擴張背闊肌節(jié)段肌皮瓣治療前胸部及腋部瘢痕攣縮

魏純琳　劉杜鵑　田寶祥

【摘要】 目的 探討擴張背闊肌節(jié)段肌皮瓣在前胸部及腋部瘢痕攣縮畸形修復中的應用價值。方法 12例（16側）前胸部或腋窩廣泛瘢痕攣縮患者應用擴張背闊肌節(jié)段肌皮瓣進行修復， 治療分兩期， Ⅰ期：手術切口選擇在側胸部， 醫(yī)護人員于患者預擴張皮瓣下置入擴張器， 提前于患者術前使用超聲定位技術觀察患者胸背動脈外側支肌皮穿支的實際情況， 確保背闊肌前緣節(jié)段肌束上使用的胸背部皮瓣能夠包含有胸背動脈外側支肌皮穿支， 而后擴張器注水3～6個月；Ⅱ期：胸部瘢痕松解、切除， 乳腺組織復位， 腋部癱痕徹底切除、松解， 依創(chuàng)面大小設計擴張后皮瓣供區(qū)可直接縫合。以胸背動脈主干或外側支為蒂.背闊肌擴張節(jié)段肌皮瓣轉移修復。結果 12例患者經(jīng)Ⅰ、Ⅱ期手術治療后， 共16側皮瓣全部成活， 患者提供皮瓣區(qū)域全部給予縫合并愈合良好。對患者平均隨訪時間（16.2±5.4）個月， 隨訪結果顯示患者術后上肢、頸肩部活動情況均得到顯著改善， 女性患者乳房牽拉癥狀基本消失， 乳房形態(tài)滿意， 原患側皮瓣在質地、顏色上基本接近于患者提供皮瓣區(qū)域?；颊弑巢科つw無凹陷、畸形等異常。結論 應用背闊肌節(jié)段肌皮瓣預擴張術修復前胸部及腋部大范圍瘢痕切除后創(chuàng)面， 是一種較為理想的治療手段， 值得推廣。

【關鍵詞】 背闊肌節(jié)段肌皮瓣擴張； 胸部；腋部；瘢痕攣縮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.039

深度燒傷患者即使治療后也多殘留有瘢痕， 以胸部皮膚燒傷患者為例， 部分患者殘留瘢痕位置甚至蔓延至頸部、肩部， 對患者頸肩部的正常活動造成不利影響[1]。而部分女性胸部深度燒傷患者還會出現(xiàn)乳房牽拉癥狀， 病情嚴重者面臨乳房嚴重變形的威脅， 對女性患者乳房的美觀性、功能性造成嚴重損害[2]。采取合適的方法治療胸部深度燒傷患者殘留下的瘢痕癥狀， 尤其是女性患者兩乳房之間殘留的片狀瘢痕及攣縮畸形癥狀， 已成為當前臨床研究的一項重點內容[3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年9月～2016年l0月本院收治的12例（16側）前胸部及腋窩廣泛瘢痕攣縮患者， 其中男6例， 女6例；年齡25～67歲。瘢痕面積為6 cm×3 cm～8 cm×6 cm，

切除瘢痕后創(chuàng)面為9 cm×5 cm～12 cm×7 cm， 皮瓣面積為11 cm×5 cm～12 cm×6 cm?；颊吖餐攸c是前胸部及腋部瘢痕較為集中， 患者背部及側胸皮膚基本正常。

1. 2 方法

1. 2. 1 Ⅰ期手術

1. 2. 1. 1 術前準備 通過超聲定位技術探查患者患側背闊肌前緣所在位置， 分析患者胸背動脈主干的走行以及期分出的內外側支走行， 記錄患者皮支的走行情況， 做好體表登記工作。

1. 2. 1. 2 手術步驟 患者均給予全身麻醉并指導患者取側臥位， 上方為患側。取患者背闊肌皮瓣的軸心血管為胸背動脈， 多起自肩腫下動脈， 在背闊肌上中1/3進入該肌， 皮瓣的上界為腋區(qū)， 下至8～10肋間隙， 內至腋中線， 外至脊柱區(qū)。但需要修復的胸部及腋部， 最好少用背闊肌， 故在置入擴張器時可略向前將側胸皮膚多帶些， 但要保證胸背動脈在擴張區(qū)域， 在背闊肌前緣2 cm左右切開皮膚、皮下組織， 找到背闊肌前緣后， 在肌肉下方分離約3～4 cm， 并于患者肌肉表面沿內側走向完成組織分離， 確保其符合術前登記的體表擴張器腔隙范圍要求。一般于患者背闊肌頂部遺留4 cm×8 cm的肌束空間， 但注意避免肌束與患者皮膚分離。完成創(chuàng)口止血后置入擴張器以引流， 關閉皮膚切口?；颊咝g后均給予常規(guī)抗感染治療， 注意擴張器需要定時注水。

1. 2. 2 Ⅱ期手術 擴張器注水3～6個月后， 皮瓣擴張滿意， 即可進行胸部或腋部瘢痕松解、切除， 背闊肌節(jié)段擴張皮瓣轉移術。先取出擴張器， 用透光試驗或超聲多普勒探測血管的位置， 一般患者植入擴張器持續(xù)注水3～6個月后即可確保皮瓣擴張已經(jīng)達到滿意程度， 可繼續(xù)給予患者胸部、腋部瘢痕手術治療?；颊咂谑中g選擇背闊肌階段擴張皮瓣轉移術治療， 應先將擴張器取出， 再次使用超聲檢測探查皮瓣血管所處位置， 注意旋轉的軸點至皮瓣的距離應大于到創(chuàng)面的距離， 設計成帶蒂或島狀皮瓣。

2 結果

12例患者經(jīng)Ⅰ、Ⅱ期手術治療后， 共16側皮瓣全部成活， 患者提供皮瓣區(qū)域全部給予縫合并愈合良好。對患者平均隨訪時間（16.2±5.4）個月， 隨訪結果顯示患者術后上肢、頸肩部活動情況均得到顯著改善， 女性患者乳房牽拉癥狀基本消失， 乳房形態(tài)滿意， 原患側皮瓣在質地、顏色上基本接近于患者提供皮瓣區(qū)域。患者背部皮膚無凹陷、畸形等異常。

3 討論

統(tǒng)計結果顯示[4]， 胸部皮膚重度受傷且殘留有瘢痕的患者多存在有明顯的頸肩部活動障礙癥狀， 女性患者乳房的美觀性、功能性也基本喪失。而對于尚未成年的胸部皮膚重度受傷患者來說， 其胸廓的后續(xù)發(fā)育、乳房結構的發(fā)育等也會受到殘留瘢痕的嚴重影響[5]。而當前臨床針對胸部皮膚重度受傷后殘留瘢痕患者的治療研究數(shù)量較多， 顯微外科技術、乳房再造技術等均為胸部燒傷瘢痕患者的治療提供了重要幫助[6， 7]。但值得注意的是， 上述方法在實際應用過程中均存在一定的局限性， 同時對患者其他生理結構也會造成一定不利影響， 亦存在手術要求較高的現(xiàn)象[8]。

本次研究中所用穿支皮瓣修復法是近些年來較為新穎的一種瘢痕植皮修復方法， 其能夠有效避免以往背闊肌皮瓣修復中存在的皮瓣臃腫缺點， 同時能有效保留背闊肌皮瓣的大部分功能與優(yōu)點。在其實際應用進程中， 醫(yī)護人員首先應使用B超體表定位技術確定患者背闊肌前緣內側的肌皮穿支所在位置， 皮瓣切取過程中應注意涵蓋有肌皮穿支的肌束存在， 而在肌肉切除進程中， 醫(yī)護人員注意肌肉深面的切除不能損害到肌束的遠端、內側， 確保移除皮瓣的近端能夠與胸背動脈的主干亦或是外側支存在連續(xù)性， 確保肌束表面能夠與患者創(chuàng)面的皮下組織存在連續(xù)性， 從而確保皮瓣中肌皮穿支結構的整體延續(xù)性， 有效避免穿支損傷現(xiàn)象的同時， 確保穿支皮瓣的優(yōu)點仍然得以保存[9， 10]。endprint

綜上所述， 背闊肌節(jié)段肌皮瓣預擴張術不失為治療前胸部、腋部廣泛瘢痕攣縮畸形一種比較理想的方法。

參考文獻

[1] 許學文， 岑瑛， 石建林， 等. 女性兒童胸部瘢痕的治療. 四川醫(yī)學， 2006， 27（5）：537-538.

[2] 熊凌云， 孫家明. 背闊肌肌皮瓣乳房重建的治療現(xiàn)狀與進展. 中國美容醫(yī)學雜志， 2010， 19（7）：1090-1093.

[3] Maxwell GP. Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plastic & Reconstructive Surgery， 1980， 65（5）：686-692.

[4] Schwabegger AH， Bodner G， Ninkovi? M， et al. Thoracodorsal artery perforator （TAP） flap： report of our experience and review of the literature. British Journal of Plastic Surgery， 2002， 55（5）：390-395.

[5] 魯開化， 艾玉峰， 郭樹忠. 新編皮膚軟組織擴張術：皮膚軟組織擴張術. 上海：第二軍醫(yī)大學出版社， 2007：181-182.

[6] 田寶祥， 藺海龍， 昝濤， 等. 擴張背闊肌節(jié)段肌皮瓣治療前胸部廣泛瘢痕攣縮. 組織工程與重建外科， 2013（4）：210-212.

[7] 宋振濤， 張博， 陳冬梅， 等. 擴張后背闊肌肌皮瓣修復乳房瘢痕攣縮. 中國美容整形外科雜志， 2014， 25（4）：219-220.

[8] 李威揚， 劉超華， 楚菲菲， 等. 擴張后背闊肌肌皮瓣在乳房區(qū)瘢痕攣縮修復中的臨床應用. 蘭州大學學報（醫(yī)學版）， 2016， 42（4）：19-22.

[9] 田佳， 范金財， 白永強， 等. 單側超量擴張的背闊肌肌皮瓣修復女性胸部大面積攣縮瘢痕. 中國美容醫(yī)學雜志， 2015， 24（12）： 1-4.

[10] 王陽， 趙茹， 王曉軍， 等. 應用背闊肌島狀肌皮瓣修復燒傷后乳房畸形. 中華醫(yī)學美學美容雜志， 2008， 14（5）：297-299.

[收稿日期：2017-03-30]endprint