血清同型半胱氨酸對(duì)慢性心力衰竭早期診斷的臨床意義

滕艷春

【摘要】 目的 分析血清同型半胱氨酸（HCY）水平對(duì)慢性心力衰竭（CHF）早期診斷的意義。方法 70例心內(nèi)科住院患者根據(jù)疾病不同分為病例組（37例）與對(duì)照組（33例）。對(duì)照組為既無(wú)器質(zhì)性心臟病， 又無(wú)心力衰竭癥狀的患者， 病例組為有器質(zhì)性心臟病和（或）心力衰竭癥狀的CHF早期患者。對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行比較， 并采用Logistic單因素和多因素分析， 確定CHF早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 通過(guò)受試者工作特征曲線（ROC）分析確定HCY作為CHF早期的評(píng)價(jià)指標(biāo)的最佳界值。結(jié)果 病例組HCY水平、N-末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度、左室內(nèi)徑（LV）明顯高于對(duì)照組， 而左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組年齡、性別、高血壓（HTN）、冠心病（CHD）、肌酐（CRE）、甘油三酯（TG）、清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。采用Logistic回歸， 先行單變量分析后顯示， 高水平的HCY、

NT-proBNP、LV是危險(xiǎn)因素（OR=3.050、1.011、1.085， P<0.05）， 而高水平的HDL-C、LVEF是保護(hù)因素（OR=0.181、0.925， P<0.05）。在多因素Logistic分析中， 調(diào)整了上述的潛在影響因素后， HCY作為連續(xù)變量[OR=4.997， 95%CI=（1.286， 19.420）， P=0.020<0.05]， 將HCY以12.10 μmol/L（ROC曲線獲得的最佳界值）為界值劃分為二分類(lèi)變量[OR=4.702， 95%CI=（1.559， 14.185）， P=0.006<0.05]均提示HCY為CHF早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以HCY為檢驗(yàn)變量， 將是否有心臟結(jié)構(gòu)改變和（或）心力衰竭癥狀作為狀態(tài)變量， 通過(guò)ROC曲線分析獲得HCY作為CHF早期的評(píng)價(jià)指標(biāo)的最佳界值為12.10 μmol/L， 靈敏度為89.2%， 特異度為87.9%， 曲線下面積為0.931[95%CI=（0.873， 0.988）]。結(jié)論 HCY是CHF早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 對(duì)心力衰竭早期診斷具有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭； 同型半胱氨酸；臨床診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.024

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是大多數(shù)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的最終歸宿及最主要的死亡原因， 其具有患病率高、致殘率高的特點(diǎn)[1-3]， 正在成為21世紀(jì)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。但迄今為止， CHF的治療效果仍不理想， 且死亡率極高， CHF患者4年死亡率達(dá)50%， 嚴(yán)重心力衰竭患者1年死亡率高達(dá)50%， 因此， 如何在早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者心功能狀態(tài)以及發(fā)現(xiàn)CHF的危險(xiǎn)因素， 并及早給予正確的干預(yù)措施， 對(duì)于改善治療效果和預(yù)后具有重要意義[4， 5]。血清同型半胱氨酸（homocysteine， HCY）是存在于血漿中的一種含硫基的氨基酸， 是蛋氨酸轉(zhuǎn)換成半胱氨酸的代謝途徑中形成的—個(gè)重要中間產(chǎn)物， 可維持體內(nèi)含硫氨基酸的平衡。正常狀態(tài)下， 血漿HCY濃度為5～15 μmol/L， >16 μmol/L被認(rèn)為是高同型半胱氨酸血癥[6， 7]。一般將高同型半胱氨酸血癥按濃度分為：輕度（16～30 μmol/L）、中度（31～100 μmol/L）、重度（>100 μmol/L）。

Nasir等[8]的研究中顯示在磁共振成像定位檢測(cè)中， 無(wú)明顯的心力衰竭癥狀的心力衰竭患者的局部左心室收縮功能的下降和HCY相關(guān)。本文著重分析HCY水平在CHF早期診斷中的臨床意義， 并進(jìn)一步分析HCY在CHF早期的評(píng)價(jià)指標(biāo)的最佳界值， 為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 連續(xù)收集深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院心內(nèi)科2016年6月～2017年2月住院患者70例， 其中男33例， 女37例。根據(jù)疾病不同將患者分為病例組（37例）與對(duì)照組（33例）， 對(duì)照組為既無(wú)器質(zhì)性心臟病， 又無(wú)心力衰竭癥狀的患者， 病例組包括有器質(zhì)性心臟病和（或）心力衰竭癥狀的CHF早期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)無(wú)血清HCY值者；合并腫瘤、肝硬化或血清肌酐>177 μmol/L、急性心肌梗死、感染性疾病、自身免疫性疾病、急性肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病、肥厚性心肌病或限制性心肌病、心包積液患者。

1. 2 方法 本研究通過(guò)查閱病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查， 收集病例組與對(duì)照組臨床資料：年齡、性別、HTN、CHD、血清HCY、NT-proBNP、血LDL-C、HDL-C、CRE、LV、LVEF、TG、TC。其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為次日清晨空腹抽取靜脈血， 采用酶法測(cè)定血清HCY；肝素鈉抗凝管抽血4 ml， 3000 r/min離心15 min， 分離血清， 測(cè)定NT-proBNP。LV、LVEF為入院后3 d內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢查。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位間距表示， 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用Logistic單因素和多因素分析確定；采用ROC曲線確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的最佳界值。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床資料分析 病例組HCY水平、NT-proBNP濃度、LV明顯高于對(duì)照組， 而LVEF、HDL-C水平明顯低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組年齡、性別、HTN、CHD、CRE、TG、TC、LDL-C情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 Logistic回歸分析各因素對(duì)CHF早期的OR值 采用Logistic回歸， 先行單變量分析后顯示， 高水平的HCY、

NT-proBNP、LV是危險(xiǎn)因素（OR=3.050、1.011、1.085， P<0.05），

而高水平的HDL-C、LVEF是保護(hù)因素（OR=0.181、0.925， P<0.05）。見(jiàn)表2。在多因素Logistic分析中， 調(diào)整了上述的潛在影響因素后， HCY作為連續(xù)變量[OR=4.997， 95%CI=（1.286， 19.420）， P=0.020<0.05]， 將HCY以12.10 μmol/L（ROC曲線獲得的最佳界值）為界值劃分為二分類(lèi)變量[OR=4.702， 95%CI=（1.559， 14.185）， P=0.006<0.05]均提示HCY為CHF早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2. 3 ROC曲線分析確定最佳的診斷界限值 以HCY為檢驗(yàn)變量， 將是否有心臟結(jié)構(gòu)改變和（或）心力衰竭癥狀作為狀態(tài)變量， 通過(guò)ROC曲線分析獲得HCY作為CHF早期的評(píng)價(jià)指標(biāo)的最佳界值為12.10 μmol/L， 靈敏度為89.2%， 特異度為87.9%， 曲線下面積為0.931[95%CI=（0.873， 0.988）]。見(jiàn)圖1。

3 討論

近年來(lái)， 許多研究表明高同型半胱氨酸血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 但其與CHF的關(guān)系， 目前研究甚少。為此， 本研究根據(jù)現(xiàn)有資料就血清同型半胱氨酸水平與CHF的關(guān)系， 尤其對(duì)于CHF早期診斷的臨床意義進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 既無(wú)心臟結(jié)構(gòu)改變亦無(wú)心力衰竭癥狀患者的HCY水平明顯低于既有心臟結(jié)構(gòu)改變和（或）心力衰竭癥狀患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析還發(fā)現(xiàn)， 在單因素分析中HCY在CHF早期診斷中的結(jié)果（OR=3.050， P<0.05）， 說(shuō)明HCY與CHF早期密切相關(guān)。作者進(jìn)行調(diào)整相關(guān)影響因素后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析， 發(fā)現(xiàn)HCY無(wú)論是做為連續(xù)變量還是二分類(lèi)變量， 其都是CHF早期的重要危險(xiǎn)因素（OR=4.997、4.702， P<0.05）， 提示HCY可能是CHF早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

作者通過(guò)ROC曲線獲得HCY作為CHF早期診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)的最佳界點(diǎn)值是12.10 μmol/L， 靈敏度為89.2%， 特異度為87.9%， 結(jié)果說(shuō)明此界值有較好的靈敏度和特異度。超過(guò)此界值要高度懷疑患者處于CHF早期， 及早識(shí)別、診斷并積極給予有效的治療措施。

目前認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥可導(dǎo)致心肌肥大和心肌組織損傷， 可通過(guò)氧化應(yīng)激和激活基質(zhì)金屬蛋白酶損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管功能等機(jī)制參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。Raaf等[9]

研究提示高HCY通過(guò)增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β1（TGFβ1）的表達(dá)， 影響 TIMP1/MMP1 比率， 從而導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解失調(diào)， 引起心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑， 影響心臟功能， 這表明TIMP/MMP參與了高HCY導(dǎo)致的心肌重構(gòu)。除上述機(jī)制外， 還有研究顯示高 HCY可通過(guò)增加心肌成纖維細(xì)胞膠原蛋白Ⅰ型蛋白的表達(dá)， 引起心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑[10]。本研究與Agostoncoldea等[11]研究中， 高HCY血癥與左心收縮功能下降有一定關(guān)系， 與本研究結(jié)論類(lèi)似。

Fournier等[12]研究表明HCY增高CHF患者5年死亡風(fēng)險(xiǎn)， 建議用于臨床實(shí)踐作為心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物。對(duì)CHF做出早期診斷、預(yù)后評(píng)估和治療非常重要。本研究旨在探討HCY濃度在CHF早期診斷中的價(jià)值， 為臨床防治工作提供依據(jù)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCY是CHF早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究為回顧性研究， 研究結(jié)果存在一定的局限性及選擇性偏倚， 有待于大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[收稿日期：2017-03-14]