膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷的保肢治療效果觀察

陳長(zhǎng)生　趙占穩(wěn)

【摘要】 目的 分析膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷的保肢治療的臨床效果。方法 98例膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷患者， 結(jié)合實(shí)際情況對(duì)患者實(shí)施保肢治療， 觀察其臨床效果。結(jié)果 98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手術(shù)之后吻合血管位置存在血栓， 二期自體血管橋接之后修復(fù)。95例成功保肢， 經(jīng)為期2個(gè)月隨訪后， 患者的骨折愈合良好。其中對(duì)線良好90例， 3例外翻成角， 2例內(nèi)翻成角。最末期隨訪， 患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為屈：90～100°， 伸：150～160°。結(jié)論 對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折血管受損患者， 應(yīng)當(dāng)做好早期診斷以及處理工作。重點(diǎn)注意修復(fù)次序以及血管吻合， 其為防止肌肉發(fā)生壞死以及感染的關(guān)鍵所在， 完成手術(shù)之后， 患者如果發(fā)生肌肉壞死現(xiàn)象， 應(yīng)當(dāng)積極實(shí)施清創(chuàng)術(shù)， 同時(shí)使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）進(jìn)行處理， 可取得顯著效果。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)周圍骨折；血管神經(jīng)損傷；保肢治療；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.047

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年12月～2016年12月本院接收的98例膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷患者為研究對(duì)象， 經(jīng)診斷， 患者符合衛(wèi)計(jì)委最新制定的關(guān)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧獣詫?shí)驗(yàn)過(guò)程， 自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查。其中男61例， 女37 例；年齡16.8～71.5歲， 平均年齡（46.9±10.4）歲；致傷原因：跌落傷32例， 砸傷44例，

運(yùn)動(dòng)損傷22例；閉合性損傷44例， 開放性損傷54例；骨折部位：脛骨近端骨折50 例， 股骨遠(yuǎn)端骨折48例；受損神經(jīng)部位：膝總神經(jīng)損傷32例， 脛神經(jīng)損傷28例， 坐骨神經(jīng)損傷38例?；颊咦允軅骄驮\時(shí)間為2.3～21.5 h。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)受損患者， 必須先進(jìn)行血管探查工作。全方位了解患者血管受損情況， 以選擇固定骨折方式。對(duì)于開放性骨折血管受損者， 通常使用外固定架進(jìn)行固定；對(duì)于閉合性骨折血管受損者， 則要使用鋼板內(nèi)固定。結(jié)合患者具體受傷類型， 使用針對(duì)性方式加以處理。首先要擇取可以暴露充分的血管進(jìn)行入路， 顯露血管后， 使用血管夾， 夾閉兩端正常血管， 探及受損血管[1]。

1. 2. 2 術(shù)后處理 完成手術(shù)后2～3 d， 應(yīng)對(duì)男患者實(shí)施遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)和股四頭肌收縮練習(xí)。對(duì)于內(nèi)固定不佳或者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者， 應(yīng)當(dāng)使用石膏進(jìn)行外固定保護(hù)1個(gè)月后， 待其完全愈合， 拆線之后實(shí)施屈膝功能練習(xí)。對(duì)于外固定架固定患者， 等到其骨折愈合之后， 移除外固定， 同時(shí)指導(dǎo)患者實(shí)施屈膝功能練習(xí)， 告知患者盡可能屈膝90°以上。完成手術(shù)之后， 醫(yī)護(hù)人員全面觀察患者患肢傷口滲液以及血運(yùn)情況， 在此同時(shí)檢查其肝腎功能和各項(xiàng)常規(guī)。如果患者術(shù)后發(fā)生白細(xì)胞數(shù)量上升， 體溫增高， 滲出液量增多等情況， 應(yīng)懷疑為組織肌肉壞死或感染。對(duì)于此， 必須再次進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)， 可以使用VSD裝置對(duì)創(chuàng)口加以處理。經(jīng)沖洗之后， 培養(yǎng)傷口分泌物情況， 若無(wú)致病菌， 竇道分泌量降低， 創(chuàng)面紅潤(rùn)， 可以進(jìn)行植皮術(shù)或者皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 完全覆蓋創(chuàng)面[2]。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后情況， 對(duì)患者進(jìn)行隨訪， 觀察患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

2 結(jié)果

98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手術(shù)之后吻合血管位置存在血栓， 二期自體血管橋接之后修復(fù)。95例成功保肢， 經(jīng)為期2個(gè)月隨訪后， 患者的骨折愈合良好。其中對(duì)線良好90例， 3例外翻成角， 2例內(nèi)翻成角。最末期隨訪， 患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為屈：90～100°， 伸：150～160°。經(jīng)多普勒彩超證實(shí)， 患者原有受損血管的管徑和正常血管相比無(wú)顯著差異。

3 討論

3. 1 血管受損診斷重要性 膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)受損為常見并發(fā)癥， 其具有發(fā)展迅速、來(lái)勢(shì)兇猛等臨床特征[3]。若患者未在第一時(shí)間接受診治， 輕者殘疾， 重者危及生命安全。血管受損后的早期診斷為保證肢體成活的重要步驟， 對(duì)于血管受損者， 醫(yī)生可以依患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)和“5P”征進(jìn)行判斷。但值得說(shuō)明的是， 部分患者中， 雖說(shuō)主要血管已經(jīng)全部離斷或者部分離斷， 其肢體遠(yuǎn)端依舊能夠觸及動(dòng)脈搏動(dòng)。這一點(diǎn)重點(diǎn)體現(xiàn)在腘窩血管受損者中。由于上述血管在受到損傷后， 在一段時(shí)間內(nèi)還可以利用側(cè)支循環(huán)保證遠(yuǎn)端血供， 其也為導(dǎo)致臨床誤診的重要原因之一。

3. 2 血管受損后治療方式和原則 當(dāng)血管受損后， 應(yīng)盡早處理創(chuàng)口。肢體處于完全缺血狀態(tài)時(shí)， 6～8 h內(nèi)可重新建立血液循環(huán)。若超過(guò)12 h， 成功率降低， 截肢率上升。本組有2例

患者手術(shù)后發(fā)生大面積肌肉壞死， 同時(shí)并發(fā)感染， 經(jīng)多次清創(chuàng)后痊愈。在清除壞死部位肌肉時(shí)， 應(yīng)當(dāng)特別注意以下幾點(diǎn)：①觀察患者肌肉顏色， 如果呈現(xiàn)為黑色或者灰黑色， 則代表壞死。②對(duì)肌肉加以刺激， 觀察收縮程度。③查看患者肌肉表面血運(yùn)情況。必須做好患者的創(chuàng)面清潔工作， 以表面滲出液為鮮紅色， 肌肉刺激后發(fā)生收縮為標(biāo)準(zhǔn)[4]。當(dāng)患者并發(fā)感染時(shí)， 應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間使用抗生素治療， 在此同時(shí)使用VSD。

3. 3 應(yīng)用“開門式” VSD的優(yōu)勢(shì) 有文獻(xiàn)指出， 對(duì)患者使用VSD， 能夠提升各類創(chuàng)面愈合速度， 其在創(chuàng)面修復(fù)的過(guò)程中， 發(fā)揮了相當(dāng)重要的臨床意義[5-7]。但值得說(shuō)明的是， 因?yàn)槌Ｒ?guī)VSD沒有辦法及時(shí)查看傷口情況， 如果此時(shí)發(fā)生細(xì)菌感染， 極易造成誤診以及漏診現(xiàn)象。對(duì)于此， 本實(shí)驗(yàn)對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷患者， 使用“開門式” VSD進(jìn)行治療， 及時(shí)查看創(chuàng)口情況， 避免延誤患者病情， 造成不可挽回的后果[8]。使用“開門式” VSD處理傷口， 可以在最大程度上預(yù)防交叉感染。在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)， 作者體會(huì)如下：①使用持續(xù)沖洗聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓法， 可以吸引出創(chuàng)面的滲出液以及壞死組織， 保證創(chuàng)面整潔， 為傷口愈合創(chuàng)設(shè)有利條件；②在使用含有抗生素的滴灌液沖洗創(chuàng)面后， 會(huì)影響分泌物培養(yǎng)結(jié)果， 對(duì)于這種情況應(yīng)當(dāng)使用0.9%氯化鈉注射液500 mlendprint

進(jìn)行滴灌沖洗， 之后對(duì)創(chuàng)面的分泌物加以培養(yǎng)；③每天定期開放VSD敷料， 查看創(chuàng)面愈合情況， 如果創(chuàng)面的分泌物較為濃稠， 要及時(shí)更換新的VSD， 實(shí)施二次沖洗時(shí)， 應(yīng)當(dāng)加大沖洗量。當(dāng)患者的創(chuàng)口發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)， 使用VSD進(jìn)行處理優(yōu)勢(shì)如下：①可以全面控制感染程度；②免去每天換藥步驟；③使用VSD可以改善患者局部微循環(huán)和水腫消退；④可幫助肉芽組織生長(zhǎng)， 提升植皮手術(shù)成功率。

綜上所述， 對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折血管受損患者， 應(yīng)當(dāng)做好早期診斷以及處理工作。重點(diǎn)注意修復(fù)次序以及血管吻合， 其為防止肌肉發(fā)生壞死以及感染的關(guān)鍵所在， 完成手術(shù)之后， 患者如果發(fā)生肌肉壞死現(xiàn)象， 應(yīng)當(dāng)積極實(shí)施清創(chuàng)術(shù)， 同時(shí)使用VSD進(jìn)行處理， 可取得顯著效果。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-03-13]endprint