食管癌加速康復(fù)外科治療的進(jìn)展及展望

李印 孫海波

食管癌加速康復(fù)外科治療的進(jìn)展及展望

李印 孫海波

加速康復(fù)外科(ERAS)是以病人為中心，以外科為主導(dǎo)，結(jié)合麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，旨在減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)患者生理功能的一系列措施，從而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。ERAS的理念和模式最先是應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域，隨后廣泛應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域。由于食管癌外科手術(shù)的復(fù)雜性和較高的并發(fā)癥發(fā)生率，極大限制了ERAS在食管癌中的應(yīng)用和推廣。究其根本，制約ERAS在食管癌外科領(lǐng)域推廣的是術(shù)后并發(fā)癥，尤其是外科技術(shù)并發(fā)癥(如胸胃相關(guān)并發(fā)癥)未得到有效控制。近年來(lái)，隨著胸腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟、組織器官保護(hù)理念的重視、管狀胃技術(shù)的提高、吻合技術(shù)的突破和一些突破傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)新理念的提出和應(yīng)用，ERAS在食管癌外科領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展?！白蛱焓中g(shù)，今天吃飯，5～7天出院”，以“免管免禁”微創(chuàng)外科技術(shù)為特色的食管癌ERAS模式在個(gè)別中心已成為成熟的治療模式。未來(lái)的關(guān)鍵在于對(duì)這一治療模式不斷完善并進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和推廣，以期在更多醫(yī)療中心推廣應(yīng)用，促進(jìn)多中心臨床研究，以不斷充實(shí)和完善，從而形成普遍的專家共識(shí)。

食管癌； 加速康復(fù)外科； 臨床路徑

食管癌是我們國(guó)家的特色性疾病，中國(guó)食管癌的新發(fā)病人數(shù)占全球食管癌新發(fā)病總?cè)藬?shù)的一半以上[1]，我國(guó)食管癌患者高發(fā)區(qū)多分布在貧困山區(qū)[2]。對(duì)可切除的食管癌患者而言，食管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并消化道重建仍然是治療食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。雖然現(xiàn)代麻醉及外科技術(shù)降低了食管切除的風(fēng)險(xiǎn)，但總體而言食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥和病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，食管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)70%～80%，住院病死率也高達(dá)4%～7%[3]。最近，微創(chuàng)手術(shù)在食管癌外科治療中占據(jù)越來(lái)越重要的地位[4-6]。盡管目前食管癌的外科治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，但食管癌微創(chuàng)術(shù)后的恢復(fù)依然很慢。食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷、各種管道，例如：尿管、胸管、腹腔管、胃管、鼻腸營(yíng)養(yǎng)管(或空腸造瘺管)等的放置以及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的禁食導(dǎo)致了患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)重、恢復(fù)慢，這也是食管癌外科治療的瓶頸。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以病人為中心，以外科為主導(dǎo)，結(jié)合麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，旨在減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、維護(hù)患者生理功能的一系列措施，從而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的[7-9]。ERAS的理念和模式在臨床上應(yīng)用已有20多年歷史，最先應(yīng)用于結(jié)直腸外科領(lǐng)域，隨后廣泛應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域。ERAS理念及治療模式可彌補(bǔ)傳統(tǒng)外科原則的不足[7, 8]。ERAS在胃腸外科等其他外科領(lǐng)域中的應(yīng)用和不斷完善，為ERAS在食管癌外科這一手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥高的領(lǐng)域的探索和應(yīng)用研究提供了極好的參考價(jià)值[10-12]。

一、 食管癌ERAS治療的內(nèi)容

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：有關(guān)食管癌ERAS治療方案的術(shù)前準(zhǔn)備見表1。ERAS措施能否施行的關(guān)鍵首先是讓患者明白自己在整個(gè)ERAS中的作用。因此，除了向患者及家屬介紹與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還要進(jìn)行ERAS計(jì)劃的宣教，使其有心理準(zhǔn)備，減少焦慮和緊張，并取得配合[13]。對(duì)于傳統(tǒng)的食管癌外科治療術(shù)前都需要常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但由于口服強(qiáng)瀉藥和灌腸可導(dǎo)致或加重術(shù)前脫水及電解質(zhì)平衡紊亂[14, 15]，因此ERAS治療方案中拋棄了傳統(tǒng)灌腸等腸道準(zhǔn)備。另外，ERAS方案中麻醉前不用藥以避免不良反應(yīng)[16]。目前關(guān)于超前鎮(zhèn)痛尚存在頗多爭(zhēng)議，但總體上來(lái)講，應(yīng)用硬膜外、非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti- inflammatory drug，NSAIDs)和局部浸潤(rùn)麻醉的方法進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛還是行之有效的。

2. 術(shù)中措施：有關(guān)食管癌ERAS治療方案的術(shù)中措施見表2。ERAS要求的麻醉需提供最好的術(shù)中條件、加快麻醉后恢復(fù)、避免術(shù)后不良反應(yīng)及早期并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、充分止痛消除不適、加速術(shù)后功能重建等。全身麻醉加硬膜外麻醉可減少全身麻醉藥物的使用，術(shù)后還可進(jìn)行持續(xù)硬膜外給藥止痛，以減少阿片類藥物的使用，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)加速康復(fù)[17]。食管癌手術(shù)方式多種多樣，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)與開胸手術(shù)相比，采用微創(chuàng)手術(shù)方式更符合ERAS的要求。需要強(qiáng)調(diào)的是，食管癌ERAS治療是以降低術(shù)后并發(fā)癥為基礎(chǔ)。無(wú)論開放或微創(chuàng)手術(shù)，只要能將術(shù)后并發(fā)癥控制在較低的水平均可進(jìn)行ERAS治療模式。對(duì)于術(shù)中液體的控制是ERAS治療方案中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[18]，傳統(tǒng)做法通常是在手術(shù)當(dāng)天輸入3 000～5 000 ml液體，這很容易引起液體潴留，組織水腫可引起胃腸道吻合口及切口愈合延遲。術(shù)中避免低溫也是ERAS的重要措施，Sessler[19]的研究顯示低溫可以引起手術(shù)患者認(rèn)知障礙并加劇術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。另外，ERAS治療措施中限制了引流管的應(yīng)用，如腹腔和頸部引流管。目前，在我們的ERAS治療方案中，患者術(shù)后只保留一根較細(xì)的縱隔管，可以有效降低患者術(shù)后的疼痛評(píng)分，加速患者康復(fù)。

表1 食管癌患者ERAS與傳統(tǒng)治療術(shù)前準(zhǔn)備的比較

表2 食管患者癌ERAS與傳統(tǒng)治療術(shù)中措施比較

注：ICU表示重癥監(jiān)護(hù)病房；PCA表示患者自控鎮(zhèn)痛

3. 術(shù)后措施：既往發(fā)表的有關(guān)食管癌ERAS治療方案的術(shù)后措施見表3。充分止痛是ERAS計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動(dòng)及早期進(jìn)食的必要前提，對(duì)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很重要[20]。之前的研究提示，對(duì)術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛(patient controlled analgesia，PCA)及使用NSAIDs代替阿片類止痛藥等多模式止痛方法，可明顯減少惡心嘔吐、腹脹便秘等不適反應(yīng)[21]。我們推薦食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方法，術(shù)前給予NSAIDs藥物超前鎮(zhèn)痛，關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行切口浸潤(rùn)麻醉、術(shù)后進(jìn)行NSAIDs藥物鎮(zhèn)痛，盡量減少阿片類止痛藥物的應(yīng)用，從而減少由此類藥物引起的腸功能延遲恢復(fù)的影響，加速患者康復(fù)。另外，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，劍突下切口是食管癌微創(chuàng)術(shù)后患者感覺最疼痛的切口，因此，我們采用劍突下切口留置局部浸潤(rùn)麻醉管道的方法降低患者的疼痛評(píng)分，取得了較好的臨床效果。早期下床活動(dòng)是所有ERAS治療方案中需要強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容，下床活動(dòng)以及功能鍛煉可以讓患者更快地恢復(fù)。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是食管癌ERAS的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)治療方案中以是否排氣或腸鳴音作為應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指征。但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察已表明，術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12 h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),因而為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施提供了理論依據(jù)[22]。盡管在既往的食管癌ERAS方案中提倡早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)于術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間并不統(tǒng)一。另外，盡早拔除胸管、尿管以及胃腸減壓管是食管癌ERAS治療中的重要措施。我們既往的研究[23]提示，食管癌腔鏡手術(shù)不常規(guī)留置胃腸減壓管是安全、可行的，可減少患者不適，加速胃腸道功能早期恢復(fù)。

表3 食管癌患者ERAS與傳統(tǒng)治療術(shù)后路徑比較

二、 食管癌ERAS治療的現(xiàn)狀

有關(guān)ERAS的研究多集中在普外科，特別是結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用。既往有關(guān)食管癌ERAS相關(guān)的研究較少，表4總結(jié)了過(guò)去有關(guān)食管癌ERAS相關(guān)治療的研究。其中Cao和Zehr等[24，25]的研究在術(shù)前并沒有告知患者有關(guān)ERAS的治療方案。在所列的研究中只有一項(xiàng)研究在術(shù)前應(yīng)用了碳水化合物[24]，說(shuō)明術(shù)前應(yīng)用碳水化合物在食管外科的治療中并沒有像結(jié)直腸ERAS治療方案中那么普及。大部分研究應(yīng)用了硬膜外止痛的方法。對(duì)于入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)治療的方案之前的研究并不一致。在早期食管癌ERAS研究中包含術(shù)后常規(guī)入住ICU[25]；但在最近發(fā)表的相關(guān)ERAS方案多不常規(guī)入住ICU，并且在術(shù)后常規(guī)拔除氣管插管。

既往的食管癌ERAS治療方案中，幾乎所有的研究都采用了早期下床活動(dòng)的治療措施，并且提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和早期拔除胸管。但在術(shù)后是否常規(guī)行消化道造影的問題上觀點(diǎn)并不一致。既往研究中胃管拔除時(shí)間從術(shù)后第1天到術(shù)后第6天不等，但多為術(shù)后第5天；ERAS方案中出院時(shí)間為術(shù)后7～10 d。對(duì)于食管癌ERAS研究方案的依從性既往報(bào)道并不一致，但樣本量較大的研究[26]結(jié)果顯示：99%為術(shù)后立即拔管，98.5%為硬膜外鎮(zhèn)痛，85.9%為術(shù)后第1天活動(dòng)。另外，ERAS失敗的比例為20%～30%[24, 27-29]，其中主要是因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致不能完成ERAS治療方案。Cerfolio等[30]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療是ERAS治療方案失敗的顯著影響因素(新輔助組為33%，單純手術(shù)組為11%，P=0.025)，并且新輔助治療組有更高的主要并發(fā)癥(新輔助組為25%，單純手術(shù)組為8%，P=0.048)。MD Anderson食管癌協(xié)作組報(bào)道了目前樣本量最大的食管癌ERAS回顧性研究，386例接受ERAS的食管癌患者術(shù)后平均住院時(shí)間為8 d，而322例接受術(shù)后常規(guī)康復(fù)的患者則為12 d(P<0.001)；ERAS組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率為20%，常規(guī)康復(fù)組為27%(P=0.027)；ERAS組的住院費(fèi)用為63 406美元，而常規(guī)康復(fù)組的為76 685美元(P<0.001)?？梢?，ERAS可顯著縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用，值得推廣[31-37]。

三、 食管癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食作用

經(jīng)口進(jìn)食是最符合生理的營(yíng)養(yǎng)給予方式，我們認(rèn)為早期經(jīng)口進(jìn)食是食管癌ERAS治療模式中重要的措施。傳統(tǒng)的食管癌外科治療方案中，為了讓吻合口充分愈合，患者術(shù)后都要常規(guī)行胃腸減壓并禁食5～7 d。有研究[38]顯示，胃腸減壓管會(huì)使70%的患者感到非常不適，從而降低患者的生活質(zhì)量。前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究[39]結(jié)果表明，在結(jié)直腸手術(shù)后不必禁食，而應(yīng)讓患者在術(shù)后第1天自由進(jìn)食。然而，胸外科醫(yī)師仍然堅(jiān)持食管癌術(shù)后早期禁食，而通過(guò)靜脈或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(空腸造瘺或鼻腸營(yíng)養(yǎng)管)的方式對(duì)食管癌術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。盡管空腸造瘺的營(yíng)養(yǎng)給予方式對(duì)食管癌患者有一定的益處，但這種方式畢竟不是生理狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，并且空腸造瘺有其自身并發(fā)癥；另外，空腸造瘺還會(huì)降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[40, 41]。ERAS的中心內(nèi)容是：讓患者術(shù)后盡快恢復(fù)到生理狀態(tài)。顯然，食管癌術(shù)后長(zhǎng)期禁食不符合ERAS的理念。

對(duì)于食管癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，外科醫(yī)師的顧慮主要有兩個(gè)方面：①術(shù)后早期進(jìn)食后胃排空問題；②早期經(jīng)口進(jìn)食是否會(huì)增加吻合口瘺以及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。但這些擔(dān)心并沒有足夠的臨床證據(jù)支持。先前的研究[42]提示，正常人24 h的唾液分泌量為1～2 L，在禁食情況下對(duì)唾液的吞咽等同于進(jìn)流食。另外，我們的研究[43]結(jié)果也顯示，食管癌術(shù)后早期對(duì)流食的排空是明顯增快的，食管癌術(shù)后早期胃排空依靠重力而非蠕動(dòng)。我們的另一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照臨床研究[33]結(jié)果也提示，食管癌術(shù)后不常規(guī)放置胃管并術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食是安全可行的。在這些研究基礎(chǔ)上，我們提出了“免管免禁”食管癌ERAS治療模式——食管癌患者術(shù)后不放置胃管、鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管，術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食(表5)。

為了進(jìn)一步探討食管癌“免管免禁” 治療模式的安全性和優(yōu)勢(shì)，我們?cè)O(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究(Clinical Trial.gov，注冊(cè)號(hào)碼：NCT01998230)，從2014年2月—2015年10月，共入組280例行微創(chuàng)手術(shù)的食管癌患者。研究結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)禁食1周的治療方案相比，食管癌“免管免禁”治療模式不會(huì)顯著增加患者術(shù)后心、肺、消化道的并發(fā)癥，而且可以顯著降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加快胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善術(shù)后短期生命質(zhì)量。這項(xiàng)研究結(jié)果于2017年5月10日被AnnalsofSurgery接受。我們研究的結(jié)果與最近發(fā)表的一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的研究結(jié)果相似。荷蘭學(xué)者[44]的研究同樣探討了食管癌患者術(shù)后第1天進(jìn)食的可行性。這項(xiàng)研究共前瞻性納入了50例行微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的患者，患者術(shù)后當(dāng)天即開始進(jìn)水，術(shù)后第1天開始進(jìn)流食，與我們的研究不同的是，他們讓患者術(shù)后者1周才進(jìn)食固體食物；而我們的臨床研究方案中術(shù)后并不限制患者的進(jìn)食，通過(guò)充分的咀嚼(“50次咀嚼法”)讓患者在術(shù)后當(dāng)天即可以進(jìn)軟食。另外，在荷蘭的研究中，有30%的患者術(shù)后第5天由于并發(fā)癥而需要禁食，而我們的研究結(jié)果提示在術(shù)后1周內(nèi)只有7.1%(10/140)的患者中止了早期進(jìn)食治療方案。這與荷蘭學(xué)者研究中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高有關(guān)，早期進(jìn)食組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為14%，對(duì)照組為24%；盡管他們的結(jié)論提示食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食并不會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率(P=0.202)，但術(shù)后超過(guò)10%的吻合口瘺發(fā)生率對(duì)早期經(jīng)口進(jìn)食的臨床實(shí)施來(lái)說(shuō)是難以讓外科醫(yī)師接受的。同樣的，荷蘭研究者的數(shù)據(jù)顯示早期經(jīng)口進(jìn)食組患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率為28%，對(duì)照組為40%，食管癌術(shù)后早期進(jìn)食不會(huì)增加術(shù)后肺炎的發(fā)生率(P=0.205)，但高達(dá)30%的術(shù)后肺炎發(fā)生率同樣是難以接受的。

四、 展望

對(duì)于食管癌的ERAS治療我們已經(jīng)有專家共識(shí)出版[46]，這可以說(shuō)是食管癌ERAS治療中的里程碑。對(duì)于食管癌ERAS治療的未來(lái)，有以下幾個(gè)方面的展望。

(1)食管癌外科治療具有非常復(fù)雜的手術(shù)步驟，對(duì)于大多數(shù)胸外科醫(yī)師而言，具有風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的特征。盡管目前微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于食管癌外科治療之中，但目前食管癌微創(chuàng)外科治療依然存在很多問題：①手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；②與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)并沒有顯著降低術(shù)后并發(fā)癥；③盡管應(yīng)用了微創(chuàng)技術(shù)，但目前食管癌患者術(shù)后的恢復(fù)并沒有得到很好地改善。

表5 “免管免禁”食管癌患者ERAS臨床路徑

(2) 可靠成熟的食管癌外科技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化的流程是ERAS實(shí)施的基石。①標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)外科技術(shù)及流程：同樣采用了微創(chuàng)技術(shù)，但之前文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻千差萬(wàn)別，這其中可能包含了學(xué)習(xí)曲線的過(guò)程。因此，目前的問題是如何盡快縮短食管癌微創(chuàng)外科技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，這就需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師以及專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)來(lái)解決大家在學(xué)習(xí)食管癌微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中遇到的問題，進(jìn)而縮短這一學(xué)習(xí)過(guò)程，盡快達(dá)到熟練操作以及流程化管理。②腔鏡微創(chuàng)技術(shù)只是一個(gè)手段而并非目的。減少創(chuàng)傷應(yīng)該是一個(gè)整體的概念，不僅限于皮膚切口的縮小，而是要貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程的每一步精細(xì)操作，減少出血量和應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)縮短手術(shù)以及麻醉時(shí)間才能做到真正意義上的微創(chuàng)。開放手術(shù)中進(jìn)行微創(chuàng)操作同樣是微創(chuàng)。③術(shù)后胸胃相關(guān)并發(fā)癥：臨床中我們發(fā)現(xiàn)阻礙食管癌ERAS的真正瓶頸是術(shù)后胸胃相關(guān)并發(fā)癥，包括吻合口瘺、胃穿孔、吻合口狹窄、胃擴(kuò)張與潴留、幽門梗阻以及術(shù)后反流等。特別是吻合口瘺，是阻礙大多數(shù)外科醫(yī)師實(shí)施早期經(jīng)口進(jìn)食治療方案的瓶頸。但是根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，完全可以通過(guò)提高技術(shù)和改進(jìn)方法等措施來(lái)有效降低甚至避免這些并發(fā)癥。其中包括在腹腔鏡下游離胃的時(shí)候避免鉗子對(duì)胃的直接夾持以減少對(duì)胃的刺激，充分保護(hù)胃壁黏膜的血管網(wǎng)；在制作管胃的時(shí)候，對(duì)管狀胃切緣的雙重加固縫合，以及在制作管胃整個(gè)過(guò)程中的熱保護(hù)可避免胃壁血管的痙攣；另外，還可以采用更加可靠的吻合方法(李氏吻合法)來(lái)降低吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在這些安全可靠的技術(shù)保障前提下才能使患者盡早地恢復(fù)到生理狀態(tài)，以實(shí)施早期經(jīng)口進(jìn)食的ERAS方案。④技術(shù)難關(guān)仍需突破。從食管癌外科治療的整個(gè)步驟而言，目前仍舊存在兩大技術(shù)難關(guān)，即手術(shù)中的去迷走神經(jīng)化和術(shù)后胃食管反流，會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。目前，我們正在探索解決這兩大技術(shù)難點(diǎn)，最近已取得了一些進(jìn)展，希望在不久的將來(lái)能有所突破。

(3) 推廣食管癌ERAS的有效手段是建立目標(biāo)為導(dǎo)向的規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn)體系。由于缺乏規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，系統(tǒng)的外科技術(shù)培訓(xùn)一直是困擾國(guó)內(nèi)外科醫(yī)師成長(zhǎng)的短板。食管癌外科手術(shù)是一個(gè)極為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，每一個(gè)步驟都關(guān)系到手術(shù)的成敗。年輕醫(yī)師可能需要很長(zhǎng)的時(shí)間去領(lǐng)悟每個(gè)操作步驟的要點(diǎn)，而系統(tǒng)地培訓(xùn)能使他們盡快掌握所有的技術(shù)難點(diǎn)。我國(guó)現(xiàn)有的培訓(xùn)多以參觀進(jìn)修及短期手術(shù)觀摩等為主要內(nèi)容，這使得培訓(xùn)效率低下，難以達(dá)到培訓(xùn)的真正目的。因此，建立經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)估的目標(biāo)為導(dǎo)向的規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn)體系是突破食管癌技術(shù)瓶頸與難關(guān)、推廣食管癌ERAS的有效手段。

(4) 制約食管癌ERAS推廣應(yīng)用的內(nèi)在原因是傳統(tǒng)的習(xí)慣性理念。我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一，但發(fā)病率高低區(qū)域性差異顯著。一些大的醫(yī)療中心每年食管癌手術(shù)例數(shù)甚至可以達(dá)到約2000例，而小的醫(yī)療中心可能不足20例。因此，不同中心的外科醫(yī)師對(duì)食管癌手術(shù)不但存在明顯的技術(shù)差異，還存在著顯著的認(rèn)識(shí)和理念差異。這其中包括以下幾個(gè)方面：術(shù)后留置胃管和鼻腸管、術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、術(shù)中胸腹腔引流管以及頸部引流管(條)的放置、術(shù)后尿管的留置和大量補(bǔ)液等。我們先前的研究結(jié)論是食管癌術(shù)后早期胃排空主要靠重力作用而非胃的蠕動(dòng)力、術(shù)后長(zhǎng)期禁食并不能避免吻合口瘺的發(fā)生。另外，我們的研究結(jié)果證實(shí)“50次咀嚼法”(充分咀嚼可使固體食物變?yōu)榱魇?“自由(at will)進(jìn)食理念”“免管(無(wú)胃管、營(yíng)養(yǎng)管及常規(guī)胸管)免禁(術(shù)后第1天進(jìn)食)理念”等方法和理念是切實(shí)可行并安全可靠的。

(5) 多中心臨床研究是檢驗(yàn)和推廣食管癌ERAS的基礎(chǔ)。盡管，食管癌ERAS從方法和理念上取得了一些進(jìn)展，在某些方面也實(shí)現(xiàn)了一定的突破，但同行之間對(duì)食管癌ERAS的認(rèn)識(shí)和外科技術(shù)水平相差還比較大。一些外科醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)食管癌外科治療模式的固守以及對(duì)食管癌ERAS理念的排斥依然比較嚴(yán)重。為了進(jìn)一步推廣食管癌ERAS理念，在系統(tǒng)的技術(shù)推廣和普及的基礎(chǔ)上，還需要進(jìn)行國(guó)內(nèi)及國(guó)際多中心的臨床研究，進(jìn)一步探索和驗(yàn)證食管癌ERAS的治療措施。

(6) ERAS是理念而非標(biāo)準(zhǔn)，是持續(xù)改進(jìn)和開放的系統(tǒng)工程。ERAS的內(nèi)容不是一成不變的，隨著新材料、新技術(shù)、新器械、新設(shè)備、新方法、新理念的推廣及應(yīng)用，這一系統(tǒng)工程的內(nèi)容會(huì)不斷地充實(shí)并完善。另外，食管癌的ERAS治療才剛剛起步，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用以及早期經(jīng)口進(jìn)食理念的推廣只是實(shí)現(xiàn)ERAS的手段之一。在不遠(yuǎn)的將來(lái)，會(huì)有更多新的技術(shù)以及理念將食管癌的ERAS治療提到一個(gè)新的高度。

食管癌的ERAS理念、技術(shù)和模式代表了食管癌外科未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。我國(guó)是食管癌患者大國(guó)，因此，在我國(guó)廣泛推廣食管癌ERAS理念、技術(shù)和模式，前景光明、意義重大，我國(guó)胸外科醫(yī)師也責(zé)任重大，任重而道遠(yuǎn)。

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(本文編輯：周珠鳳)

Progress and prospect of enhanced recovery after surgery for esophageal cancer

LiYin,SunHaibo.

DepartmentofThoracicSurgery,HenanCancerHospital,TheAffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008,China

LiYin,Email:liyin825@aliyun.com

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a patient-centered, surgeon-led combined with anesthesia, nursing, nutrition, psychological and other multi-disciplinary team, aimed to reduce the perioperative wound stress response, to maintain the physiological function of patients, and to achieve the purpose of promoting patient rehabilitation. ERAS theory was first used in colorectal surgery, then widely used in other surgical fields. However, ERAS program was not used commonly in esophagectomy due to its surgical complexity and high postoperative complications. Basically, the main reason is that postoperative complications like gastric tube-associated complications limit the application of ERAS in the field of esophagectomy. In recent years, with the progression of minimally invasive esophagectomy, attention to tissue and organ protection concept, improvement of gastric tube technique, breakthrough of anastomotic technique and new theories, ERAS has made great progresses in the field of esophagectomy. “

surgery yesterday, eat normally today, and discharged in5-7 days”, ERAS program based on “no tube no abstaining” has been applied in some medical centers and is becoming more and more mature. In the future we will rely on the improvement, systemic training and promotion of this system. We expect more medical centers will apply ERAS program and multi-center clinical trials will be initiated.

Esophageal cancer; Enhanced recovery after surgery; Clinical pathway

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.03

450008鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科

李印，Email: liyin825@aliyun.com

2017-04-10)

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