經(jīng)會陰三維超聲觀察廣泛性子宮切除術(shù)后盆底形態(tài)學(xué)變化的應(yīng)用價值

李天剛 祁平安 李致遠(yuǎn) 關(guān)崇麗 楊磊 王藝璇

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)會陰三維超聲觀察廣泛性子宮切除術(shù)后盆底形態(tài)學(xué)變化的應(yīng)用價值

李天剛 祁平安 李致遠(yuǎn) 關(guān)崇麗 楊磊 王藝璇

目的 探討應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲評價廣泛性子宮切除術(shù)患者手術(shù)前后盆底形態(tài)學(xué)變化的臨床價值。方法選取因子宮病變行廣泛性子宮切除術(shù)患者45例，分別于術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后3個月行經(jīng)會陰三維超聲檢查，重建盆底三維超聲圖像，觀察肛提肌裂孔的結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化，分別測量并比較靜息狀態(tài)和Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度。結(jié)果術(shù)前Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積較術(shù)前靜息狀態(tài)均增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），肛提肌厚度較靜息狀態(tài)減小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后14 d Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度較術(shù)前及術(shù)后3個月Valsalva動作時均減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），肛提肌厚度無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積較靜息狀態(tài)均增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），肛提肌厚度減小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)會陰三維超聲能夠?qū)V泛性子宮全切術(shù)后患者盆底形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行動態(tài)觀察，客觀評價其解剖結(jié)構(gòu)的變化。

超聲檢查，經(jīng)會陰，三維；廣泛性子宮切除術(shù)；盆底

女性盆底是一個復(fù)雜結(jié)構(gòu)，盆底MRI是臨床上評價盆底結(jié)構(gòu)較成熟的影像學(xué)技術(shù)［1］，但高昂的費(fèi)用及禁忌癥限制了其應(yīng)用。近年來，三維超聲技術(shù)推出了全新的盆底診斷模式，能夠獲得盆底的立體影像，使盆底結(jié)構(gòu)超聲成像成為可能，并與MRI在盆底的解剖結(jié)構(gòu)觀察方面具有很好的一致性［2］。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察并比較廣泛性子宮切除患者術(shù)前及術(shù)后靜息狀態(tài)和Valsalva動作時肛提肌裂孔及肛提肌的形態(tài)學(xué)改變，旨在為臨床準(zhǔn)確評估盆底結(jié)構(gòu)變化提供影像學(xué)資料，為進(jìn)一步判斷盆底功能的變化提供了客觀依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1～6月在我院婦科因子宮病變行廣泛性全子宮切除術(shù)患者45例，年齡48～57歲，平均（51.3±3.2）歲。子宮廣泛切除術(shù)手術(shù)指征為宮頸癌Ⅰ、Ⅱ期或子宮內(nèi)膜癌Ⅰ、Ⅱ期，根據(jù)國際婦產(chǎn)科學(xué)會2002年修訂的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，子宮廣泛切除術(shù)為開腹或腹腔鏡進(jìn)行，術(shù)中切除盆底組織內(nèi)容及范圍一致。所有受檢者均能按指導(dǎo)進(jìn)行有效的Valsalva動作。均排除術(shù)前存在泌尿系統(tǒng)癥狀，且無陰道壁膨出、子宮脫垂、膀胱壁膨出及直腸膨出，無泌尿系統(tǒng)手術(shù)及外傷史，無糖尿病、高血壓病及其他合并癥。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹凸陣探頭，頻率3～5 MHz。檢查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，探頭表面用無菌一次性薄膜保護(hù)，薄膜表面涂殺菌型耦合劑，將探頭置于陰道與尿道外口之間進(jìn)行探測，矢狀面顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、陰道及直腸聲像圖，以恥骨聯(lián)合為指示點(diǎn)，啟動三維圖像采集系統(tǒng)，于手術(shù)前1 d、術(shù)后14 d及術(shù)后3個月分別采集受檢者靜息狀態(tài)及Valsalva動作時矢狀面、冠狀面、軸切面及盆底三維容積信息，掃描3次，選取最佳盆底三維超聲圖像，并對肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度進(jìn)行測量（圖1），其中肛提肌厚度為左右兩側(cè)肛提肌厚度平均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

圖1 盆底三維超聲參數(shù)測量示意圖

廣泛性子宮切除術(shù)后14 d及3個月靜息狀態(tài)時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積均較術(shù)前靜息狀態(tài)增大，肛提肌厚度減小，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后14 d與術(shù)后3個月靜息狀態(tài)時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積及肛提肌厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后14 d Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度均較術(shù)前、術(shù)后3個月Valsalva動作時減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），肛提肌厚度無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前和術(shù)后3個月Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積均較其靜息狀態(tài)增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；肛提肌厚度較靜息狀態(tài)略減小，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后14 d Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積均較靜息狀態(tài)略增大，肛提肌厚度減小，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖2。

討論

廣泛性子宮切除術(shù)是治療宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法，在廣泛切斷位于盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶同時，還要下推膀胱及直腸，在一定程度上造成了盆底結(jié)構(gòu)及其功能的改變。目前，對盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法主要為MRI和超聲檢查，MRI具有良好的組織對比，在盆底結(jié)構(gòu)的成像中很受青睞，但其檢查時間長且價格高，在臨床應(yīng)用中受到限制［3］；超聲檢查能夠?qū)崟r、動態(tài)、立體觀察女性靜息狀態(tài)和Valsalva動作時盆底結(jié)構(gòu)的解剖及形態(tài)學(xué)變化［4-6］，利用解剖學(xué)參數(shù)為盆底結(jié)構(gòu)及形態(tài)的顯示提供了新思路［7］。經(jīng)會陰三維超聲不僅能夠非常完整、清晰地顯示出盆底立體結(jié)構(gòu)，還可以動態(tài)、多平面觀察盆腔臟器在靜息狀態(tài)和Valsalva動作時的變化，能夠更客觀、準(zhǔn)確評價盆底結(jié)構(gòu)在不同狀態(tài)下的變化。本研究旨在應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)觀察廣泛性子宮切除患者術(shù)前及術(shù)后靜息狀態(tài)和Valsalva動作時肛提肌裂孔及肛提肌的形態(tài)學(xué)變化。

肛提肌與恥骨聯(lián)合共同形成肛提肌裂孔，對盆底器官的支撐和功能維持起著關(guān)鍵作用。盆底三維超聲能夠測量肛提肌裂孔大小及肛提肌的厚度，了解盆底的解剖及功能，提高對于肛提肌裂孔大小及形態(tài)異常的檢測能力［8］。通過盆底三維超聲檢查方法反映肛提肌裂孔大小的參數(shù)主要有：肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度，此方法簡單易學(xué)，重復(fù)性好，易于推廣；另外通過對肛提肌厚度的測量，可以客觀反映不同狀態(tài)下肛提肌厚度變化的趨勢及程度［9］。本研究發(fā)現(xiàn)45例行廣泛性全子宮切除術(shù)患者術(shù)后14 d、3個月靜息狀態(tài)時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積均較術(shù)前靜息狀態(tài)下增大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)較術(shù)前變化不顯著，分析其原因?yàn)樾g(shù)后盆底支持系統(tǒng)發(fā)生改變導(dǎo)致部分患者前盆腔結(jié)構(gòu)尤其是膀胱發(fā)生一定程度脫垂，肛提肌肌肉張力減低、松弛或過度擴(kuò)大所致。

表1 手術(shù)前后靜息狀態(tài)及Valsalva動作盆底各參數(shù)結(jié)果比較（±s）

表1 手術(shù)前后靜息狀態(tài)及Valsalva動作盆底各參數(shù)結(jié)果比較（±s）

與術(shù)前靜息狀態(tài)比較，*P＜0.05；與術(shù)后3個月靜息狀態(tài)比較，△P＜0.05；與術(shù)前及術(shù)后3個月Valsalva動作比較，#P＜0.05。

肛提肌裂孔前后徑（cm）肛提肌裂孔橫徑（cm）肛提肌裂孔面積（cm2）肛提肌厚度（cm）靜息狀態(tài)Valsalva動作靜息狀態(tài)Valsalva動作靜息狀態(tài)Valsalva動作靜息狀態(tài)Valsalva動作術(shù)前5.29±0.366.85±0.45*4.67±0.285.87±0.36*13.15±1.7015.35±2.43*0.82±0.140.81±0.11術(shù)后14 d5.35±0.415.84±0.38#4.81±0.315.12±0.32#14.02±1.8214.06±2.29#0.82±0.120.81±0.10術(shù)后3個月5.30±0.386.82±0.42△4.73±0.305.68±0.34△13.92±1.7815.22±2.21△0.82±0.130.81±0.11時間

圖2 同一患者盆底三維超聲圖

在Valsalva動作時測量肛提肌裂孔大小的變化并與靜息狀態(tài)時比較，可以從某種程度上反映肛提肌的生物學(xué)特性，并可作為對肛提肌裂孔順應(yīng)性或彈性的初步評價。本研究中術(shù)后14 d Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積與靜息狀態(tài)時比較均略增大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后14dValsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度與術(shù)前及術(shù)后3個月比較均減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），可能與患者術(shù)后疼痛造成相對Valsalva動作幅度不夠所致。術(shù)后3個月Valsalva動作時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積與靜息狀態(tài)時比較均增大（均P<0.05），可能與患者術(shù)后盆底肌功能逐步恢復(fù)有一定相關(guān)性。另外，無論術(shù)前及術(shù)后，Valsalva動作時肛提肌厚度變化不明顯，分析原因?yàn)閂alsalva動作時肛提肌裂孔本身并未出現(xiàn)明顯擴(kuò)張或縮小，且肛提肌總體厚度僅8 mm左右，單從形態(tài)學(xué)測量難以準(zhǔn)確反映其輕微的厚度改變。

雖然經(jīng)會陰三維超聲對盆底結(jié)構(gòu)的檢查較為簡易，但需要指出的是在操作過程中為了盡可能獲取準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，減少測量誤差，操作者必須具備足夠的耐心及細(xì)心，并且在檢查前與患者進(jìn)行充分溝通，取得信任及配合，并指導(dǎo)其進(jìn)行Valsalva動作，必要時需反復(fù)操作測量。

總之，經(jīng)會陰三維超聲具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、價格低廉、容易被患者接受等優(yōu)勢，能夠在不同狀態(tài)下動態(tài)觀察女性盆底臟器的結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及功能的改變，有助于超聲醫(yī)師進(jìn)行全面分析、診斷異常盆底聲像圖，對預(yù)防盆底障礙性疾病的發(fā)生具有重要作用。

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Application value of transperineal three-dimensional ultrasound in observation of pelvic floor morphology after extensive hysterectomy

LI Tiangang，QI Ping’an，LI Zhiyuan，GUAN Chongli，YANG Lei，WANG Yixuan
Department of Ultrasound，Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital，Lanzhou 730050，China

ObjectiveTo explore the application value of transperineal three-dimensional ultrasound in evaluation of the changes of pelvic floor morphology before and after radical hysterectomy surgery.MethodsForty-five patients underwent radical hysterectomy due to uterine lesion，and the parameters were measured before surgery，14 d and 3 months after surgery by transperineal three-dimensional ultrasound，the image was reconstructed，levator hiatus structure and anatomy were observed，and the parameters including levator hiatus anteroposterior diameter，diameter，area，and levator ani muscle thickness during quiescent period and pressure period（Valsalva breathing）.ResultsCompared with the quiescent period，the levator hiatus anteroposterior diameter，diameter and areaincreased during Valsal vabreathing beforesugery，the difference wasstatisti call ysignificant（allP＜0.05），levator ani muscle thickness were slightly reduced，but the difference was not statistically significant.Compared with the quiescent period，the levator hiatus anteroposterior diameter，diameter and area were increased during Valsalva breathing 14 d after surgery，levator ani muscle thickness were slightly reduced，and difference was not statistically significant.14 d after surgery，the levator hiatus anteroposterior diameter，diameter，and area were slightly reduced during Valsalva breathing than before and after surgery（3 months），and the difference was statistically significant（all P＜0.05），while there was no significant change in the thickness of levator ani muscle.Compared with the quiescent period，the levator hiatus anteroposterior diameter，diameter and area increased during Valsalva breathing 3 months after surgery，the difference was statistically significant（all P＜0.05），the levator ani muscle thickness were slightly reduced，and the difference was not statistically significant.ConclusionUltrasound is not only used to observe the morphological changes of the female pelvic floor dynamically after hysterectomy surgery，but also evaluate the changes in its anatomy objectively.

Ultrasonography，transperineal，three-dimensional；Radical hysterectomy；Pelvic floor

R445.1

A

2016-06-09）

甘肅省科技廳科技支撐計劃研究基金項(xiàng)目（1304FKCA099）

730050蘭州市，甘肅省婦幼保健院超聲科（李天剛、祁平安、楊磊、王藝璇），婦科（李致遠(yuǎn)、關(guān)崇麗）

王藝璇，Email：wangyifan1964@163.com