成批高溫中暑患者的急救護(hù)理

徐炳超　陳梅青　沙世賢

【摘要】 總結(jié)98例成批高溫中暑患者的急救護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)是迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；組成3人一組的檢診團(tuán)隊(duì)；重癥中暑患者采用集束化護(hù)理；有效的急救物資供給；搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序的有效維持是成批高溫中暑患者成功應(yīng)對(duì)的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 應(yīng)急預(yù)案；高溫中暑；急救護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.101

中暑是指在高溫?zé)彷椛浠蚋邚?qiáng)度體力活動(dòng)情況下， 機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能障礙， 導(dǎo)致機(jī)體核心體溫升高， 引起潛在致命性機(jī)體紊亂[1]。按照臨床表現(xiàn)中暑可分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭。重癥中暑以核心體溫升高（>40℃）伴有腦功能障礙為臨床特征， 表現(xiàn)為意識(shí)不清、譫妄和驚厥等[2]。隨著室溫效應(yīng)等導(dǎo)致全球氣溫變暖， 加之居民生產(chǎn)、生活條件改善， 人類耐熱能力逐步減退， 中暑發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]。揚(yáng)州地區(qū)2016年7月25～31日最高氣溫均在37℃以上， 短短1周時(shí)間， 本院東西急診共收治高溫中暑患者98例， 其中重癥患者51例， 輕癥患者47例。在搶救中暑患者過(guò)程中， 本院立即啟動(dòng)院內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案， 實(shí)施緊急的救治， 取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 迅速啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案

2016年7月22～31日天氣炎熱， 高溫酷暑。揚(yáng)州日氣溫在30～39℃， 高溫天氣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 預(yù)檢分診護(hù)士在接診3例中暑患者后， 職業(yè)的敏感性讓急診護(hù)士意識(shí)到可能會(huì)有成批的中暑患者來(lái)院救治， 護(hù)士長(zhǎng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部。根據(jù)醫(yī)院的應(yīng)急管理辦法， 本院制定并啟動(dòng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院高溫天氣醫(yī)療護(hù)理應(yīng)急處置預(yù)案。

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案是指各級(jí)人民政府及其部門(mén)、基層組織、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等為了依法、迅速、科學(xué)、有序應(yīng)對(duì)突發(fā)事件而預(yù)先制定的工作方案[4]。本院制定的應(yīng)急處置預(yù)案內(nèi)容包括總則、事件分級(jí)、組織體系、監(jiān)測(cè)與報(bào)告、應(yīng)急響應(yīng)、保障措施、獎(jiǎng)懲、附則等八個(gè)部分組成。①總則：包含由編制的目的、編制的依據(jù)、適用范圍、工作原則四個(gè)方面。②事件的分級(jí)：日最高氣溫達(dá)到或超過(guò)35℃， 連續(xù)數(shù)天（3 d以上）的高溫天氣稱之為高溫?zé)崂耍?應(yīng)做好防范應(yīng)對(duì)工作。根據(jù)溫度、濕度等氣象因子， 結(jié)合地區(qū)氣候背景資料以及高溫持續(xù)時(shí)間， 劃分為可能發(fā)生中暑、較易發(fā)生中暑、易發(fā)生中暑、極易發(fā)生中暑四個(gè)等級(jí)。揚(yáng)州的高溫天氣屬于極易發(fā)生中暑。③組織體系：規(guī)定醫(yī)務(wù)處為正常工作時(shí)間醫(yī)療應(yīng)急指揮常設(shè)辦公室， 總值班為非正常時(shí)間應(yīng)急指揮臨時(shí)辦公室， 負(fù)責(zé)在各自職責(zé)時(shí)限內(nèi)接獲突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息后快速動(dòng)員組織搶救和信息初步上報(bào)， 并負(fù)責(zé)到現(xiàn)場(chǎng)指揮協(xié)調(diào)搶救工作。全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)服從醫(yī)院指揮， 統(tǒng)一調(diào)配。醫(yī)院建立高溫天氣突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急小組并成立小組微信群。④監(jiān)測(cè)與報(bào)告：規(guī)定本院東西急診科為高溫天氣突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)點(diǎn)。急診科應(yīng)由預(yù)檢分診人員做好高溫天氣導(dǎo)致嚴(yán)重疾?。嵘洳?、熱痙攣、熱衰竭）的登記和報(bào)告工作。如短時(shí)間內(nèi)高溫天氣造成3人以上（包括3人）或者可能造成社會(huì)影響的重癥搶救事件， 急診科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即向應(yīng)急指揮辦公室電話報(bào)告。如1 d內(nèi)患者達(dá)10人以上并出現(xiàn)危重或死亡病例， 應(yīng)急指揮辦公室立即向市衛(wèi)計(jì)委電話報(bào)告， 并說(shuō)明是否需要醫(yī)療幫助。醫(yī)院由應(yīng)急辦統(tǒng)一對(duì)外發(fā)布信息， 患者救治過(guò)程中， 醫(yī)務(wù)處或總值班應(yīng)根據(jù)醫(yī)療救治狀況實(shí)時(shí)向衛(wèi)計(jì)委、疾控部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)程報(bào)告。⑤應(yīng)急響應(yīng)：包括應(yīng)急響應(yīng)的原則、應(yīng)急響應(yīng)措施、醫(yī)技后勤部門(mén)支持三個(gè)方面。一切救治工作都應(yīng)以“急、快、安全”為準(zhǔn)繩， 以優(yōu)化服務(wù)流程、提高救治質(zhì)量、確保醫(yī)療安全為第一要?jiǎng)?wù)， 要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員務(wù)必做到“建立靜脈通道快、維持呼吸循環(huán)快、生命體征監(jiān)測(cè)快、檢查報(bào)告快、輸血快”， 同時(shí)還需做到“四個(gè)到位”， 即“處理到位、觀察到位、交代病情到位、病歷記錄到位”。急診綠色通道應(yīng)準(zhǔn)備好充足的人員、輪椅、擔(dān)架， 準(zhǔn)備隨時(shí)運(yùn)送患者。急診科為收治中暑患者的首選場(chǎng)所， 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）作為危重癥患者收治場(chǎng)所， 應(yīng)盡量集中收治， 集中管理。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)調(diào)集醫(yī)護(hù)力量， 成立專門(mén)救治小組， 負(fù)責(zé)病房患者的診治工作。設(shè)備處、藥劑科等部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好應(yīng)急設(shè)施、設(shè)備、各類救治藥品和醫(yī)療器械等物資儲(chǔ)備、供應(yīng)與調(diào)度。⑥保障措施：醫(yī)院每年進(jìn)行各種應(yīng)急培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)技能演練， 鍛煉應(yīng)急隊(duì)伍， 提高診療水平。⑦獎(jiǎng)懲。⑧附則。

2 中暑患者的緊急救治

2. 1 組成3人檢診團(tuán)隊(duì) 分診的及時(shí)和準(zhǔn)確與患者搶救成功率、致殘率和病死率有著直接的關(guān)系[5]。成組化的分診模式改變了原來(lái)1名或2名護(hù)士在應(yīng)對(duì)大規(guī)模突發(fā)事件時(shí)分身乏術(shù)的事件。所有分診護(hù)士統(tǒng)一由高年資的護(hù)理組長(zhǎng)分配調(diào)度。貫穿于所有區(qū)域的救治環(huán)節(jié)。本院安排1名護(hù)理組長(zhǎng)、1名高年資護(hù)士和1名年輕護(hù)士組成3人檢診團(tuán)隊(duì)， 護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不同區(qū)域人力、物力的缺失情況， 進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總， 在救治過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)將信息上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)， 由護(hù)士長(zhǎng)向設(shè)備處、藥劑科等相關(guān)科室做好儀器、藥品的調(diào)配工作；高年資護(hù)士負(fù)責(zé)病情的評(píng)估， 迅速對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)、循環(huán)、呼吸狀態(tài)的評(píng)估， 確定病情的分級(jí)及分區(qū)并做好批量患者的標(biāo)識(shí)管理；年輕護(hù)士負(fù)責(zé)基本信息的登記， 包括姓名、性別、年齡、分級(jí)、分區(qū)、首診醫(yī)生、護(hù)士、家庭住址、聯(lián)系電話以及每例患者產(chǎn)生的費(fèi)用等。分診護(hù)士對(duì)急危重癥患者應(yīng)及時(shí)開(kāi)通“綠色生命通道”， 按照先搶救、先治療、先檢查、先用藥原則進(jìn)行救治。

2. 2 重癥中暑患者采用集束化護(hù)理 搶救現(xiàn)場(chǎng)指揮小組統(tǒng)一支配醫(yī)護(hù)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)人員的救治工作。進(jìn)入紅區(qū)的重癥中暑患者由搶救護(hù)士采用集束化護(hù)理措施， 采用集束化護(hù)理效果顯著， 可有效降低體溫， 保護(hù)重要臟器功能， 減少患者恢復(fù)意識(shí)時(shí)間促進(jìn)康復(fù)[6]。搶救室護(hù)士迅速評(píng)估氣道， 保持氣道通暢， 給予高流量吸氧， 必要時(shí)氣管插管；予以物理降溫， 控制室內(nèi)溫度22～25℃， 濕度40%～60%， 酒精或涼水擦浴， 頭頸、腋下、腹股溝處放置冰袋， 視情況使用降溫毯， 留置胃管， 用冰鹽水500～1000 ml胃管內(nèi)注入；化學(xué)藥物降溫：氯丙嗪25～50 mg加入生理鹽水250 ml中在2 h內(nèi)靜脈滴注完畢， 氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞、擴(kuò)張血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用， 但低血壓患者禁用；地塞米松注射液10～20 mg靜脈注射或靜脈滴注， 有助于降溫和減輕腦水腫， 防治腦水腫及抽搐， 糖皮質(zhì)激素有一定的降溫、改善機(jī)體的反應(yīng)性、降低顱內(nèi)壓的作用；建立兩路靜脈通路， 一路輸注4℃的糖鹽水1000 ml， 開(kāi)始輸液時(shí)滴速應(yīng)緩慢防止液體過(guò)冷引起痙攣和心律失常， 在機(jī)體適應(yīng)這個(gè)溫度后可以加快補(bǔ)液速度（心力衰竭、老年患者適當(dāng)減慢）；另一路作為藥物使用通道。予以心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔、尿量；腦水腫和顱內(nèi)壓升高者靜脈給予20%甘露醇；抽搐發(fā)作者可靜脈輸注地西泮；維護(hù)臟器功能， 呼吸衰竭者行氣管插管， 呼吸機(jī)輔助通氣， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎功能不全、肝功能不全、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防上消化道出血， 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂， 如患者發(fā)生低血壓， 用生理鹽水或林格氏液快速輸注補(bǔ)充血容量， 必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物升高血壓， 存在酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉靜脈滴注；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理， 重癥中暑的患者常有大小便失禁， 護(hù)士要及時(shí)清除污物， 保持皮膚清潔干燥；待患者病情平穩(wěn)要做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備。endprint

2. 3 有效的急救物資的供應(yīng) 本次中暑事件有高溫預(yù)警， 但短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)如此多的患者， 科室備用物資無(wú)法滿足搶救的需要， 經(jīng)中暑應(yīng)急指揮辦公室指揮協(xié)調(diào)， 首先調(diào)用供應(yīng)室應(yīng)急物資。后勤管理部門(mén)、設(shè)備庫(kù)房、藥劑科等保證物資、醫(yī)用耗材及藥品的供給。供給的物資包括亞低溫治療儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電風(fēng)扇、冰袋、冰塊、一次性消毒墊單、毛巾等， 藥品包括生理鹽水、碳酸氫鈉、氯丙嗪等。

2. 4 維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序 成批患者往往批量進(jìn)入急診室、搶救現(xiàn)場(chǎng)患者多、救護(hù)人員多、圍觀人員多， 容易造成搶救現(xiàn)場(chǎng)的混亂[7]。保衛(wèi)科負(fù)責(zé)維持搶救室、家屬等候區(qū)域的外圍秩序， 負(fù)責(zé)聯(lián)系三無(wú)患者的家屬及患者貴重物品的保管、登記工作。

3 結(jié)果

啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案后， 長(zhǎng)達(dá)7 d的搶救過(guò)程緊張有序， 團(tuán)結(jié)協(xié)作、配合密切。98例中暑患者中有3例死亡（入院時(shí)即死亡）， 3例家屬放棄搶救， 其余患者經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療均好轉(zhuǎn)出院。此次中暑事件中包括信息的傳遞、救治環(huán)境的布置、應(yīng)急人員的到達(dá)、救援物資的供給等各環(huán)節(jié)緊緊相扣， 快速有效。

4 討論

此次中暑事件持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)約7 d， 患者救治的隨機(jī)性大， 病情嚴(yán)重程度不一， 從3例中暑患者入院， 急診護(hù)士憑借其職業(yè)敏感性立即匯報(bào)相關(guān)部門(mén)， 制定并啟動(dòng)了高溫天氣醫(yī)療護(hù)理應(yīng)急處置預(yù)案。突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案能提高醫(yī)院的應(yīng)急處理能力， 提升員工的應(yīng)急行動(dòng)能力， 便于管理者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 為實(shí)施改進(jìn)提供依據(jù)[8]。在此次事件中， 急診護(hù)士采用3人檢診團(tuán)隊(duì)， 集束化護(hù)理措施在進(jìn)行快速有效的氣道評(píng)估、留置導(dǎo)尿、嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)、留置胃管、危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)均能體現(xiàn)出良好的急救專業(yè)技能， 這與護(hù)理部在日常工作中加強(qiáng)對(duì)急診護(hù)士應(yīng)急急救技能的學(xué)習(xí)考核及常規(guī)預(yù)案的演練密不可分。該年揚(yáng)州出現(xiàn)如此多的中暑患者， 可能與氣溫高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)， 98例中暑患者的平均年齡為73.6歲， 提示高齡合并基礎(chǔ)疾病的人群更易發(fā)生中暑。中暑的患者中約70%是社會(huì)的低產(chǎn)階層， 老年人合并有基礎(chǔ)疾病、五保戶及獨(dú)居老人更易發(fā)生重癥中暑， 提示高溫酷暑應(yīng)重視這部分目標(biāo)人群， 并采取積極有效的降溫措施， 防止中暑事件的發(fā)生[9， 10]。

綜上所述， 本院通過(guò)制定完善的高溫天氣醫(yī)療、護(hù)理應(yīng)急處置預(yù)案， 對(duì)中暑患者進(jìn)行緊急救治， 落到實(shí)處的常態(tài)護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)， 以急診科為主要活動(dòng)場(chǎng)所的全院定期演練， 使醫(yī)院具備良好的群體突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)和處置能力， 保證了此次成批高溫中暑患者成功救治。

參考文獻(xiàn)

[1] Kourtis N， Nikoletopoulou V， Tavernarakis N. Small heat-shock proteins protect from heat-stroke-associated neurodegeneration. Nature， 2012， 490（7419）：213-218.

[2] Bouchama A， Knochel JP. Heat stroke. New England Journal of Medicine， 2002， 346（25）：1978.

[3] O'Malley PG. Heat waves and heat-related illness： preparing for the increasing influence of climate on health in temperate areas. Jama the Journal of the American Medical Association， 2007， 298（8）：917.

[4] 陳建安， 劉建波， 呂紅頻. 全面加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案管理 著力健全公共安全體系——《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案管理辦法》解讀. 中國(guó)減災(zāi)， 2014（11）：16-19.

[5] 孫海晨， 邵旦兵， 王慧娟， 等. 批量傷員急救流程的優(yōu)化. 創(chuàng)傷外科雜志， 2009， 11（2）：104-106.

[6] 于琳琳. 集束化護(hù)理用于重癥中暑患者急救中的護(hù)理效果評(píng)價(jià). 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（8）：34-36.

[7] 盧敏， 王紅梅， 羅躍輝， 等. 汶川地震大批傷員分類的組織及方法. 解放軍護(hù)理雜志， 2008， 25（14）：3-4.

[8] 陳水紅， 金靜芬. 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案在成批重度燒傷患者急救中的應(yīng)用. 中華護(hù)理雜志， 2015， 50（8）：959-962.

[9] 程梅. 中暑患者急救治療與護(hù)理觀察. 醫(yī)學(xué)信息旬刊， 2011， 24（11）：263-264.

[10] 徐勤. 中暑患者7例的急救護(hù)理. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2011， 11（11）：2676.

[收稿日期：2017-03-14]endprint