在于引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，調(diào)整當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)以平衡供需。因此，了解患者的就醫(yī)行為及偏好，對分級診療的順利實(shí)施具有參考意義。

聯(lián)合分析法是一種多元統(tǒng)計(jì)方法，可以對產(chǎn)品或服務(wù)的特定屬性的效用值及重要性進(jìn)行量化評價(jià)，以觀察消費(fèi)者偏好[2]。如果把醫(yī)療服務(wù)看做一種產(chǎn)品，對患者在就醫(yī)過程中對醫(yī)療服務(wù)各屬性的偏好進(jìn)行研究，聯(lián)合分析法是一種較為有效的研究方法[3]。因此，本文采用聯(lián)合分析法，設(shè)計(jì)問卷，對患者的就醫(yī)偏好進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機(jī)抽樣方法，于2017年2月13日～3月3日隨機(jī)對鄭州市第一人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州隴海醫(yī)院、南關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、紫光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括被調(diào)查者基本情況及醫(yī)療服務(wù)組合評分表，即要求被調(diào)查者進(jìn)行評分，每一個(gè)組合按照10分制進(jìn)行打分，1表示最不可能選擇，10表示最大可能選擇。共發(fā)放問卷200份，收回有效問卷194份，問卷有效回收率為97%。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 確定屬性及屬性水平 聯(lián)合分析的第一步就是確定影響消費(fèi)者購買決策的因素，即屬性，以及對應(yīng)的屬性水平[4]。根據(jù)本文研究目的、文獻(xiàn)閱讀以及調(diào)查前訪談，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)等候時(shí)間、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷比例5個(gè)屬性。同時(shí)設(shè)定各屬性水平。見表1。endprint

1.2.2 正交設(shè)計(jì)與組合模擬 采用全輪廓法生成模擬組合，即由全部屬性的某個(gè)水平構(gòu)成的一個(gè)組合叫做一個(gè)輪廓[5]。這樣的輪廓組合共有2×2×3×2×2=48種，即被調(diào)查者要對48各組合進(jìn)行評價(jià)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了患者的理性判斷范圍，難以保證調(diào)查質(zhì)量，故運(yùn)用正交設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)法來減少組合輪廓數(shù)[6]。使用SPSS 19.0軟件的正交設(shè)計(jì)模塊，將組合數(shù)量減少至8，生成的組合數(shù)據(jù)文件儲(chǔ)存為“正交組合.sav”。見表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0的Conjoint模塊進(jìn)行聯(lián)合分析。首先將所有被調(diào)查者的評分輸入到SPSS中，保存文件名為“評分.sav”；然后建立SPSS Syntax文件，輸入圖1中的語法，運(yùn)行程序[7]，可以得出個(gè)體和群體的效用值和屬性的相對重要性。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查醫(yī)院門診及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者194例，其中男105例，女89例；<30歲49例，30～55歲84例，>55歲61例。

2.2 患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的看法

在此次調(diào)查中，132人認(rèn)為我國目前最需要加強(qiáng)建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站”，另有23人選擇“省市級醫(yī)院”，18人選擇“區(qū)級醫(yī)院”，12人選擇“?？漆t(yī)院”，5人選擇“個(gè)體診所”。關(guān)于所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)最需改善的方面，省市級醫(yī)院主要集中在“服務(wù)價(jià)格”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站主要集中在“醫(yī)療水平”。見表3。

2.3 聯(lián)合分析結(jié)果

2.3.1 各屬性效用值及重要性 通過聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最敏感，其次為醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。各屬性的效用值越大，表明患者對其的偏好越大。各屬性中效用值最大的分別為綜合醫(yī)院、等候時(shí)間30 min、服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療費(fèi)用120元、醫(yī)保報(bào)銷比例85%。見表4。

2.3.2 不同年齡組效用值比較 根據(jù)年齡進(jìn)行分組，分別得出其屬性效用值及重要性。見表5。對各年齡段患者而言，服務(wù)質(zhì)量仍是其最重視的因素，尤其是對于>55歲的老年患者而言；而在次要因素中不同年齡組存在差異，其中55歲及以下患者最看重醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而55歲以上患者則更看重醫(yī)療費(fèi)用；除此之外，55歲以下患者還較為重視等待時(shí)間，尤其是對于30歲以下的年輕人，相比較費(fèi)用而言，其更在乎就診時(shí)間的長短，而55歲以上老年人則最不重視就診時(shí)間。

2.2.3 總效用值 總效用值根據(jù)公式U=β0+β1A1+β2A2+β3A3+β4A4+β5A5+ε計(jì)算得出，其中U=模擬組合的效用值，A1=醫(yī)療機(jī)構(gòu)，A2=等候時(shí)間，A3=服務(wù)態(tài)度，A4=醫(yī)療費(fèi)用，A5=醫(yī)保報(bào)銷比例，ε=誤差，β0為常數(shù)項(xiàng)，β1～β5為回歸系數(shù)。將對應(yīng)屬性水平的效用值代入計(jì)算，得出不同模擬組合的總效用值。結(jié)果顯示，組合6，即綜合醫(yī)院、等候30 min、服務(wù)質(zhì)量好、花費(fèi)120元、報(bào)銷85%，得分最高，而組合8得分最低。見表6。

3討論

3.1 結(jié)果分析

3.1.1 患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任 調(diào)查顯示，有68.04%的患者認(rèn)為目前最需要加強(qiáng)建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站”，且其中過半數(shù)的患者表示最需要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平或醫(yī)療設(shè)備。這一方面說明患者認(rèn)可社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的必要性的，潛在需求很高；另一方面也說明了患者對目前的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿意度較低，尤其是醫(yī)療水平方面。結(jié)合聯(lián)合分析結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是當(dāng)前患者就醫(yī)時(shí)最重視的因素，在這種矛盾下，很難使患者形成社區(qū)首診的就醫(yī)習(xí)慣。

3.1.2 患者非理性就醫(yī) 根據(jù)聯(lián)合分析結(jié)果，可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型是患者就醫(yī)中主要評估的因素之一，且綜合醫(yī)院的效用值要高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?？梢娫诨颊叩膫鹘y(tǒng)觀念中仍然更加信賴大醫(yī)院的醫(yī)療水平。而消費(fèi)者行為學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)患者對疾病預(yù)期的不確定性越大，就醫(yī)行為的盲目性就會(huì)越大[8]。醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性極強(qiáng)的特點(diǎn)，患者通常并不具有完備的醫(yī)療知識，易導(dǎo)致其對就醫(yī)結(jié)果預(yù)期的不確定性較大，尤其隨著現(xiàn)在居民對健康的重視程度加強(qiáng)，部分患者會(huì)過度判斷自身疾病情況，容易產(chǎn)生盲目的就醫(yī)行為[9]。

3.1.3 單一的差異化醫(yī)保政策對患者合理分流影響不大 很多地區(qū)希望通過拉開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的醫(yī)保支付比例來引導(dǎo)患者優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的支付比例檔次差距不大，效果并不明顯[10]。根據(jù)聯(lián)合分析結(jié)果同樣可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保支付比例是各屬性中效用值最低的，表明單純通過差別化醫(yī)保支付比例來激勵(lì)患者合理就醫(yī)的效果是有限的。

3.2 啟示

3.2.1 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉 建立大醫(yī)院輔導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長效機(jī)制[11]，發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的互動(dòng)交流，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)下沉[12]，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以此來吸引患者下沉。同時(shí)在人才建設(shè)方面，建立健全績效考核制度，建立優(yōu)勝劣汰、多勞多得的薪酬體制，讓醫(yī)生無論是選擇在大醫(yī)院或是社區(qū)醫(yī)院工作，都能憑其能力獲得基本一致的報(bào)酬，以此來調(diào)動(dòng)醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)的積極性[13]。如果能夠從根本上廢除現(xiàn)有的醫(yī)療事業(yè)單位體制和事業(yè)單位編制體制[14]，讓醫(yī)生由“單位人”變成真正的“社會(huì)人”，給予醫(yī)生更大的執(zhí)業(yè)自由，將更有利于優(yōu)秀的醫(yī)療人才往基層下沉[15]。

3.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更加貼近群眾，加強(qiáng)居民健康衛(wèi)生教育 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮其作用，深入到社區(qū)居民中去，加深與居民的聯(lián)系，增加居民對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任[16]。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)內(nèi)患者建立穩(wěn)定性、長期性、連貫性的疾病預(yù)防、診療、康復(fù)指導(dǎo)，充分了解社區(qū)居民的就醫(yī)習(xí)慣、就醫(yī)需求及反饋。同時(shí)社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對分級診療宣傳，加深居民對分級診療的認(rèn)知，承擔(dān)起健康教育的責(zé)任，定期對居民進(jìn)行健康教育和醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識的普及，以引導(dǎo)居民合理就醫(yī)[17-18]。endprint

3.2.3 醫(yī)保支付制度的約束對象，應(yīng)重點(diǎn)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)上 大醫(yī)院在分級診療中往往處于強(qiáng)勢地位，而患者由于信息不對稱等原因，很多時(shí)候只能被動(dòng)接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[19]。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金的持有者，是我國衛(wèi)生服務(wù)的主要購買方，被視為調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益關(guān)系的關(guān)鍵[20]。因此，醫(yī)保部門應(yīng)將醫(yī)保支付方式的改革重點(diǎn)放在如何激勵(lì)與約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，建立有效的評估和返還機(jī)制，使大醫(yī)院主動(dòng)下沉患者，形成合理有序的就醫(yī)秩序。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.htm. 2017/05/05.

[2] 蔡叢青.河北省唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未成年人支付意愿研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2012

[3] 關(guān)麗征，金岳，滕菲，等.聯(lián)合分析法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（16）：1758-1762.

[4] 尹世久，吳林海，徐迎軍.信息認(rèn)知、購買動(dòng)因與效用評價(jià)：以廣東消費(fèi)者安全食品購買決策的調(diào)查為例[J].經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯，2014，31（3）：102-107.

[5] 韓煜東，劉偉.聯(lián)合分析法研究綜述與展望[J].管理現(xiàn)代化，2011，31（6）：29-31.

[6] 譚亦鸚.基于聯(lián)合分析法的消費(fèi)者偏好研究[D].天津：天津大學(xué)，2007.

[7] 袁亮，閆秀峰.聯(lián)合分析在餐飲業(yè)消費(fèi)行為中的應(yīng)用研究——基于江蘇居民的實(shí)證分析[J].中國市場，2016，23（35）：99-101.

[8] 黃歡.社區(qū)居民就醫(yī)行為研究[D].鎮(zhèn)江：江蘇大學(xué)，2010.

[9] 陶紅兵，郭石林，張新平，等.城鎮(zhèn)社區(qū)居民就診不合理原因與對策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007，20（6）：16-17.

[10] 鄭大喜.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的難點(diǎn)及其突破[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9（1）：21-24.

[11] 李銀才.醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動(dòng)改革與分級診療機(jī)制：來自臺(tái)灣地區(qū)的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，33（9）：15-16.

[12] 佚名.分診醫(yī)療關(guān)鍵要讓醫(yī)生“分流下沉”[J].協(xié)商論壇，2014，17（10）：64.

[13] 職斯敏，徐懷伏.我國分級診療運(yùn)行環(huán)境分析和對策研究——基于PEST模型[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2017，30（6）：137-139.

[14] 李銀才.制度結(jié)構(gòu)視角下的分級診療形成機(jī)制改革[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2015，34（7）：53-57.

[15] 朱恒鵬，林綺晴.改革人事薪酬制度 建立有效分級診療體系[J].中國財(cái)政，2015，60（8）：69-71.

[16] 章煒穎，胡芳，俞亞光，等.基于“四診四定”模式的分級診療實(shí)踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，33（9）：41-44.

[17] 魏敏，肖錦鋮，楊善發(fā)，等.2003-2013年農(nóng)村居民就醫(yī)行為相關(guān)影響因素文獻(xiàn)計(jì)量分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014， 27（3）：57-59.

[18] 朱小鳳，李道丕，劉中華，等.分級診療制度下患者就醫(yī)意向的影響因素研究[J].中國醫(yī)院，2017，21（1）：34-37.

[19] 李圣杰.廣州市公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛危機(jī)管理案例研究[D].成都：電子科技大學(xué)，2013.

[20] 宋凱萍，曹軍.改革醫(yī)保支付制度，推進(jìn)分級診療[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2015，2（3）：22-24.endprint