耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鐙骨手術(shù)的比較

趙宇鄭永波婁麟安平高燕陳敏彭皎皎

1四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 610041）

2成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 611730）

·耳內(nèi)鏡專輯·

耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鐙骨手術(shù)的比較

趙宇1鄭永波1婁麟1安平2高燕2陳敏2彭皎皎1

1四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 610041）

2成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都 611730）

目的采用回顧性研究方法，探討總結(jié)耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)的療效及優(yōu)缺點(diǎn)，為其臨床應(yīng)用提供參考。方法 收集分析近兩年來分別采用耳內(nèi)鏡下（14例）和顯微鏡下（20例）人工鐙骨手術(shù)患者的臨床資料，通過觀察比較兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時間、聽力改善程度及術(shù)后并發(fā)癥等的差別，分析耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)的療效和優(yōu)勢。結(jié)果兩組患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病例術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。耳內(nèi)鏡組手術(shù)所需時間較顯微鏡組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，隨著耳內(nèi)鏡下手術(shù)操作熟練程度的增加，后期兩組病例之間手術(shù)所需時間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論耳內(nèi)鏡下行鐙骨手術(shù)，在探查聽骨鏈、重建聽力方面，相對于顯微鏡下操作的優(yōu)勢在于觀察仔細(xì)、視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等，具有較好的推廣應(yīng)用價值。

耳內(nèi)鏡；顯微鏡；鐙骨；手術(shù)

This study was supported by the Science and Technology Department of Sichuan province(No.2016HH0064).

All authors declare no conflict of interest in this study.

鐙骨疾病是傳導(dǎo)性耳聾常見原因之一，包括耳硬化癥、鐙骨畸形、鐙骨畸形伴前庭窗閉鎖等，通常需要通過手術(shù)治療以恢復(fù)患者聽力。顯微鏡下鐙骨足板小孔開窗及人工鐙骨置入手術(shù)是治療這類疾病安全有效的成熟術(shù)式。近年來隨著內(nèi)鏡下耳科手術(shù)的逐漸開展，人工鐙骨手術(shù)亦可在耳內(nèi)鏡下完成。本研究回顧分析了單一術(shù)者近兩年來分別采用耳內(nèi)鏡下和顯微鏡下人工鐙骨手術(shù)患者的臨床資料，探討總結(jié)兩種術(shù)式之間各自的療效及優(yōu)缺點(diǎn)，為耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究收集2015年5月～2017年4月于四川大學(xué)華西醫(yī)院和成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院住院手術(shù)的34例鐙骨疾病患者的臨床資料。病程4月～8年；男性13例，女性21例；年齡12～54歲，平均年齡32.31±8.15歲；手術(shù)均為單耳，右耳15例，左耳19例。其中，除外1例患者表現(xiàn)為外傷后聽力下降，其余患者均表現(xiàn)為漸進(jìn)性聽力下降，主要為傳導(dǎo)性耳聾，氣骨導(dǎo)差范圍為25～45 dB，鼓膜完整，純音測聽曲線表現(xiàn)為上升型或平坦型或高頻下降型。術(shù)耳鼓室導(dǎo)抗圖：Ad型12耳，As型22耳。

其中，20例患者采用顯微鏡下手術(shù)，14例患者采用耳內(nèi)鏡下手術(shù)。所有入選病例中，1例患者僅有鐙骨板上結(jié)構(gòu)，且合并前庭窗閉鎖，1例為中耳炎術(shù)后前庭窗骨化閉鎖，1例鐙骨底板和板上結(jié)構(gòu)分離，其余患者均為耳硬化癥。有3例患者行再次手術(shù)，包括：1例耳硬化癥，1例鐙骨板上結(jié)構(gòu)與底板分離，1例中耳炎術(shù)后前庭窗骨化封閉。

1.2儀器設(shè)備

常規(guī)耳顯微手術(shù)器械及賓格耳內(nèi)鏡手術(shù)器械各一套；德國STORZ IMAGE 1 SPIES圖像監(jiān)視系統(tǒng)及硬質(zhì)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡直徑3mm，包括0°、30°、45°鏡；德國Zeiss雙目手術(shù)顯微鏡Vario一臺。

1.3手術(shù)方法

本研究觀察病例患者的手術(shù)均為同一名熟練的耳外科醫(yī)生完成，其中28名患者采用全身麻醉，6名患者采用局部麻醉。

1.3.1耳內(nèi)鏡組

常規(guī)消毒鋪巾，耳內(nèi)鏡下以鹽酸腎上腺素/利多卡因（0.1mg/1ml）于外耳道后壁行骨膜下注射，用環(huán)切刀或針狀單極電凝在外耳道后壁距鼓環(huán)0.5cm處作半弧形切口，用鹽酸腎上腺素棉片推進(jìn)分離外耳道皮膚鼓膜瓣，顯微剝離子向前掀起外耳道皮膚鼓膜瓣，顯露砧骨長腳及鼓索神經(jīng)，進(jìn)入鼓室。此步驟注意保護(hù)好鼓索神經(jīng)。耳內(nèi)鏡一般使用0°鏡即可，如鐙骨全貌不能完全窺清，也可用30°或45°鏡進(jìn)行探查。如果鐙骨后弓和底板暴露不全，可用刮匙刮除部分盾板，以充分暴露面隱窩和鼓室竇。為了清楚顯示卵圓窗的情況，需確保卵圓窗不能有積血，此處即便僅有少量積血，也會影響探查鐙骨底板、環(huán)狀韌帶及足弓與底板的連接狀況。如有積血積液，一般的吸引頭難以吸盡，可采用尖端磨鈍后的16號彎針頭，或者小棉片吸除。首先探查聽骨鏈的形態(tài)和完整性以及聽小骨之間的聯(lián)動性，觀察兩窗試驗(yàn)，再確認(rèn)鐙骨的形態(tài)和動度。接著分離砧鐙關(guān)節(jié)，剪斷鐙骨肌腱，骨折或鐙骨剪剪斷前后足弓，取出鐙骨板上結(jié)構(gòu)。測量砧骨長腳至鐙骨底板之間的距離。低速微鉆于鐙骨底板中央后下部打孔，選取相應(yīng)長度的Roberson人工鐙骨或piston置于鐙骨底板開窗處，另一端籃式掛于砧骨長腳豆?fàn)钔换驋煸谡韫情L腳上。使用脂肪顆?；蚪Y(jié)締組織、筋膜片填于鐙骨鉆孔周圍，檢查確認(rèn)人工鐙骨位置正確、聽骨鏈活動良好。復(fù)位外耳道皮膚鼓膜瓣，外耳道內(nèi)填塞抗生素明膠海綿，耳部無需包扎。耳內(nèi)鏡下觀察到的鐙骨及前庭窗情況如圖1中①、②所示。

1.3.2 顯微鏡組

取耳道屏間切跡切口，于外耳道頂壁由內(nèi)向外作縱行切口，外耳道內(nèi)半弧形切口及鼓室內(nèi)操作同耳內(nèi)鏡組，術(shù)后耳部傷口行常規(guī)包扎。圖1中③、④為顯微鏡下觀察到的鐙骨及前庭窗情況。

圖1 耳內(nèi)鏡及顯微鏡下觀察鐙骨及前庭窗的情況Fig.1 Observation of the stapes and vestibular window by using oto-endoscopy and microscopyNote:LP-lenticular process;SH-stapes head;ACS-anterior crus of stapes;PCS-posterior crus of stapes;VW-vestibular window;ST-sta?pes tendons.①②:Observation under oto-endoscope.③④:Observa?tion under microscope.

1.4術(shù)后復(fù)查及聽力學(xué)檢查

患者術(shù)后2周于門診換藥，術(shù)后隨訪2月～2年，術(shù)后第3個月復(fù)查純音測聽。術(shù)前、術(shù)后測試患者500、1000、2000及4000 Hz的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)閾值，計(jì)算氣骨導(dǎo)差平均值，比較手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差作為聽力改善效果的評估指標(biāo)。

1.5 手術(shù)時間曲線

分別統(tǒng)計(jì)耳內(nèi)鏡下及顯微鏡下兩種手術(shù)方式的手術(shù)時長并進(jìn)行比較，評估兩種術(shù)式耗時的差別。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，單樣本Kol?mogorov-Smirnov檢驗(yàn)用于分析數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)定P值＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

耳內(nèi)鏡下鐙骨及前庭窗周圍結(jié)構(gòu)的顯露較顯微鏡下更加清晰、細(xì)致、放大，使得我們的操作可以更加精準(zhǔn)（如圖1所示）。所有患者均順利完成手術(shù)，個別患者術(shù)后有眩暈發(fā)生，但都較輕微，無需特殊處理，2～5天內(nèi)自行恢復(fù)。所有患者均無感音神經(jīng)性耳聾，無面癱。顯微鏡組有1例患者出現(xiàn)味覺異常，術(shù)后兩月恢復(fù)。兩組病例具體臨床資料見表1，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.01，P=0.919）。兩組病例組間比較：術(shù)前及術(shù)后第3個月氣骨導(dǎo)差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；兩組病例組內(nèi)比較：術(shù)后第3個月氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組病例手術(shù)時間比較：耳內(nèi)鏡組手術(shù)平均時間為41.43±14.73min，顯微鏡組手術(shù)平均時間為33.75± 6.26min；兩組手術(shù)時間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-2.088，P=0.045）。值得注意的是，耳內(nèi)鏡組后10例手術(shù)時間為33.50±5.80min，與顯微鏡組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.106，P=0.917）（如圖2所示）。

圖2 耳內(nèi)鏡組與顯微鏡組手術(shù)時間的比較Fig.2 Comparison of surgery time between oto-endoscope group and microscope group

3 討論

鐙骨手術(shù)既往常規(guī)是在顯微鏡下完成操作，顯微鏡具有高質(zhì)量的光學(xué)圖像放大功能和良好的照明條件，便于術(shù)者雙手進(jìn)行各種精細(xì)的操作。然而，顯微鏡的局限性體現(xiàn)在術(shù)者只能觀察鏡頭正前方視野內(nèi)的結(jié)構(gòu)，對于有摭擋或隱蔽部位的組織結(jié)構(gòu)無法直接觀察，此時往往需要行耳前切口及磨除部分骨質(zhì)，以充分暴露手術(shù)區(qū)域。與傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下術(shù)者可以抵近觀察中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)，具有視野清晰、角度周全、細(xì)節(jié)易探查等優(yōu)勢，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用0°鏡和角度鏡，可以在不必磨除較多骨質(zhì)的情況下，對顯微鏡不易看清的隱蔽和細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，包括圓窗龕、圓窗、砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨肌腱、鐙骨前后弓、環(huán)韌帶、面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。此外，耳內(nèi)鏡下可近距離觀察鐙骨足板、聽骨鏈及圓窗膜的活動度，特別是在行鐙骨底板開窗過程中，可更加清楚地觀察開窗部位，增加了開窗定位和開窗大小判斷的準(zhǔn)確性。同時，術(shù)者可清晰觀察到人工鐙骨置入前庭腔的深度。

表1 耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組病例臨床資料比Table 1 Comparison of clinical data between oto-endoscope group and microscope group

本研究顯示，術(shù)后除個別患者出現(xiàn)短暫的味覺障礙、短暫而輕微的耳鳴和眩暈外，均無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組病例之間術(shù)前及術(shù)后第3個月氣骨導(dǎo)差比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病例術(shù)后第3個月氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均明顯降低，表明耳內(nèi)鏡下和顯微鏡下的手術(shù)效果和安全性相當(dāng)。

由于顯微鏡下的鐙骨手術(shù)是常規(guī)技術(shù)，手術(shù)時長相對穩(wěn)定。耳內(nèi)鏡下操作時，在開始的數(shù)例手術(shù)中，由于技術(shù)不夠熟練，視野暴露、處理出血和單手操作等原因，造成手術(shù)時間明顯長于顯微鏡下操作。既往有學(xué)者報(bào)告，顯微鏡下行鐙骨手術(shù)所需的時間較耳內(nèi)鏡下為短。[1]從本研究中的時間曲線可見，隨著手術(shù)熟練程度的增加，從第5例耳內(nèi)鏡下病例開始，手術(shù)時長和顯微鏡下比較已經(jīng)沒有明顯差異，這也是耳內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的一個正常表現(xiàn)。

目前耳內(nèi)鏡技術(shù)在耳科手術(shù)操作中的應(yīng)用已逐漸趨于成熟，其主要用于耳科疾病的術(shù)前術(shù)后檢查、外耳道及中耳病變的手術(shù)操作以及耳顯微外科和耳神經(jīng)外科術(shù)中輔助探查等方面。[2-8]耳內(nèi)鏡用于行鐙骨手術(shù)的相關(guān)報(bào)道還較少，通過本研究，作者的經(jīng)驗(yàn)體會如下：（1）熟練掌握耳顯微外科技術(shù)，扎實(shí)的解剖和生理基礎(chǔ)，精良的設(shè)備和器械，都是進(jìn)行耳內(nèi)鏡外科的前提條件。從圖2中手術(shù)時間的分布可見顯微鏡下的鐙骨手術(shù)技術(shù)是較為穩(wěn)定的，而耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)技術(shù)的熟練程度具有一個學(xué)習(xí)曲線的發(fā)展過程。（2）外耳道是整個手術(shù)過程中最易出血的部位，可能會影響耳內(nèi)鏡下手術(shù)的順利進(jìn)行，而術(shù)中于外耳道骨膜下予以腎上腺素溶液注射可減少出血，另一個減少出血的方法是切開外耳道皮膚時可用針狀單極電凝，另外在分離皮瓣時可用腎上腺素棉片輔助推移。（3）為了清楚顯示卵圓窗的情況，需確保卵圓窗不能有積血，此處即便僅有極少量積血，也會對探查鐙骨底板、環(huán)狀韌帶及足弓與底板的連接情況造成影響。如有積血，一般的吸引頭難以吸盡時可采用極精細(xì)的0.8mm彎頭吸引器或自制尖端磨鈍的16號彎針頭，或者小棉片去除積血。（4）如需行鐙骨底板切除時，耳內(nèi)鏡下操作優(yōu)勢明顯，可在抵近放大的視野下，使用極精細(xì)針頭劃斷環(huán)狀韌帶，先傾斜底板，釋放外淋巴，再予以摘除。本研究中有1例患者即采用此法，術(shù)后無眩暈及骨導(dǎo)聽力下降。（5）耳內(nèi)鏡下手術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口僅在耳道內(nèi)段，無需縫合，無需包扎，體表無切口瘢痕，也不會造成常規(guī)切口周圍可能出現(xiàn)的皮膚麻痹、敏感等不適。（6）在耳內(nèi)鏡下一些患者可以無需切除盾板即能充分暴露鐙骨底板和前庭窗周圍，進(jìn)一步達(dá)到微創(chuàng)的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是在手術(shù)時間（除早期幾例外）、術(shù)后療效、并發(fā)癥的發(fā)生等方面，耳內(nèi)鏡組與顯微鏡組之間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雙目手術(shù)顯微鏡下的人工鐙骨手術(shù)因雙手操作，方便易行，這是顯微鏡操作的主要優(yōu)勢，而耳內(nèi)鏡下手術(shù)更加清晰、微創(chuàng)、精準(zhǔn)則是其主要特點(diǎn)。耳內(nèi)鏡單手精細(xì)操作有一定難度，對于外耳道彎曲狹窄的患者，并不必強(qiáng)求在耳內(nèi)鏡下手術(shù)，或可在耳內(nèi)鏡與顯微鏡相互配合下完成手術(shù)。

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AComparison of Endoscopic and Microscopic Stapes Surgeries

ZHAO Yu1,ZHENG Yongbo1,LOU Lin1,AN Ping2,GAO Yan2,CHEN Min2,PENG Jiaojiao1
1 Department of Otorhinolaryngology,Head&Neck Surgery,West China Hospital,Sichuan University, Chengdu,China.610041
2 Department of Otorhinolaryngology,Head&Neck Surgery,Cheng Du Shang Jin Nan Fu Hospital/West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,China.611730Hospital,Sichuan University,Chengdu,China.611730

ZHAO Yu Email:yutzhao@163.com

Objective The aim of this study was to compare the effecacy and advantages between endoscopic and microscopic stapes surgeries.Methods Data from patients who

endoscopic(n=14)or microscopic(n=20) stapes surgeries in the past two years were analyzed.The surgery techniques,operation time,postoperative hearing improvements and complications,as well as other aspects,were compared to demonstrate advantages and efficacy of endoscopic stapes surgery.Results Postoperative air-bone gaps(ABGs)of were significantly lower than before operation in both groups(P＜0.05)with no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups.The surgery time in microscopic surgeries was initially shorter than endoscopic surgeries(P＜0.05),although there was no significant difference between the two groups in later cases(P＞0.05).Conclusions The advantages of endoscopic stapes surgeries are mainly in ossicular chain exploration and hearing reconstruction,providing better views,less trauma and faster recovery after surgery.Therefore,endoscopic stapes surgery deserves increased clinical application.

Oto-endoscope;Microscope;Stapes;Surgery

R764

A

1672-2922（2017）04-408-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.004

四川省科技廳國際合作項(xiàng)目2016HH0064.

趙宇，博士，研究方向：耳科臨床與基礎(chǔ)研究

趙宇和鄭永波為共同第一作者

趙宇，Email:yutzhao@163.com