彩色多普勒超聲在胸背動(dòng)脈穿支移植皮瓣的臨床價(jià)值

廖瑞真 劉舜輝 劉倚河

·臨床報(bào)道·

彩色多普勒超聲在胸背動(dòng)脈穿支移植皮瓣的臨床價(jià)值

廖瑞真 劉舜輝 劉倚河

Clinical application of color Doppler ultrasound in thoracodorsal arteriey perforator flap

穿支皮瓣是近年來(lái)皮瓣外科微創(chuàng)化的標(biāo)志，目前四肢創(chuàng)面及頭頸面部缺損常應(yīng)用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)再造。胸背動(dòng)脈為背闊肌的主要營(yíng)養(yǎng)血管，亦為背闊肌皮瓣的主要供養(yǎng)支，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣是以穿過(guò)背闊肌的胸背動(dòng)脈穿支供血，因其是僅含皮膚和淺筋膜的軸型皮瓣，從而避免以往背闊肌肌皮瓣術(shù)后造成背部塌陷畸形，背闊肌功能減低或喪失的風(fēng)險(xiǎn)［1］。本組旨在應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)胸背動(dòng)脈穿支內(nèi)徑、走行及距體表的距離，并在穿支點(diǎn)（出肌點(diǎn)）及走行做體表標(biāo)志，為臨床行穿支皮瓣移植術(shù)前提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年1月至2016年10月我院擬行胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的四肢創(chuàng)面及頭頸面部缺損患者31例，男25例，女6例，年齡21～62歲，平均（41.0±11.3）歲。其中四肢創(chuàng)面23例，頭頸面部缺損8例。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22和iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3和L11-3探頭，頻率3～11 MHz，儀器條件取樣容積0.5～1.0 mm，聲束與血流夾角校正后＜60°。受檢者取側(cè)臥位，充分暴露術(shù)區(qū)胸背部，手臂上抬外展約45°，使用線陣探頭根據(jù)胸背動(dòng)脈的解剖位置，先于腋后線處縱切，找到腋動(dòng)脈的分支肩胛下動(dòng)脈，探頭沿著血管走向緩緩下移一段后，在背闊肌下緣外側(cè)見(jiàn)一分支，即為胸背動(dòng)脈，然后沿著背闊肌外側(cè)緣向下追蹤掃查胸背動(dòng)脈及其穿支，重點(diǎn)尋找血管穿出肌肉并進(jìn)入胸背部脂肪層的細(xì)小血管，觀察其管徑、走行，測(cè)量穿支點(diǎn)距體表的距離、血流峰值流速及阻力指數(shù)并標(biāo)識(shí)于體表，操作時(shí)應(yīng)用彩色多普勒超聲并緩慢側(cè)動(dòng)探頭使血管更易顯示。

結(jié)果

一、超聲檢查結(jié)果

31例患者中，胸背動(dòng)脈顯示率為100%，均延續(xù)于肩胛下動(dòng)脈，未見(jiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成或栓塞，除1例內(nèi)徑細(xì)窄、走行迂曲、變異外，其余動(dòng)脈走行未見(jiàn)異常（圖1，2）；女性血管較男性血管略偏細(xì)，所測(cè)量的血管內(nèi)徑、走行及解剖層次均能在超聲屏幕上清楚顯示，穿支血管穿支點(diǎn)距體表距約7.8～10.6 mm，平均（8.54±1.43）mm，所檢測(cè)的穿支血管均表現(xiàn)為明顯收縮期正向波及較低舒張期波形，呈高阻動(dòng)脈血流頻譜（圖3），符合穿支血管血流頻譜特點(diǎn)。30例胸背動(dòng)脈及其分支血管超聲測(cè)量參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 30例胸背動(dòng)脈及其分支血管超聲測(cè)量參數(shù)（±s）

表1 30例胸背動(dòng)脈及其分支血管超聲測(cè)量參數(shù)（±s）

血管名稱動(dòng)脈內(nèi)徑（mm）血流峰值流速（cm/s）阻力指數(shù)胸背動(dòng)脈1.35±0.0733.86±9.120.86±0.06內(nèi)側(cè)支第一穿支0.45±0.069.26±3.190.82±0.04外側(cè)支第一穿支0.53±0.079.73±3.560.83±0.06

二、手術(shù)情況及術(shù)后皮瓣存活情況

31例患者中，1例因右側(cè)供區(qū)血管內(nèi)徑細(xì)窄、走行迂曲、變異外，左側(cè)供區(qū)為瘢痕組織而選擇其他手術(shù)方式，余30例患者均采用與術(shù)前體表標(biāo)志一致的手術(shù)方式，術(shù)后5例縫合口分泌物增多，通過(guò)每天清洗傷口、換藥，最后皮瓣均存活、存活率為100%，皮瓣色澤、質(zhì)地良好。

討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣外科得到不斷完善，而穿支皮瓣為修復(fù)再造外科創(chuàng)造了一個(gè)全新的平臺(tái)。穿支皮瓣對(duì)穿支血管定位的精準(zhǔn)度要求也越來(lái)越高，背闊肌皮瓣克服了傳統(tǒng)皮瓣創(chuàng)傷大、皮瓣臃腫等不足，特別適用于四肢創(chuàng)面及頭頸面部缺損的修復(fù)再造［2-4］。背闊肌皮瓣的主要供血支胸背動(dòng)脈大多延續(xù)于肩胛下動(dòng)脈，發(fā)出后斜向下行約2.16 cm，在肩胛下角平面上方1.80～3.80 cm，肩胛下角平面垂線上外側(cè)4.43～6.12 cm處，即胸背動(dòng)脈的內(nèi)、外側(cè)支的分叉點(diǎn)（神經(jīng)血管窗），在此分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，兩支血管入肌后再分別發(fā)出不同方向的節(jié)段動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)相應(yīng)節(jié)段的背闊肌，其中最大的胸背動(dòng)脈穿支起自外側(cè)支［5-6］。

圖1 彩色多普勒示胸背動(dòng)脈延續(xù)于肩胛下動(dòng)脈，在背闊肌深面穿行

圖2 彩色多普勒示穿支動(dòng)脈穿出背闊肌，進(jìn)入皮下脂肪層，超聲可清晰顯示其穿支點(diǎn)（出肌點(diǎn)）

圖3 彩色多普勒血流頻譜示穿支血管均表現(xiàn)為明顯收縮期正向波及較低舒張期波形，呈高阻的動(dòng)脈血流頻譜

陸林國(guó)等［7］應(yīng)用高頻超聲對(duì)36例患者進(jìn)行穿支血管體表定位，認(rèn)為相比CT、MRI、核醫(yī)學(xué)等顯像技術(shù)，超聲是目前唯一能精確、經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)探測(cè)并定位穿支血管的檢測(cè)方法。彩色多普勒超聲由于其穿透力強(qiáng)，可探測(cè)到深在部位穿支血管的血流信息，且可直接在體表標(biāo)識(shí)血管的位置、走行及行程，測(cè)量血管的直徑、最大流速及阻力指數(shù)，從而避免因穿支血管變異引起的手術(shù)失敗［8］，并可對(duì)術(shù)后皮瓣血液循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行手術(shù)效果評(píng)估。彩色多普勒超聲檢測(cè)穿支血管最大的特點(diǎn)是簡(jiǎn)單、直觀、準(zhǔn)確及無(wú)創(chuàng)，但超聲醫(yī)師需要熟悉所檢測(cè)血管的大致走行及其解剖結(jié)構(gòu)，檢查時(shí)還要認(rèn)真細(xì)致、有足夠的耐心。本組病例除1例內(nèi)徑細(xì)窄、走行迂曲、變異外，其余胸背動(dòng)脈均發(fā)自肩胛下動(dòng)脈，均可清楚顯示胸背動(dòng)脈主干及其主要分支，胸背動(dòng)脈顯示率100%，CDFI所測(cè)得的各血管內(nèi)徑與文獻(xiàn)報(bào)道的無(wú)顯著性差異，與術(shù)中診斷符合率100%，術(shù)后皮瓣存活率100%。

彩色多普勒超聲檢查也存在一些不足，如檢查耗時(shí)長(zhǎng)，血流不連續(xù)、呈節(jié)段性，可重復(fù)性低，判斷細(xì)小皮支血管敏感性較低，不能獲得直觀的血流圖譜，主要與探頭的直徑、超聲采集的數(shù)據(jù)不連續(xù)、不全面因素有關(guān)。因此，在檢查過(guò)程中，應(yīng)緩慢側(cè)動(dòng)探頭并提高彩色增益，對(duì)于肥胖患者應(yīng)加涂耦合劑并多次檢查，檢查完成后應(yīng)重復(fù)檢查體表標(biāo)志的位置，以確保體表標(biāo)志的準(zhǔn)確性。除超聲外，其他檢查手段有DSA、CTA、MRA等，CTA、MRA能夠通過(guò)三維或四維重建后獲得直觀的可視化模型，且檢查時(shí)間較短、可重復(fù)性強(qiáng)，但血管的體表定位難、患者需要注射造影劑，屬于有創(chuàng)檢查，而且對(duì)使用儀器的精準(zhǔn)度要求高，費(fèi)用也比較昂貴。為了克服彩色多普勒超聲難以形成精準(zhǔn)、連續(xù)、可視化的圖像，研究［9-10］通過(guò)應(yīng)用超聲造影技術(shù)探查穿支皮瓣，能夠更清楚地顯示穿支血管及其與主干的關(guān)系，顯示血管的連續(xù)性及走行，并獲得血管解剖的動(dòng)態(tài)圖像，提高檢查的敏感性和特異性，但采集數(shù)據(jù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用造影劑可使血流信號(hào)外溢，所測(cè)量血管的直徑偏大。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)穿支皮瓣的術(shù)前定位，不僅可顯示血管內(nèi)徑粗細(xì)、走行、有無(wú)變異及所在解剖層次，還可檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、價(jià)廉、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，可降低手術(shù)的盲目性，為胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的術(shù)前優(yōu)化設(shè)計(jì)和術(shù)中提供了可靠的解剖學(xué)依據(jù)，可作為一種有效的皮瓣移植術(shù)前的檢測(cè)方法。

［1］Schwabegger AH，Harpf C，Rainer C.Muscle-sparing latissimus dorsi myocutaneous flap with maintenance of muscle innervation，function，and aesthetic appearance of the donor site［J］.Plast Reconstr Surg，2003，111（4）：1407-1411.

［2］Santanelli F，Longo B，Germano S，et al.Total breast reconstruction using the thoracodorsal artery perforator flap without implant［J］.Plast Reconstr Surg，2014，133（2）：251-254.

［3］Amin AA，Rifaat M，Ellabban MA，et al.Transaxillary thoracodorsal artery perforator flap：a versatile new technique for hypopharyngeal reconstruction［J］.J Reconstr Microsurg，2014，30（6）：397-404.

［4］Kim SW，Kwon YH，Kim JT，et al.Foot reconstruction using a serratus anterior muscle flap from the same donor site a er failure of a thoracodorsal artery perforator flap［J］.Microsurgery，2014，34（2）：153-156.

［5］侯團(tuán)結(jié)，高學(xué)宏，鄭和平，等.胸背動(dòng)脈肌皮穿支皮瓣的解剖學(xué)研究與臨床意義［J］.中華整形外科雜志，2007，23（3）：202-205.

［6］楊大平，唐茂林，Steve F.Morris，等.胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖研究和臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（2）：240-242.

［7］陸林國(guó)，徐秋華，燕山，等.高頻彩超對(duì)穿支皮瓣血管的探索研究［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2008，17（3）：200-202.

［8］Lin CT，Huang JS，Yang KC，et al.Reliability of anatomical landmarks for skin perforators of the thoracodorsal artery perforator flap［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118（6）：1376-1386.

［9］陸林國(guó)，徐智章，劉吉斌，等.超聲造影增強(qiáng)技術(shù)在探索穿支皮瓣血管中的應(yīng)用［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2010，19（3）：161-164.

［10］Su W，Lu L，Lazzeri D，et al.Contrast-enhanced ultrasound combined with three-dimensional reconstruction in preoperative perforator flap planning［J］.Plast Reconstr Surg，2013，131（1）：80-93.

R616.2；R445.1

B

2017-01-19）

363000福建省漳州市，解放軍第一七五醫(yī)院廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院超聲科

劉倚河，Email：DNHliuyihe@163.com