術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌患者術(shù)后肺炎的影響

周坤 蘇建華 賴玉田 李鵬飛 吳硯銘 車國衛(wèi)

術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌患者術(shù)后肺炎的影響

周坤 蘇建華 賴玉田 李鵬飛 吳硯銘 車國衛(wèi)

目的 探討術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是否有助于預(yù)防術(shù)后肺炎的發(fā)生。方法 回顧性分析華西醫(yī)院胸外科2014年1月—2015年6月792例行手術(shù)治療的肺癌患者的臨床資料，其中肺康復(fù)訓(xùn)練組患者148例，常規(guī)治療組644例患者，比較兩組患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率以及相關(guān)臨床指標(biāo)。同時，采用單因素和多因素分析術(shù)后肺炎的危險因素。 結(jié)果 肺康復(fù)訓(xùn)練組術(shù)后肺炎發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(8.1%vs15.8%，P=0.013)；肺康復(fù)訓(xùn)練組抗生素使用時間、胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院日及住院藥費均顯著低于常規(guī)治療組，差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義[(4.1±2.1)dvs(4.9±2.5)d,P<0.001；(3.8±2.3)dvs(4.3±2.8)d，P=0.023；(5.9±3.2)dvs(7.2±4.6)d，P<0.001； (7 354.3±2 743.2)元vs(8 265.2±3 126.5)元，P=0.001]。單因素和Logistic多元回歸分析顯示：術(shù)后肺炎發(fā)生的危險因素包括年齡>70歲(OR=6.998，95%CI：4.236～11.561，P<0.001)、吸煙史(OR=2.286，95%CI：1.145～4.456，P=0.019)、開胸手術(shù)(OR=1.990，95%CI：1.247～4.3.177，P=0.004)、手術(shù)時間>180 min(OR=7.228，95%CI：2.657～19.666，P<0.001)；術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練有助于降低術(shù)后肺炎的發(fā)生(OR=0.377，95%CI：0.188～0.756，P=0.006)。結(jié)論 術(shù)前肺康復(fù)鍛煉能夠降低肺癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率，且有助于術(shù)后快速康復(fù)。

肺康復(fù)訓(xùn)練； 肺炎； 肺腫瘤； 加速康復(fù)外科

術(shù)后肺炎是肺癌患者術(shù)后嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥[1]，也是延長術(shù)后住院日、增加住院費用的重要原因。文獻(xiàn)報道肺切除術(shù)后肺炎發(fā)生率為6%～24%[2,3]，是患者術(shù)后死亡的重要原因之一[4]。近年的研究表明，肺癌患者術(shù)后肺炎的高危因素主要包括高齡、較低的第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率(percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1%)、合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、吸煙史、氣道定植菌、手術(shù)時間延長等[5-8]，而發(fā)生術(shù)后肺炎的患者長期預(yù)后也較差[9]。因此，對肺癌患者術(shù)后肺炎的預(yù)防一直是外科醫(yī)師關(guān)注的重點之一。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在臨床地推廣和深入，術(shù)前肺康復(fù)鍛煉對肺癌患者的臨床價值日益顯現(xiàn)。有研究[10]顯示，肺癌合并高危因素的患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉可以減輕呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，增加運動耐力并且降低術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過單中心大樣本回顧分析，旨在評價術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌患者術(shù)后肺炎的影響，為肺癌患者術(shù)后加速康復(fù)提供循證學(xué)證據(jù)。

對象與方法

一、 研究對象

1. 資料來源：回顧性收集2014年1月—2015年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科住院治療的876例肺癌患者的臨床資料。

2. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為非小細(xì)胞癌；②手術(shù)方式為肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；③年齡>50歲。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在心律失常、心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病史者；②術(shù)前接受過放化療者；③術(shù)前存在明確肺部感染者；④術(shù)前1周內(nèi)行抗生素治療；⑤臨床病歷記錄不完整者。

根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終排除84例，納入792例。

3. 分組

(1) 肺康復(fù)訓(xùn)練組(n=148)：入組標(biāo)準(zhǔn)滿足以下1項高危因素者即可進(jìn)入肺康復(fù)流程。①年齡>75歲；②吸煙史≥400年/支，戒煙≥15 d；③哮喘或氣道高反應(yīng)性(airway high response，AHR)；④呼氣峰流速(peak expiratory flow，PFE)≤250 L/min；⑤FEV1<1.0 L或PaCO2>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺康復(fù)訓(xùn)練患者來自單個醫(yī)療組，均簽署知情同意書，試驗已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗與生物醫(yī)學(xué)專委會倫理，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊碼為ChiCTR-IOR-16008109。術(shù)后分期采用國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)[11](第八版)肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)。

(2) 常規(guī)治療組(n=644)：采用常規(guī)治療方法，所有患者簽署知情同意書。

二、 方法

1． 手術(shù)方法：采用開胸或單向式胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，左側(cè)必須清掃第5～10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2～4、7～10組淋巴結(jié)[12]。

2． 引流管應(yīng)用方法：胸腔引流管統(tǒng)一選用揚州市邗江華飛醫(yī)療器件廠生產(chǎn)的一次性使用硅橡膠28F和16F引流管，應(yīng)用單引流管將16F或28F硅橡膠引流管從第7肋間鏡孔經(jīng)后胸胸壁向上直達(dá)胸頂，不需另加側(cè)孔，術(shù)后均應(yīng)用相同的水封引流瓶，且不加用負(fù)壓吸引[13]；16F組不加用留置線，28F組需應(yīng)用留置線。

三、 肺康復(fù)訓(xùn)練流程

肺康復(fù)訓(xùn)練于術(shù)前5～7 d開始。

1． 藥物康復(fù)：①霧化吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療：特布他林2 ml+布地奈德4 ml，每天2次，霧化吸入；②祛痰：福多司坦片0.4 g，每天3次，口服(術(shù)前3～5 d，術(shù)后5 d)。

2． 呼吸肌訓(xùn)練

(1) 腹式呼吸訓(xùn)練：患者取平臥位，腘窩處用枕頭墊高，雙腿并攏稍屈曲，雙手貼緊腹部，經(jīng)鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時腹部外凸，呼氣時腹部內(nèi)凹。連續(xù)進(jìn)行20～30次(總時間10～15 min)，每天2次。

(2) 激勵式肺計量器(Voldyne 5000呼吸訓(xùn)練器)：根據(jù)患者身高體重設(shè)定對應(yīng)的目標(biāo)值，將指針移到目標(biāo)刻度?；颊呷∽唬米熳匀缓魵?，盡可能呼出肺內(nèi)氣體，正常呼氣后用嘴含緊吸氣，緩慢深吸氣，吸氣速度不可過快，流速浮標(biāo)應(yīng)維持在推薦范圍，直到吸氣至最大限度，屏氣2～3 s，然后移開吸氣嘴正常呼氣。重復(fù)練習(xí)，每次20 min，每天4次[14]。

3． 有氧耐力訓(xùn)練

(1) 四肢聯(lián)動(Nustep)鍛煉：根據(jù)患者肌力調(diào)控阻力，患者自行調(diào)控速度，在可承受范圍內(nèi)加快運動速度。運動量控制在BORG評分5～7分之間，若在運動過程中有明顯氣促、下肢疲倦、血氧飽和度下降(<88%)或其他并存疾病引起身體不適，囑患者休息，待恢復(fù)原狀后再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。每次15～30 min，每天1次。

(2) 爬樓梯訓(xùn)練：在專業(yè)治療師陪同下進(jìn)行，運動過程中調(diào)整呼吸節(jié)奏，采用縮唇呼吸。用力時呼氣，避免閉氣，稍感氣短時可堅持進(jìn)行；若有明顯呼吸困難，可做短暫休息，盡快繼續(xù)運動。每次15～20 min，每天1次[14]。

四、 觀察指標(biāo)

1． 術(shù)后肺炎[15]：是指術(shù)后胸部X線片出現(xiàn)新發(fā)滲出、實變或空洞影，同時滿足以下一項或更多條件：①出現(xiàn)膿痰或者有病原學(xué)證據(jù)；②體溫>38 ℃；③白細(xì)胞計數(shù)<4 ×109/L或>12×109/L；④術(shù)后更換抗生素類別或延長使用時間。

2． 手術(shù)時間：切皮開始到關(guān)胸結(jié)束時間。

3． 抗生素使用時間：手術(shù)后第1天直至使用結(jié)束。

4． 住院費用：住院期間所產(chǎn)生的費用，不包括門診檢查或治療所產(chǎn)生的費用。

5． 術(shù)后住院日：手術(shù)當(dāng)日到出院當(dāng)日時間(出院當(dāng)日不計算在內(nèi))。

五、 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、 兩組患者一般臨床資料分析

肺康復(fù)訓(xùn)練組和常規(guī)治療組患者在平均年齡、性別構(gòu)成、肺功能、吸煙史、合并癥、手術(shù)方式及肺癌臨床分期方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者術(shù)后臨床結(jié)果分析

肺康復(fù)訓(xùn)練組患者術(shù)后肺炎發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組(8.1%vs15.8%，P=0.016)；術(shù)后抗生素使用時間、胸腔引流管留置時間和住院日均顯著短于常規(guī)治療組，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的住院總費用比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但肺康復(fù)訓(xùn)練組的住院藥費明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(7 354.3±2 743.2)元vs(8 265.2±3 126.5)元，P=0.023](表2)。

三、術(shù)后肺炎危險因素分析

1. 單因素分析：根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生肺炎將患者分為術(shù)后肺炎組(n=114)和無術(shù)后肺炎組(n=678)。卡方檢驗顯示，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、合并糖尿病和COPD、手術(shù)方式、FEV1、手術(shù)時間及臨床分期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間BMI和是否合并高血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

2. 多因素分析：Logistic多元回歸分析顯示，術(shù)前肺康復(fù)干預(yù)是術(shù)后肺炎的保護(hù)因素(OR=0.377，95%CI：0.188～0.756，P=0.006)，而年齡>70歲(OR=6.998，95%CI：4.236～11.561，P<0.001)、吸煙史(OR=2.286，95%CI：1.145～4.456，P=0.019)、開胸手術(shù)(OR=1.990，95%CI：1.247～4.3.177，P=0.004)、手術(shù)時間>180 min(OR=7.228，95%CI：2.657～19.666，P<0.001)是術(shù)后肺炎的獨立危險因素(表4)。

表1 肺康復(fù)訓(xùn)練組和常規(guī)治療組患者一般臨床資料比較

注：FEV1(一秒用力呼氣容積)；ppoFEV1%(術(shù)后預(yù)計一秒用力呼氣容積百分比)；Dlco(一氧化碳彌散量)；ppoDlco%:(術(shù)后預(yù)計一氧化碳彌散量百分比)；COPD(慢性阻塞性肺疾病)；VATS(電視輔助胸腔鏡手術(shù))

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表3 單因素分析術(shù)后肺炎的危險因素[n(%)]

表4 Logistic多元回歸分析術(shù)后肺炎危險因素

討 論

肺癌患者肺切除術(shù)后是肺部感染的高發(fā)期，盡管預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但術(shù)后肺炎的發(fā)生率仍可高達(dá)20%[16]。隨著醫(yī)療技術(shù)和管理的進(jìn)步以及早期肺癌患者的比例不斷提高[17]，肺癌術(shù)后并發(fā)癥譜也在不斷變化，肺炎是肺切除術(shù)后最主要的肺部并發(fā)癥[18]。Andalib等[9]發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者5年生存率顯著低于未發(fā)生肺部感染的患者(56.3%vs64.1%，P<0.001)。因此，針對肺癌術(shù)后肺炎的危險因素進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，不僅符合ERAS的理念和實踐，患者也會獲得遠(yuǎn)期收益。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后肺炎的獨立危險因素包括年齡>70歲、有吸煙史、手術(shù)時間超過180 min以及手術(shù)方式。高齡是術(shù)后肺炎的重要原因，高齡患者肺功能和呼吸肌力量退化明顯，術(shù)后咳嗽效率和呼吸代償能力差。Lee等[2]的研究同樣提示，年齡>70歲是術(shù)后肺炎的獨立危險因素。吸煙是導(dǎo)致COPD最主要的原因，患COPD的風(fēng)險與吸煙指數(shù)呈正比[19]，非吸煙者術(shù)后肺炎發(fā)生率顯著低于吸煙者。長期吸煙不僅可使支氣管黏膜的纖毛受損，影響纖毛的清除功能，還使肺的儲備功能下降。有研究[20,21]顯示，僅僅短期(<1個月)戒煙并不能改善患者肺功能和術(shù)后肺炎的發(fā)生率。因此，在戒煙基礎(chǔ)上進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練是改善肺生理狀態(tài)的重要手段。合并COPD的肺癌患者，體內(nèi)炎癥因子水平較高，咳嗽機制受損(呼氣峰流速明顯降低，纖毛擺動能力受損)，上肢和下肢耐力差，且呼吸肌功能往往較虛弱，是肺康復(fù)訓(xùn)練的重點關(guān)注人群[22]。

本研究中肺康復(fù)包括藥物康復(fù)和物理康復(fù)，藥物康復(fù)可以抑制呼吸道炎癥反應(yīng)、緩解氣道高反應(yīng)、稀釋痰液。激勵式吸氣訓(xùn)練和腹式呼吸可以使患者肺泡充分打開，有助于分泌物的排除[23]。上下肢的耐力鍛煉可以增強呼吸肌力量和心肺功能，呼吸肌的強弱與呼吸困難程度、咳嗽、排痰能力有關(guān)[24]。通過對呼吸肌尤其是吸氣肌訓(xùn)練，可以明顯改善患者的呼吸功能，減輕患者的呼吸困難癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后咳嗽、排痰，降低術(shù)后肺部感染和肺不張的風(fēng)險。四肢聯(lián)動(Nustep)的康復(fù)運動功能特點包括：①主動運動，提高患者軀體控制能力、平衡能力以及核心肌群能力；②由于運動方式模擬功能性訓(xùn)練，可有效改善、維持各關(guān)節(jié)活動強度；③達(dá)到上下肢同時運動的效果。登樓梯試驗是評估肺切除患者手術(shù)風(fēng)險的良好指標(biāo)[25]，同時能夠提高下肢耐力和最大耗氧量，并且簡易經(jīng)濟(jì)，可操作性強。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過短期高強度的肺康復(fù)訓(xùn)練，患者術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯降低(8.1%vs15.8%，P=0.016)，并且抗生素使用時間、胸引流管留置時間、術(shù)后住院日均短于常規(guī)治療組。雖然肺康復(fù)增加了患者術(shù)前治療費用，但降低了術(shù)后藥費，總體住院費用反而低于常規(guī)治療組。

綜上所述，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練可有效降低肺癌患者發(fā)生術(shù)后肺炎，減少術(shù)后住院日，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的。但本研究還存在一定的不足，如回顧性分析存在臨床資料失真和偏倚；外科術(shù)后肺炎的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此存在高估或者低估術(shù)后肺炎發(fā)生率的可能；對肺康復(fù)的人群選擇和鍛煉時間需要進(jìn)一步研究，達(dá)到經(jīng)濟(jì)和收益的平衡點；本研究為單中心回顧研究，仍需前瞻性、多中心實驗加以論證。

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(本文編輯：周珠鳳)

Effect of preoperative pulmonary rehabilitation on postoperative pneumonia in patients with lung cancer

ZhouKun,SuJianhua,LaiYutian,LiPengfei,WuYanming,CheGuowei.

DepartmentofToracicSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

CheGuowei,Email:guowei_che@yahoo.com

Objective The purpose of this study was to investigate whether preoperative pulmonary rehabilitation could prevent postoperative pneumonia. Methods Retrospective research was conducted on 792 lung cancer patients who underwent lobectomy at the West China Hospital of Sichuan University from January 2014 to July 2015. The patients were divided into two group including 148 patients with pulmonary rehabilitation and 644 patients without pulmonary rehabilitation; the incidence of postoperative pneumonia and the related clinical data were compared between the two groups. ResultsThe incidence of postoperative pneumonia in the pulmonary rehabilitation group was significantly lower than that in the non-pulmonary rehabilitation group (8.1%vs15.8%,P=0.013); The antibiotic use time, chest tube duration, postoperative hospital stay and drug costs in pulmonary rehabilitation group were statistically lower than non-pulmonary rehabilitation group [(4.1±2.1)dvs(4.9±2.5)d,P<0.001; (3.8±2.3)dvs(4.3±2.8)d,P=0.023; (5.9±3.2)dvs(7.2±4.6)d,P<0.001; (7 354.3±2 743.2)￥vs(8 265.2±3 126.5)￥,P=0.001]. The risk factors of postoperative pneumonia include age>70 years (OR=6.998，95%CI：4.236-11.561,P<0.001) , smoking history(OR=2.286, 95%CI: 1.145-4.456,P=0.019)，thoracotomy(OR=1.990, 95%CI: 1.247-4.3.177,P=0.004)and duration of surgery>180 min(OR=7.228, 95%CI: 2.657-19.666,P<0.001). Conclusions Preoperative pulmonary rehabilitation can reduce the incidence of postoperative pneumonia(OR=0.377, 95%CI: 0.188-0.756,P=0.006)and enhance recovery after surgery in patients with lung cancer.

Pulmonary rehabilitation; Pneumonia; Lung neoplasms; Enhanced recovery after surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.07

四川省科技廳基金項目資助(2015SZ0158)

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科

車國衛(wèi)，Email: guowei_che@yahoo.com

2017-05-10)

盧禮卿，程遠(yuǎn)大，張春芳.單孔胸腔鏡手術(shù)無胸管留置在胸外科快速康復(fù)中的應(yīng)用[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3)：159-163.