前瞻性護(hù)理對胸外科圍手術(shù)期患者預(yù)防肺栓塞的效果

張潔蘋 支杭英 高二麗

· 經(jīng)驗(yàn)交流 ·

前瞻性護(hù)理對胸外科圍手術(shù)期患者預(yù)防肺栓塞的效果

張潔蘋 支杭英 高二麗

目的 探討積極的前瞻性護(hù)理在胸外科圍手術(shù)期患者中對肺栓塞的預(yù)防效果。方法 將2014年4月—2016年5月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普胸外科治療的452例圍手術(shù)期患者，按非同期隊(duì)列研究方法，將其中2014年4月—2015年4月按常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的230例患者作為對照組，將2015年5月—2016 年5月按積極的前瞻性護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的222例作為觀察組。積極的前瞻性護(hù)理是指在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用更為積極的措施，如術(shù)前積極宣教、靜脈血栓栓塞(VIE)癥風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)日穿著彈力襪，術(shù)后24 h后給予低分子肝素3 000 IU/d、血府逐瘀湯中低頻透藥治療，以及指導(dǎo)飲食、保持大便通暢、協(xié)助早期活動(dòng)、積極關(guān)注檢測指標(biāo)等。比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和發(fā)生肺栓塞情況的差異。結(jié)果 觀察組和對照組食管疾病和縱隔疾病患者的術(shù)后住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組肺部疾病患者的住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.170，P=0.031)；但這兩組患者的醫(yī)療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組無肺栓塞發(fā)生和死亡病例，對照組各有3例；觀察組的肺栓塞發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.863，P=0.015)。結(jié)論 積極的前瞻性護(hù)理能有效降低肺栓塞的發(fā)生率。

前瞻性護(hù)理； 胸外科圍手術(shù)期； 肺栓塞

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)在美國是繼心肌梗死和腦卒中后排名第三的心血管致死病因[1]，在我國的發(fā)生率也逐年上升。VTE包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞。95%以上的DVT起源于下肢，而其中約1/3的DVT會(huì)導(dǎo)致肺栓塞[2]。手術(shù)和其他相關(guān)事件，如長期臥床、癌癥晚期或遺傳因素，都是發(fā)生VIE的危險(xiǎn)因素。胸外科手術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時(shí)間長、血液循環(huán)處于瘀滯狀態(tài)，更易發(fā)生血栓。當(dāng)患者突然活動(dòng)或過度用力時(shí)會(huì)引起栓子脫落進(jìn)而發(fā)生肺栓塞。美國外科醫(yī)師認(rèn)為VIE是住院患者最可預(yù)防的死因[3]。我科護(hù)士積極開展工作，對胸外科圍手術(shù)期患者實(shí)施前瞻性護(hù)理，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：選擇2014年4月—2016年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科收治的圍手術(shù)期患者作為研究對象。

2. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行胸部手術(shù)患者；②年齡≥18 周歲；③符合VIE癥風(fēng)險(xiǎn)評估表[4-7]中高風(fēng)險(xiǎn)+低出血風(fēng)險(xiǎn)者；④簽署知情同意書者。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏者；②有肝素或彈力襪禁忌證者；③有嚴(yán)重內(nèi)分泌、心血管、血液、肝、腎等系統(tǒng)疾病以及免疫功能低者；④孕婦及哺乳期婦女。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入452例患者作為研究對象，其中男性230例，女性222例；年齡23～82歲，平均年齡(59.7±10.2)歲。

二、 方法

1. 分組：按非同期隊(duì)列研究方法，將其中2014年4月—2015年4月按常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的230例患者作為對照組，將2015年5月—2016 年5月按積極的前瞻性護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的222例患者作為觀察組。

(1) 對照組(n=230)：根據(jù)患者病情進(jìn)行專科常規(guī)檢查、治療及護(hù)理，入院評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前宣教，術(shù)后密切觀察，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，出現(xiàn)氣促、胸悶、暈厥等及時(shí)做出反應(yīng)。

(2) 觀察組(n=222)：在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用更為積極的前瞻性護(hù)理：積極開展術(shù)前宣教、完成VIE癥風(fēng)險(xiǎn)評估表、術(shù)日入手術(shù)室前穿著彈力襪、術(shù)后24 h后給予低分子肝素3 000 IU/d，血府逐瘀湯中低頻透藥治療。術(shù)后密切觀察、指導(dǎo)患者飲食，使患者保持大便通暢，并鼓勵(lì)、協(xié)助患者術(shù)后早期活動(dòng)。同時(shí)，于術(shù)前、術(shù)后積極關(guān)注患者的血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)庵笜?biāo)的變化及雙下肢B超檢測結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者基本資料比較

兩組患者的平均年齡和性別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均為VIE癥風(fēng)險(xiǎn)評估表中高風(fēng)險(xiǎn)+低出血風(fēng)險(xiǎn)患者(表1)。

表1 觀察組與對照組年齡和性別構(gòu)成比較

二、 兩組患者不同疾病的術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和肺栓塞發(fā)生率比較如表2、3所示。兩組中食管疾病和縱隔疾病患者的術(shù)后住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組肺部疾病患者的平均住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.170，P=0.031)；但這兩組患者的醫(yī)療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.400,P>0.05)。觀察組無肺栓塞發(fā)生和死亡病例，但對照組各有3例；觀察組的肺栓塞發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.863，P=0.015)。

疾病名稱住院時(shí)間(d)醫(yī)療費(fèi)用(萬元)肺部疾病 對照組(n=161)6．1±3．44．7±1．4 觀察組(n=191)5．5±1．64．9±1．0 t值2．170-1．400 P值0．0310．151食管疾病 對照組(n=42)15．4±5．48．8±2．6 觀察組(n=20)14．9±5．78．0±2．6 t值0．3261．069 P值0．7450．289縱隔疾病 對照組(n=27)4．3±1．12．6±0．8 觀察組(n=11)4．4±1．32．9±0．6 t值-0．170-1．322 P值0．8660．194

表3 兩組患者并發(fā)肺栓塞及病死率比較[n(%)]

討 論

一、 胸外科圍手術(shù)期患者肺栓塞發(fā)生的原因

約1/3有癥狀的VIE患者是肺栓塞，栓子脫落患者30 d內(nèi)的病死率達(dá)30%[8]。有幾個(gè)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估評分系統(tǒng)被提出，他們認(rèn)為腫瘤患者VTE的發(fā)生率是普通患者的4～7倍[9]。實(shí)體腫瘤或血液腫瘤患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)極大，且當(dāng)他們接受化療、放療或有遺傳性血栓形成傾向和存在轉(zhuǎn)移時(shí)，VTE的發(fā)生率更高。VTE的相關(guān)危險(xiǎn)因素已被廣泛研究[10]，如參加重大手術(shù)、高凝狀態(tài)即為VTE高危因素，惡性腫瘤、癌癥化療為中危因素，長期臥床、制動(dòng)、嚴(yán)重肺部疾病等為低危因素。由此可見，我科多數(shù)圍手術(shù)期患者均有相當(dāng)?shù)腣TE風(fēng)險(xiǎn)，需要采取預(yù)防措施。經(jīng)歷胸外科手術(shù)的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)相對較高，無預(yù)防措施的患者VTE發(fā)生率為7%左右，采取預(yù)防措施的約為1.2%[11]。而癌癥患者因其血液處于高凝狀態(tài)，VTE的風(fēng)險(xiǎn)特別高。此外，胸外科手術(shù)患者術(shù)后常常無法立即下床活動(dòng)，且可能需要接受化療或放療，進(jìn)一步增加了罹患VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

我科近年發(fā)生肺栓塞患者多為65歲以上的老年人，均在術(shù)后發(fā)生，多發(fā)生在久臥后下床活動(dòng)或如廁后。對照組中7例肺栓塞病例，其中6例為肺癌，1例為肺發(fā)育異常伴化膿性炎，術(shù)中均行肺葉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間皆超過2 h，其中5例于術(shù)后下床如廁后出現(xiàn)胸悶、氣急、黑朦等癥狀，2例發(fā)生于術(shù)后床邊活動(dòng)時(shí)。

二、 積極的前瞻性護(hù)理有利于預(yù)防胸外科圍手術(shù)期肺栓塞的發(fā)生

迄今，VTE預(yù)防措施的選擇仍然相當(dāng)有限，標(biāo)準(zhǔn)也不嚴(yán)格。曾經(jīng)使用普通肝素(unfractionated heparin，UFH)作為血栓預(yù)防手段，近些年使用低分子肝素或磺達(dá)肝素等。此外，機(jī)械性預(yù)防措施，如彈力襪等并未在患者中被廣泛證實(shí)其積極作用，仍需大量的臨床試驗(yàn)來加以驗(yàn)證。而逐級加壓彈力襪(graduated compression stockings，GCS)或間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression，IPC)主要被用于預(yù)防使用抗凝劑之后的出血風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ值氖褂媚壳安⒉槐唤ㄗh用于VTE預(yù)防，因?yàn)闆]有證據(jù)證實(shí)其效力，而且它將會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，而新的口服抗凝劑目前正在臨床試驗(yàn)階段。對于癌癥手術(shù)患者，一般建議在術(shù)后給予低分子肝素來預(yù)防血栓栓塞，持續(xù)4周左右。同樣，對于胸部手術(shù)患者，只要無高危的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后也應(yīng)給予藥物來預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生。

因此，對于胸外科手術(shù)患者，有三件重要的事情由護(hù)士來指導(dǎo)或協(xié)助達(dá)成以降低其患VTE的風(fēng)險(xiǎn)。首先，是早期活動(dòng)，每天至少離開床活動(dòng)3次；活動(dòng)時(shí)需要有家屬或醫(yī)護(hù)人員在旁看護(hù)，尤其是如廁。其次，持續(xù)的機(jī)械壓迫，如穿彈力襪，及時(shí)協(xié)助患者穿戴這些設(shè)備。此外，最重要的是抗凝藥物的使用，根據(jù)VTE癥風(fēng)險(xiǎn)評估表、病史等，由醫(yī)師決定藥物的使用劑量，由護(hù)士貫徹執(zhí)行。

我科護(hù)士在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用更為積極的前瞻性護(hù)理：積極開展術(shù)前宣教，完成VTE癥風(fēng)險(xiǎn)評估表，術(shù)日入手術(shù)室前穿著彈力襪，術(shù)后24 h后給予低分子肝素3 000 IU/d，血府逐瘀湯中低頻透藥治療。術(shù)后密切觀察，指導(dǎo)飲食保持大便通暢，并鼓勵(lì)、協(xié)助術(shù)后早期活動(dòng)。同時(shí)術(shù)前、術(shù)后均積極關(guān)注患者的血常規(guī)、血生化、凝血功能、血?dú)庵笜?biāo)及雙下肢B超的情況。

將我科傳統(tǒng)護(hù)理時(shí)期患者肺栓塞發(fā)生情況與積極的前瞻性護(hù)理時(shí)期的情況進(jìn)行比較，可見肺部疾病術(shù)后住院時(shí)間縮短、肺栓塞發(fā)生率明顯降低；而食管疾病和縱隔疾病兩組之間并無明顯差異。各組疾病之間在住院費(fèi)用方面并未發(fā)生明顯變化，但從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出一個(gè)趨勢：前瞻性護(hù)理對降低食管疾病患者住院費(fèi)用的效果可能會(huì)比較明顯，故有待進(jìn)一步擴(kuò)大食管疾病和縱隔疾病患者的樣本量再研究。

積極的前瞻性護(hù)理一方面提高了患者對疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)了患者的自我保護(hù)能力；另一方面也系統(tǒng)性地調(diào)動(dòng)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，提前預(yù)防，主動(dòng)監(jiān)測，正確處理，從而降低了肺栓塞的發(fā)生率和病死率。

三、 胸外科圍手術(shù)期肺栓塞預(yù)防性護(hù)理措施

對于胸外科圍手術(shù)期患者，肺栓塞是一種嚴(yán)重且可預(yù)防的疾病，但其預(yù)防手段目前并無統(tǒng)一而十分有效的方案。Buesing等[12]認(rèn)為，出現(xiàn)肺栓塞的原因主要有4個(gè)：①擔(dān)心抗凝劑相關(guān)的出血；②缺乏對VIE的認(rèn)知；③指南是基于預(yù)防措施的風(fēng)險(xiǎn)和獲益相關(guān)的臨床試驗(yàn)，其實(shí)已經(jīng)排除了一部分患者；④個(gè)人的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估十分必要，但又很難被有效執(zhí)行。

因此，針對以上四點(diǎn)，需要進(jìn)一步提升胸外科圍手術(shù)期肺栓塞預(yù)防性護(hù)理措施。首先，尋找更為有效的評分系統(tǒng)來評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，包括考慮使用抗凝劑后的出血風(fēng)險(xiǎn)。其次，充分了解各類不同疾患發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)結(jié)合患者的生活史、病史、家族史等綜合考慮靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。最后，在結(jié)合各類風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，依據(jù)指南，制定患者的個(gè)性化VTE預(yù)防措施。

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(本文編輯：周珠鳳)

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.12

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃(2014ZB063)

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科

張潔蘋，Email：i668886@163.com

2017-04-06)

田博，宋春鳳，李輝，等.Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評估模型聯(lián)合使用可以提高胸外科術(shù)后患者篩選靜脈血栓栓塞癥的準(zhǔn)確性[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3):186-189.