術(shù)中液體入量速度對(duì)肺切除術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的影響

吳益和 胡堅(jiān)

術(shù)中液體入量速度對(duì)肺切除術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的影響

吳益和 胡堅(jiān)

目的 探討術(shù)中液體入量速度對(duì)肺手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析2017年1月1日—3月15日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行解剖性肺切除術(shù)的患者125例，有效納入病例98例，按術(shù)中液體入量速度分為低滴速組(液體入量速度<7.5 ml·kg-1·h-1，n=35)、中滴速組(液體入量速度7.5～10.5 ml·kg-1·h-1，n=40)和高滴速組(液體入量速度>10.5 ml·kg-1·h-1，n=23)。比較三組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)和院內(nèi)病死率的差異。 結(jié)果 低滴速組、中滴速組和高滴速組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為45.7%(16/35)、20.0%(8/40)和43.5%(10/23)，中滴速組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)后均無(wú)死亡病例，三組間術(shù)后平均住院天數(shù)比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在行解剖性肺切除術(shù)時(shí)，術(shù)中液體入量速度控制在7.5～10.5 ml·kg-1·h-1有助于減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)引起胸外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師的足夠重視與關(guān)注。

肺切除術(shù)； 液體入量速度； 肺部并發(fā)癥

肺切除術(shù)是胸外科最常見(jiàn)的一種手術(shù)方式，主要用于肺部腫瘤性疾病的手術(shù)治療。由于手術(shù)創(chuàng)傷等原因，肺切除術(shù)后患者常伴隨一系列并發(fā)癥的發(fā)生，其中肺炎、急性肺損傷(acute lung injury，ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)54.7%[1]，是導(dǎo)致圍術(shù)期治療失敗、病死率增高的重要因素。多種因素可以影響肺手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尋找導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因并加以積極預(yù)防，降低其發(fā)生率，具有重要的臨床意義。

手術(shù)創(chuàng)傷引起的體內(nèi)內(nèi)分泌改變及全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)鈉和水的調(diào)節(jié)失衡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[2]表明，過(guò)多液體輸入與肺切除術(shù)后發(fā)生的肺水腫存在顯著相關(guān)性。在對(duì)一些其他類(lèi)型的手術(shù)(如腹部手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等)患者的研究[3，4]表明，肺部并發(fā)癥與圍術(shù)期限制性輸液無(wú)相關(guān)性；但對(duì)肺切除術(shù)后患者的研究[1，5]顯示，術(shù)中和術(shù)后輸液量與術(shù)后肺部并發(fā)癥存在顯著相關(guān)性。目前，對(duì)在肺切除術(shù)中液體的入量和類(lèi)型尚存在爭(zhēng)議，且尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)解決這一問(wèn)題。因此，本研究回顧性分析了接受胸腔鏡輔助解剖性肺切除術(shù)患者的術(shù)中液體管理對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，試圖尋找到可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥合理的術(shù)中液體入量范圍，為肺部手術(shù)患者的術(shù)中液體管理提供證據(jù)支持。

資料與方法

一、 病例資料

1. 病例來(lái)源：回顧性分析2017年1月1日—3月15日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科進(jìn)行解剖性肺切除術(shù)的125例患者。

2. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔鏡或機(jī)器人輔助下解剖性肺段或肺葉切除；②全麻氣管插管，麻醉時(shí)間1.5～3.5 h；③體重50～80 kg；④年齡<70歲。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①體重<50 kg或>80 kg；②術(shù)中麻醉時(shí)間<1.5 h或>3.5 h；③術(shù)中有明確的動(dòng)靜脈出血或總出血量>100 ml；④腎功能不全(肌酐超過(guò)正常50%，即男性肌酐>13 mg/L，女性肌酐>11 mg/L)；⑤二次手術(shù)；⑥術(shù)后病理為化膿性炎癥。

依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入有效病例98例。

3. 分組：結(jié)合國(guó)外類(lèi)似研究[1, 5]報(bào)道，按術(shù)中液體入量速度分為三組：低滴速組(液體入量速度<7.5 ml·kg-1·h-1，n=35)、中滴速組(液體入量速度7.5～10.5 ml·kg-1·h-1，n=40)和高滴速組(液體入量速度>10.5 ml·kg-1·h-1，n=23)。

二、 觀(guān)察指標(biāo)

肺部并發(fā)癥：記錄術(shù)后發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、肺炎、肺不張、持續(xù)漏氣以及需要重新插管和支氣管鏡吸痰的情況。ARDS定義：急性低氧血癥伴異常氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度<300)+肺水腫的影像學(xué)特征；肺炎：肺炎的影像學(xué)特征+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高+發(fā)熱；肺不張：影像學(xué)診斷肺不張，但經(jīng)過(guò)鍛煉和氣管鏡吸痰后復(fù)張；持續(xù)漏氣：漏氣時(shí)間>7 d。同時(shí)，記錄院內(nèi)死亡人數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 三組患者基本資料比較

三組患者的性別構(gòu)成、年齡、吸煙史、肺切除類(lèi)型、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、手術(shù)時(shí)間以及病理類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 術(shù)中液體入量速度對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥和住院天數(shù)的影響

解剖性肺切除術(shù)患者術(shù)中液體總?cè)肓繛?1 428.6±376.5)ml，術(shù)中液體輸入速度為(8.9±2.8)ml·kg-1·h-1。三組患者術(shù)后均無(wú)死亡病例。低滴速組、中滴速組和高滴速組患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為45.7%(16/35)、20.0%(8/40)和43.5%(10/23)，中滴速組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低滴速組、中滴速組和高滴速組患者的術(shù)后平均住院天數(shù)分別為(5.3±1.6)、(5.2±1.8)和(5.7±2.1)d，三組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 不同術(shù)中液體入量速度患者基本資料比較±s)

表2 不同術(shù)中液體入量速度對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥和住院天數(shù)的影響±s)

討 論

肺切除術(shù)患者術(shù)后整體病死率達(dá)2.2%，肺部并發(fā)癥是其術(shù)后死亡的最重要原因[6]。有研究[7-11]表明，肺部并發(fā)癥與某些術(shù)前危險(xiǎn)因素相關(guān)，一氧化碳擴(kuò)散能力、年齡>60歲、術(shù)前化療或放療、男性等均是肺切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。在本研究中，三組患者的性別構(gòu)成、年齡、吸煙量等基線(xiàn)資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

在行肺切除術(shù)過(guò)程中，術(shù)中的一些干預(yù)措施可能是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的原因，這些因素包括雙腔插管和單肺通氣、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、外科手術(shù)方式(電視輔助胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù))、肺切除(肺葉或肺段切除術(shù))大小、術(shù)中出血量以及術(shù)中液體入量和滴速等。單肺通氣可以導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)改變，從而降低肺泡中液體清除效率[12，13]。

在胸外科手術(shù)中，尚沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)提示術(shù)中合適的液體入量和速度。Licker等[14]報(bào)道胸外科手術(shù)患者術(shù)中平均液體總?cè)肓繛? 533 ml，液體輸入速度在(5.8±2.9)ml·kg-1·h-1；Alam等[15]報(bào)道，肺癌肺切除術(shù)患者術(shù)中平均液體總?cè)肓繛? 775 ml。關(guān)于胸外科手術(shù)時(shí)是否需要嚴(yán)格限制術(shù)中液體入量，目前尚存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，解剖性肺切除術(shù)患者術(shù)中平均液體總?cè)肓繛?1 428.6±376.5)ml，術(shù)中液體輸入速度為(8.9±2.8)ml·kg-1·h-1。術(shù)中液體入量速度在7.5～10.5 ml·kg-1·h-1時(shí)，患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，過(guò)高或過(guò)低的術(shù)中液體入量速度均可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的顯著增加。已有研究[12]表明，過(guò)高的術(shù)中液體輸注速度可以增加毛細(xì)血管流體靜力壓，導(dǎo)致肺損傷，從而使肺切除術(shù)后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加；另外，外科創(chuàng)傷導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲透性增加，以及單肺通氣導(dǎo)致的肺泡清除率下降，使過(guò)量的液體進(jìn)入肺泡，也會(huì)導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的增加。然而，過(guò)少的液體入量會(huì)影響圍術(shù)期患者的循環(huán)穩(wěn)定，進(jìn)而影響肺循環(huán)，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中關(guān)于肺切除術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥與術(shù)中液體入量速度的關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道較少。但是，由于本研究屬于單中心回顧性研究，病例數(shù)有限，還有待于將來(lái)開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，在行解剖性肺切除術(shù)時(shí)，術(shù)中液體入量速度控制在7.5～10.5 ml·kg-1·h-1有助于減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)引起胸外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師的足夠重視與關(guān)注。

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(本文編輯：周珠鳳)

Effect of the intraoperative infusion rate of fluids on postoperative pulmonary complications after pneumonectomy

WuYihe,HuJian.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China

HuJian,Email:hujian_med@163.com

Objective To study the effect of the intraoperative infusion rate of fluids on postoperative pulmonary complications in patients who went under pneumonectomy.Methods A retrospective study was conducted on 125 patients with anatomic pneumonectomy from January 1 to March 15, 2017 at the First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University. 98 cases were effectively included and were divided into three groups according the intraoperative infusion rate of fluids: low infusion rate group (<7.5 ml·kg-1·h-1,n=35), medium infusion rate group (7.5-10.5 ml·kg-1·h-1,n=40) high infusion rate group (> 10.5 ml·kg-1·h-1,n=23). The incidence of postoperative pulmonary complications, hospital stay and hospital mortality were compared between the three groups.Results The incidence of pulmonary complications in each group was 45.7% (16/35) in the low infusion rate group, 20.0% (8/40) in the medium infusion rate group and 43.5% (10/23) in the high infusion rate group. The incidence of postoperative pulmonary complications was significantly lower in the medium infusion rate group than in the low infusion rate group and the high infusion rate group (P<0.05). No death cases were found in the three groups. There was no significant difference in the average length of hospital stay between the three groups (P>0.05).Conclusions In the course of anatomic pneumonectomy, the intraoperative infusion rate of fluids controlled at 7.5-10.5 ml·kg-1 ·h-1can help to reduce the incidence of postoperative pulmonary complications in patients, which should cause the thoracic surgeons and anesthesiologists to pay enough attention.

Pneumonectomy; Infusion rate of fluid; Pulmonary complication

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.05

國(guó)家自然科學(xué)基金(81441079)；浙江省重大科技專(zhuān)項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目(2014C03032)；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014KYB094)

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科

胡堅(jiān)，Email: hujian_med@163.com

2017-05-10)

張真榕, 李偉峰, 劉德若. 加速康復(fù)外科措施完成率對(duì)高齡肺部手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3)：149-154.