個性化切跡音樂治療主觀性耳鳴的初步觀察

蔡躍新孫映鳳楊海弟陳玲黃夏茵趙非熊浩陳穗俊李湘輝邱澤恒鄭億慶

1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科

2中山大學(xué)聽力及言語研究所

3中山大學(xué)新華學(xué)院聽力言語科學(xué)系（廣州510520）

4英國卡迪夫大學(xué)城市大學(xué)，言語治療與聽覺科學(xué)研究中心（卡迪夫CF5 2YB）

·臨床研究·

個性化切跡音樂治療主觀性耳鳴的初步觀察

蔡躍新1，2，3孫映鳳1，2，3楊海弟1，2，3陳玲1，2，3黃夏茵1，2，3趙非2，3，4熊浩1，2，3陳穗俊1，2，3李湘輝1，2，3邱澤恒1，2，3鄭億慶1，2，3

1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科

2中山大學(xué)聽力及言語研究所

3中山大學(xué)新華學(xué)院聽力言語科學(xué)系（廣州510520）

4英國卡迪夫大學(xué)城市大學(xué)，言語治療與聽覺科學(xué)研究中心（卡迪夫CF5 2YB）

目的探討個性化切跡音樂對主觀性耳鳴的治療效果，以及耳鳴頻率、相關(guān)聽力學(xué)頻率特性對治療效果的影響。方法選取純音聽閾在70dB HL以內(nèi)的主觀性耳鳴患者20名，接受1個月的個性化切跡音樂治療。以耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory,THI）評價患者治療前后變化。結(jié)果經(jīng)過個性化切跡音樂治療后，患者總THI得分明顯降低，呈顯著差異。治療有效組中聽力損傷患者平均耳鳴頻率接近平均邊緣頻率，兩者呈顯著相關(guān)性；同時，最大聽力損傷頻率明顯高于平均耳鳴頻率，存在顯著差異。然而，無效組平均耳鳴頻率則接近平均最大聽力損傷頻率，且兩者存在顯著相關(guān)性；另外，無效組平均耳鳴頻率明顯高于邊緣頻率，存在顯著差異。結(jié)論個性化切跡音樂治療能有效減輕耳鳴帶來的困擾，改善主觀癥狀與生活質(zhì)量。耳鳴頻率與相關(guān)聽力學(xué)頻率特性之間的關(guān)系可能作為反映耳鳴患者中樞機制與預(yù)測個性化切跡音樂治療效果的指標(biāo)。

個性化切跡音樂；主觀性耳鳴；邊緣頻率；聽力損傷最大頻率；中樞機制

Funding:This work was partially funded by National Natural Science Foundation of China(Grant No.81600808 and 81570935), Natural Science Foundation of Guangdong Province(Grant No.2016A030313318 and 2015A030310134)and National University Student Innovation Training Scheme(Grant No.201601133).

Conflict of Interest:The authors declare that they have no conflict of interest.

個性化切跡音樂（Tailor-made notched music training）是近年來針對耳鳴旁抑制障礙中樞機制學(xué)說孕育而生一種聲治療方法。其機理主要是通過濾除以耳鳴頻率為中心的一段頻率范圍，從而引起切跡范圍內(nèi)頻率相應(yīng)聽覺皮層神經(jīng)活動的減弱[1]。目前，國外已有研究報道個性化切跡音樂治療能夠有效改善主觀性耳鳴，[2-3]然而，Stein[4]通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月TMNMT治療后患者在耳鳴抑郁相關(guān)量表（TQ）評分上沒明顯改善。但是，國內(nèi)尚無相關(guān)研究報道。本實驗旨在初步探討個性化切跡音樂治療主觀性耳鳴的療效，并了解耳鳴相關(guān)聽力學(xué)參數(shù)對其治療效果的影響，以期今后進一步探討主觀性耳鳴的中樞發(fā)生機制。

1 資料與方法

本實驗經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會審議并通過，所有被試在治療前均簽署知情同意書。

1.1實驗對象

2016年8月至2016年11月就診中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院門診病人。首先對患者進行常規(guī)耳科檢查及聽力學(xué)檢測，包括耳鏡檢查、純音測聽、聲導(dǎo)抗、腦干誘發(fā)電位及耳鳴檢測。耳鳴檢測采用四川微迪數(shù)字有線公司生產(chǎn)的聽尼特TM（TinniT?estTM）耳鳴綜合診斷治療儀，進行耳鳴音調(diào)、響度匹配。其次還需符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：①以耳鳴為第一主訴或唯一主訴就診；②年齡20至60歲；③耳鳴頻率在500-8500Hz之間；④聽閾在70dB以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診外、中耳病變和蝸后病變或MRI提示第VIII腦神經(jīng)血管神經(jīng)壓迫者；②確診進行性神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病，藥物濫用史；③曾接受過其他耳鳴治療者；④未能按計劃完成治療及隨訪者。

1.2實驗方法

對符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者進行1個月的個性化切跡音樂治療。于治療前及治療結(jié)束時進行耳鳴致殘量表（THI）評估。

個性化切跡音樂的方法：患者每天接受4次30分鐘/次，共2小時/天的TMNMT治療，音樂均通過音樂治療師APP軟件播放，音樂治療師APP是一款專業(yè)的耳鳴聲治療APP，可實現(xiàn)在線純音聽力、耳鳴頻率匹配、患者自主選擇喜愛音樂后根據(jù)測試結(jié)果進行個性化切跡的功能。音樂切跡過程如下：首先，考慮音樂的頻譜特征，對從低到高的頻率范圍內(nèi)的頻譜能量進行再分布[3]。然后，以耳鳴頻率作為中心頻率進行1/2倍頻程為帶寬進行切跡（如圖1）。當(dāng)兩耳耳鳴頻率不同時，分別進行雙耳鳴頻率濾波，當(dāng)單耳鳴時則雙耳都以患耳鳴頻率進行濾波。患者可自主調(diào)節(jié)音量，以雙耳舒適度為準(zhǔn)。為了確保切跡的上下頻率范圍能被患者聽到，要求患者耳鳴頻率低于8.5kHz，且聽閾低于70dB HL。

圖1 音樂的頻譜分析。原始范例音樂（藍色）與經(jīng)過處理的個性化切跡音樂（紅色）的頻譜分析。切跡中心頻率為6000Hz。Fig.1 Music frequency spectrum.Exemplary frequency spectrum of original(blue)and modified(notched)(red)music pieces.The notch is centered at 6000 Hz.

1.3 聽力學(xué)參數(shù)的計算

聽閾邊緣定義為具有最大斜率的配對相鄰頻率中的較低頻率，最大斜率的計算公式為：L(f2)-L (f1)/log2(f2/f1)[5-7]。例如，如圖2聽力曲線所示，根據(jù)最大斜率的計算公式，分別將相鄰配對頻率代入公式可得到2000-3000Hz頻率間斜率最大。所以2000Hz與3000Hz之間存在最大斜率，因此該聽力曲線的聽閾邊緣頻率為2000Hz。其中，如果存在幾個頻率配對斜率相同，則選取最低頻率。平均邊緣頻率的計算：邊緣頻率先轉(zhuǎn)換為對數(shù)值，然后進行平均。對于最大聽力損失頻率，如果存在幾個相同閾值的頻率，則選取最低頻率。平均最大聽損頻率的計算方法同平均邊緣頻率。

圖2 聽力圖范例。Fig.2 An example of audiogram.

1.4耳鳴主觀癥狀評價指標(biāo)

以耳鳴致殘量表（THI）評分作為標(biāo)準(zhǔn)，治療有效定義為治療前后THI至少減低7分[8-9]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

對切跡音樂治療前后的THI評分結(jié)果進行比較，同時對基于THI評分定義的治療有效組及無效組進行組間比較。治療前后采用配對t檢驗分析，組間對比中年齡、聽閾因素采用獨立樣本t檢驗分析，性別、耳鳴側(cè)別與病程因素采用卡方檢驗，耳鳴頻率與邊緣頻率、最大聽力損傷頻率之間采用重復(fù)測量方差分析及pearson相關(guān)性分析。P＜0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1耳鳴患者TMNMT的療效分析

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者20名，其中男性14名，女性6名，平均年齡37.70±10.50歲(具體個體信息見表1)。TMNMT治療后THI得分（31.50±31.850）較治療前THI得分（49.50±31.50）明顯降低，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異（t=-4.17,n=19,P=0.010）。

2.2治療有效組與無效組之間患者因素的分析

如表2所示，性別、年齡、耳鳴側(cè)別、病程與聽閾水平等因素在治療有效組與無效組間分布無統(tǒng)計學(xué)差異，提示上述因素對耳鳴個性化切跡音樂治療的療效無影響。

2.3治療有效組、無效組耳鳴頻率與聽力曲線邊緣頻率、最大聽力損失頻率相關(guān)關(guān)系分析

治療有效組15人，其中男性10名，平均年齡37.60±11.56。無效組5人，男性4名，平均年齡38.00±7.52歲。兩組間性別(χ2=0.32,n=1,P=0.517, P＞0.050)，年齡因素（t=0.72,n=18，P=0.944,P＞0.050）無顯著性差異。有效組中聽力正?；颊?人，聽力損傷患者11人。聽力損傷組平均耳鳴頻率(3.08±0.86)，邊緣頻率（2.55±0.93），最大聽力損傷頻率(6.91±1.87)。無效組患者存在不同程度聽力損傷，平均耳鳴頻率（4.46±2.18），邊緣頻率和最大聽力損傷頻率分別為(1.80±0.45；4.40±2.19)。

如圖3所示，有效組治療前平均頻率、邊緣頻率、聽力損傷頻率之間存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異（F= 31.764,n=2,P＜0.001），post-hoc兩兩比較提示平均耳鳴頻率接近平均邊緣頻率，兩者無明顯差異（P= 0.409,P＞0.050），pearson相關(guān)性分析提示兩者存在明顯相關(guān)性（r=0.67,P=0.026,P＜0.050）；最大聽力損傷頻率明顯高于平均耳鳴頻率(P＜0.001)，兩者不存在相關(guān)性（P=0.280,P＞0.050）。

圖3 治療有效組與無效組的平均耳鳴頻率與相關(guān)聽力學(xué)頻率特性之間關(guān)系。注：紅色代表有效組，黑色代表無效組。*代表P＜0.050，提示結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。Fig.3 Relationship between tinnitus pitch and characteristics of relevant audiometric frequencies in effective and non-effective groups.Note:red and black color represent effective and non-effective group.*there was a significant difference,i.e., P＜0.050.

無效組平均頻率、邊緣頻率、聽力損傷頻率之間存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異（F=6.10,n=2,P=0.015,P＜0.050），兩兩比較提示平均耳鳴頻率接近平均最大聽力損傷頻率，兩者無明顯差異（P=0.990,P＞0.050），pearson相關(guān)性分析提示兩者存在明顯相關(guān)性（r=0.99,P＜0.001）；平均耳鳴頻率明顯高于邊緣頻率(P=0.030,P＜0.050)，兩者不存在相關(guān)性（P= 0.100,P＞0.050）。

3 討論

本實驗發(fā)現(xiàn)接受1個月個性化切跡音樂治療后患者耳鳴明顯改善，表現(xiàn)為整體THI較治療前明顯下降，有效率達到75%。對于正常聽力的耳鳴患者，經(jīng)過個性化切跡音樂治療后均明顯改善。其中，治療有效組中伴有聽力損傷的耳鳴患者的耳鳴頻率接近聽力曲線的邊緣頻率，并存在明顯的相關(guān)性。無效組患者耳鳴頻率落在聽力損傷最大頻率范圍內(nèi)，兩者之間存在顯著相關(guān)。這些結(jié)果表明個性化切跡音樂能明顯改善耳鳴，并且治療效果與患者的耳鳴頻率和相關(guān)聽力學(xué)頻率特征之間的關(guān)系有關(guān)，當(dāng)耳鳴頻率與邊緣頻率相近時，接受個性化切跡音樂可能獲得良好效果。

3.1個性化切跡音樂治療主觀性耳鳴的療效

個性化切跡音樂是基于耳鳴旁抑制障礙理論發(fā)展而來的聲治療方法，通過切除以耳鳴頻率為中心1/2倍頻程頻率范圍的能量，減少對耳鳴頻率對應(yīng)特征性頻率神經(jīng)元的刺激興奮，同時保持對切跡頻率范圍以外的頻率刺激，使得耳鳴頻率區(qū)域接受旁抑制作用。本實驗結(jié)果表明通過1個月的個性化切跡音樂能有效的緩解耳鳴，這與既往研究相一致。例如，Stein[1]與Okamoto[2]通過對耳鳴患者進行短期與長期的個性化切跡音樂治療，指出切跡音樂能有效降低耳鳴響度與顳頂葉、前額葉的神經(jīng)元誘發(fā)電位。這提示了個性化切跡音樂治療能通過有效抑制神經(jīng)的興奮性，從而減弱耳鳴的響度與減輕對日常生活的影響。

表1 耳鳴患者基本資料Table 1 General information of Tinnitus patients

3.2耳鳴頻率與相關(guān)聽力學(xué)頻率特征之間關(guān)系對個性化切跡音樂療效的影響

本實驗另外發(fā)現(xiàn)，個性化切跡音樂治療效果與耳鳴頻率和相關(guān)聽力學(xué)頻率特性之間的關(guān)系具有顯著相關(guān)性。當(dāng)患者耳鳴頻率與邊緣頻率相近或一致的情況下，患者接受個性化切跡音樂治療后獲得良好的效果。相反，當(dāng)耳鳴頻率落在最大聽力損傷頻率范圍內(nèi)時，切跡音樂治療無明顯效果，這進一步提示了切跡音樂是基于旁抑制障礙機制衍生的一種有效的治療耳鳴的方法，同時耳鳴頻率與相關(guān)聽力學(xué)頻率特性之間的關(guān)系可作為反映耳鳴中樞機制與預(yù)測個性化切跡音樂療效的指標(biāo)[12]。

3.3個性化切跡音樂干預(yù)的優(yōu)勢和本研究存在的不足

個性化切跡音樂相較于傳統(tǒng)聲治療如聲掩蔽、習(xí)服療法具有一定的優(yōu)勢，田如如[13]指出，個性化切跡音樂治療中患者能根據(jù)自己的喜好選擇歌曲進行聲學(xué)處理，提高患者的接受度；同時根據(jù)患者自身的耳鳴與聽力學(xué)特征進行個性化聲學(xué)處理，達到精準(zhǔn)治療的目的。另一方面，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)在線耳鳴音樂治療能有效的節(jié)省時間與經(jīng)濟成本[14]。由于本研究屬于對個性化切跡音樂療效的探索性的初步觀察，采用未設(shè)置對照組的單臂臨床試驗，樣本量少。后期將會繼續(xù)進行多中心、隨機對照的、大樣本研究彌補本研究在設(shè)計上存在的問題以及所導(dǎo)致在結(jié)果上的局限性。

4 小結(jié)

初步觀察提示個性化切跡音樂治療能有效減輕耳鳴帶來的困擾，使得患者獲得一定程度的主觀癥狀改善與生活質(zhì)量提高。耳鳴頻率與相關(guān)聽力學(xué)頻率特性之間的關(guān)系可能作為反映耳鳴患者個性化中樞機制的參數(shù)與預(yù)測個性化切跡音樂療效的指標(biāo)。后期研究將繼續(xù)擴大樣本量及通過長期隨訪進一步探討個性化切跡音樂的長期療效。

表2 基于個性化切跡音樂治療療效的患者因素分析Table 2 Analysis of patient factors by Tailor Made Notched Music Training outcome

1 Stein A,Engell A,Junghoefer M,et al.Inhibition-induced plastic?ity in tinnitus patients after repetitive exposure to tailor-made notched music[J].Clin Neurophysiol,2015,126(5):1007-1015.

2 Okamoto H,Stracke H,Stoll W,et al.Listening to tailor-made notched music reduces tinnitus loudness and tinnitus-related au?ditory cortex activity[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2010,107(3): 1207-1210.

3 Teismann H,Okamoto H,Pantev C.Short and intense tailor-made notched music training against tinnitus:the tinnitus frequency matters[J].PLoS One,2011,6(9):e24685.

4 Stein A,Wunderlich R,Lau P,et al.Clinical trial on tonal tinni?tus with tailor-made notched music training[J].BMC Neurol,2016, 16:38.

5 Kim T S,Yoo M H,Lee H S,et al.Short-term changes in tinnitus pitch related to audiometric shape in sudden sensorineural hear?ing loss[J].Auris Nasus Larynx,2016,43(3):281-286.

6 Konig O,Schaette R,Kempter R,et al.Course of hearing loss and occurrence of tinnitus[J].Hear Res,2006,221(1-2):59-64.

7 Schecklmann M,Vielsmeier V,Steffens T,et al.Relationship be?tween Audiometric slope and tinnitus pitch in tinnitus patients:in?sights into the mechanisms of tinnitus generation[J].PLoS One, 2012,7(4):e34878.

8 Kim B J,Chung S W,Jung J Y,et al.Effect of different sounds on the treatment outcome of tinnitus retraining therapy[J].Clin Exp Otorhinolaryngol,2014,7(2):87-93.

9 Zeman F,Koller M,Figueiredo R,et al.Tinnitus handicap inven?tory for evaluating treatment effects:which changes are clinically relevant?[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,145(2):282-287.

10 Stein A,Engell A,Okamoto H,et al.Modulatory effects of spectral energy contrasts on lateral inhibition in the human auditory cor?tex:an MEG study[J].PLoS One,2013,8(12):e80899.

11 Stein A,Engell A,Lau P,et al.Enhancing inhibition-induced plasticity in tinnitus--spectral energy contrasts in tailor-made notched music matter[J].PLoS One,2015,10(5):e126494.

12 李昕琚，梁勇，趙靖，等.特發(fā)性耳鳴心理聲學(xué)及臨床特征的多因素分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2013(2):250-255. Li XJ,Liang Y,Zhao J,et al.Multivariate analysis of psychoacous?tic and clinical characteristics in patients with idiopathic tinnitus. Chinese Journal of Otology,2013(2):250-255.

13 田如如，刁明芳，孫建軍.主觀性耳鳴的聲治療——機制與頻率選擇的演變[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2016(15):2581-2583. Tian RR,Diao MF,Sun JJ.The sound therapy of subjective tinni?tus--the evolution of the mechanism and frequency selection. The Journal of Practical Medicine,2016(15):2581-2583.

14 韓朝，趙春麗，張劍寧.耳鳴網(wǎng)站對耳鳴人群調(diào)查初步分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2016,14(6):846-849. Han C,Zhao CL,Zhang JN.Prelininary analysis of characteristics of visitors to the"tinnitus-light"website in one year.Chinese Journal of Otology,2016,14(6):846-849.

Preliminary Results of Retraining Using Tailor Made Notch Music in Patients with Subjective Tinnitus

CAI Yuexin1,2,3,SUN Yingfeng1,2,3,YANG Haidi1,2,3,CHEN Ling1,2,3,HUANG Xiayin1,2,3,ZHAO Fei2,3,4,XIONG Hao1,2,3,
CHEN Suijun1,2,3,LI Xianghui1,2,3,QIU Zeheng1,2,3,ZHENG Yiqing1,2,3
1 Department of Otolaryngology,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University, Guangzhou,Guangdong,China
2 Institute of Hearing and Speech-Language Science,Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong,China
3 Department of Hearing and Speech Sciences,Xinhua College,Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong,China
4 Department of Speech Language Therapy and Hearing Science,Cardiff Metropolitan University,Cardiff,Wales,UK

ZHENG Yiqing Email:yiqingzheng@hotmail.com

Objective To report effectiveness of tailor made notch music training(TMNMT)for patients with subjective tinnitus.Methods A total of 20 patients with subjective tinnitus whose hearing thresholds were less than 70 dB HL were recruited to receive TMNMT for one month.Results The mean THI score decreaseed after the one month of TMNMT.In responding patients,the mean tinnitus pitch was close to edge frequency(Fedge)althoughsignificantly lower than the maximum hearing loss frequency(Fmax).However,in non-responding patients,the tinnitus pitch was close to Fmax and significantly higher than Fedge.Significant correlation was found between tinnitus pitch and Fedge at initial examination in responding patients.The tinnitus pitch was correlated with Fmax in non-responding patients.Conclusions TMNMT is effective in patients with subjective tinnitus.The relationships between tinnitus pitch and relevant audiometric characteristics may provide insight into tinnitus generation and the indicator of effectiveness of TMNMT.

Tailor Made Notched Music Training(TMNMT);Subjective Tinnitus;Edge Frequency;Maximum Hearing Loss Frequency;Central Mechanism

R764

A

1672-2922（2017）04-465-6

2017-02-09審核人：趙立東）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.016

本研究由國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目（No.81600808），國家自然科學(xué)基金面上項目（No.81570935），廣東省自然科學(xué)基金自由申請項目（No.2016A030313318），廣東省自然科學(xué)基金博士啟動項目（No.2015A030310134）和部屬高校省級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目（No.201601133）支持。

Preliminary results of the therapeutic effectiveness using Tailor Made Notched Music Training in patients with subjective tinnitus

蔡躍新，博士，主治醫(yī)師，研究方向：聽覺相關(guān)疾病及其中樞聲處理的神經(jīng)機制

蔡躍新和孫映鳳為并列第一作者

鄭億慶，Email:yiqingzheng@hotmail.com