非氣管插管麻醉對加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性手汗癥患者手術(shù)治療中的體現(xiàn)

陳立如 徐全 林慶 吳昊 柳陽春

非氣管插管麻醉對加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性手汗癥患者手術(shù)治療中的體現(xiàn)

陳立如 徐全 林慶 吳昊 柳陽春

目的 探討非氣管插管麻醉(NIA)在原發(fā)性手汗癥(PH)患者腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(ETS)中的應(yīng)用特點，促進加速康復(fù)外科(ERAS)理念在PH手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法 回顧性分析行ETS的37例PH患者的臨床資料，根據(jù)麻醉插管方式分為非氣管插管組(n=12)和氣管插管組(n=25)?；颊呔刃杏覀?cè)交感神經(jīng)切斷，術(shù)中行常規(guī)監(jiān)測和雙手掌溫監(jiān)測，記錄兩組患者麻醉前(t1)、切斷右側(cè)胸交感神經(jīng)時(t2)、切斷左側(cè)胸交感神經(jīng)時(t3)和術(shù)畢清醒時(t4)不同時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)，并比較兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后次日晨疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費用。結(jié)果 兩組患者同一時點的MAP、HR和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)時間比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者交感神經(jīng)切斷后同側(cè)掌溫平均升高(2.2±0.6)℃。非氣管插管組患者麻醉時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后第1天疼痛評分、拔管后并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費用均明顯低于氣管插管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 NIA在ETS中的應(yīng)用具有損傷小，以及患者術(shù)后舒適度高、恢復(fù)快、住院時間縮短、住院費用降低的特點，符合ERAS理念。

非氣管插管麻醉； 原發(fā)性手汗癥； 加速康復(fù)外科； 胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)

非氣管插管麻醉(non-intubated anesthesia，NIA)是應(yīng)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)而產(chǎn)生的“微創(chuàng)麻醉”方式，被越來越廣泛地應(yīng)用于微創(chuàng)胸外科手術(shù)，使手術(shù)達到一種“整體微創(chuàng)”的目的[1]。原發(fā)性手汗癥(primary hyperhidrosis，PH)是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致機體排汗異常的一種功能性疾病，其發(fā)病機制目前尚不明確，治療方式主要有外科手術(shù)治療、西藥和中醫(yī)藥治療等[2-4]，其中藥物治療效果不明確，停藥后手汗癥狀極易復(fù)發(fā)。臨床實踐證明，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)治療PH具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、療效確切、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，符合微創(chuàng)外科治療要求，是目前治療PH最有效的方法[2，5]。

ERAS是指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短住院時間、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療費用等[6]。既往PH的外科治療以采用全麻氣管插管為主，氣管插管的并發(fā)癥無法避免。本研究旨在探討非插管技術(shù)及ERAS理念在手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)中的應(yīng)用。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：選擇2013年7月—2017年7月江西省人民醫(yī)院胸外科收治的行ETS治療的手汗癥患者。

2. 病例納入和排除標準：所有患者為中重度手汗癥，嚴重影響生活，手術(shù)意愿強烈；根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(The American Society of anesthesiologists，ASA)病情分級為I～II級；術(shù)前行胸部CT或X線片、心電圖、血生化以及甲狀腺功能等指標檢查，排除甲狀腺功能亢進、糖尿病、肺結(jié)核或神經(jīng)癥。其中手汗癥嚴重程度按Lai氏手汗分級標準[7]：輕度，手掌潮濕；中度，手掌出汗可濕透一塊手帕；重度，手掌出汗呈滴珠狀。共入選37例手汗癥患者，26例為手汗伴足底多汗，11例為手汗伴腋下多汗；其中5例有家族遺傳史；年齡14～39歲。

3. 分組：根據(jù)麻醉時插管方式分為非氣管插管組(n=12)和氣管插管組(n=25)。

二、 方法

1. 麻醉方法

(1) 非氣管插管組：均采用靜脈全身麻醉，手術(shù)全程面罩吸氧或使用喉罩，維持呼吸頻率12～20次/min。采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脈搏血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)采用0.02～0.05 mg/kg咪達唑侖、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯乳劑和1.5～3 μg/kg芬太尼依次靜脈注射，必要時術(shù)中追加芬太尼維持麻醉。同時，術(shù)中切口以利多卡因局部浸潤麻醉，咳嗽明顯者行迷走神經(jīng)阻滯。做好中轉(zhuǎn)氣管插管物品準備。

(2) 氣管插管組：患者全身靜脈麻醉，單腔氣管插管。采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者的MAP、HR和SpO2，并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)采用0.04～0.1 mg/kg咪達唑侖、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯乳劑、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚、4～5 μg/ kg芬太尼和0.1～0.3 mg/kg維庫溴銨依次靜脈注射，快速麻醉誘導(dǎo)3 min后進行氣管插管，并接麻醉機行機械通氣，術(shù)中必要時追加丙泊酚或芬太尼維持麻醉。

2. 手術(shù)方法：患者取仰臥位，上半身抬高30°，雙上肢外展90°。一般先行右側(cè)手術(shù)，部分男性患者取乳暈外下象限邊緣弧形切口，女性患者及部分男性患者取腋下腋中線第3或第4肋間平行肋間切口，切口長均1 cm，鈍性分離皮下組織，請麻醉師暫停通氣后，插入5 mm Trocar并置入胸腔鏡(直徑5 mm，30°)，持續(xù)吹入CO2，氣腹機供氣壓力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使胸內(nèi)交感神經(jīng)鏈暴露滿意。胸腔探查，肺萎陷后可尋找到胸交感神經(jīng)節(jié)。退出Trocar，與胸腔鏡同一切口伸入電凝鉤，輕觸滑動可感知神經(jīng)。在第3肋骨表面(R3切斷)靠近神經(jīng)干的兩側(cè)無血管區(qū)域電灼壁層胸膜，將神經(jīng)干用電凝鉤頭挑出電灼切斷，切斷后的神經(jīng)斷端再輕輕點燒一下，保證兩斷端有3～5 mm的距離，以保證神經(jīng)主干和側(cè)支均能完整切斷。交感神經(jīng)鏈切斷前后記錄掌溫變化，切斷后掌溫上升1～3 ℃視為手術(shù)有效。術(shù)畢，仔細檢查術(shù)野確認無活動性出血，沿原切口置入細管，一端置于胸頂，另一端在體外浸入生理鹽水中，囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，用醫(yī)用膠水黏合切口，不留置胸管。同法行左側(cè)胸交感神經(jīng)(R4)切斷。

3. 記錄指標：采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者的MAP、HR和SpO2等，監(jiān)測手掌大魚際內(nèi)側(cè)手溫，分別于交感神經(jīng)鏈切斷前5 min和切斷后l、3、5 min記錄手掌溫度。所有患者先行右側(cè)交感神經(jīng)切斷，記錄兩組患者麻醉前(t1)、切斷右側(cè)胸交感神經(jīng)時(t2)、切斷左側(cè)胸交感神經(jīng)時(t3)和術(shù)畢清醒時(t4)不同時點的MAP、HR和SpO2，以及部分患者t2、t3時的腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，記錄兩組患者術(shù)后的住院天數(shù)、次日晨疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費用。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，分為0～10分，分數(shù)越高表示患者疼痛程度越劇烈。

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資

結(jié) 果

一、 兩組間患者術(shù)前一般資料比較

非氣管插管組與氣管插管組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、手汗癥程度以及術(shù)前VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測指標比較

所有患者手掌大魚際內(nèi)側(cè)手溫于交感神經(jīng)鏈切斷后1、3、10 min逐漸升高，較術(shù)前升高1.6～2.9 ℃，平均升高(2.2±0.6)℃，手掌均由濕冷轉(zhuǎn)干燥、溫暖，其中右手掌干燥度較左手掌明顯，有效率100%。

兩組患者術(shù)中各時點血流動力學(xué)比較，同一時點的MAP、HR和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但非氣管插管組和氣管插管組患者在切斷左側(cè)胸交感神經(jīng)時(t3)的MAP均顯著低于麻醉前(t1)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.73，P<0.01；t=1.22，P<0.01)；術(shù)畢清醒時(t4)的HR也顯著低于麻醉前(t1)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.73，P<0.01；t=5.72，P<0.01)(表2)。

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。部分患者t2、t3時的BIS監(jiān)測顯示，非氣管插管組和氣管插管組患者術(shù)中BIS均為40～60，麻醉深度滿意。非氣管插管組患者的麻醉時間以及術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)次日晨疼痛VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率及住院總費用明顯少于或低于氣管插管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)中各時間點血流動力學(xué)指標比較±s)

注：①與t1時間點組內(nèi)比較，P<0.05

表3 兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間及術(shù)后觀察指標比較±s)

注：①兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率比較：χ2=5.11，P=0.02

討 論

隨著麻醉技術(shù)的不斷進步及圍手術(shù)期對手術(shù)風險管理的不斷加強，不少以前只能在氣管插管全麻狀態(tài)下施行的胸外科手術(shù)已可在非氣管插管保留自主呼吸狀態(tài)下完成。非氣管插管自主呼吸麻醉可保留患者術(shù)中自主呼吸，可避免因氣管插管帶來的并發(fā)癥。但其發(fā)展經(jīng)歷了從探索到逐漸被認可、接受和推廣的一個過程。早期的非氣管插管狀態(tài)下患者麻醉方式主要為硬膜外麻醉[8]，該麻醉方式增加了患者氣道反應(yīng)性，并使氣管張力增加，加上術(shù)中牽拉肺組織，患者極易出現(xiàn)咳嗽反射，影響手術(shù)安全性并嚴重干擾手術(shù)進行。為抑制咳嗽反射等不良反應(yīng)，各種組合麻醉方式應(yīng)用于臨床并取得令人更為滿意的效果。

目前，非氣管插管自主呼吸下的組合麻醉方式主要有純靜脈麻醉、肋間神經(jīng)麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯、胸段硬膜外麻醉+靜脈麻醉+迷走神經(jīng)阻滯及全靜脈麻醉+切口局部浸潤麻醉等方式[1]。其應(yīng)用范圍包括胸腔積液、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)等[9-12]。本研究中非氣管插管自主呼吸全身麻醉患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中生命體征及SpO2等指標與單腔氣管插管患者相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；同時實測部分患者BIS均在40～60之間，滿足麻醉深度要求，手術(shù)安全性較高。術(shù)后結(jié)果顯示，非氣管插管自主呼吸麻醉患者在麻醉時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后VAS評分、住院總費用及并發(fā)癥發(fā)生等方面均優(yōu)于氣管插管組。其中，術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為咽喉部不適，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而在胃腸道不適及氣胸等并發(fā)癥方面兩組患者間無明顯差異。由此可見，術(shù)后并發(fā)癥主要與氣管插管相關(guān)。同時，非插管組患者術(shù)后VAS評分明顯低于插管組，考慮疼痛反應(yīng)系主觀感覺反應(yīng)，與插管不適具有一定相關(guān)性，相關(guān)機制需進一步研究。綜合術(shù)后結(jié)果，我們認為非氣管插管自主呼吸麻醉的應(yīng)用可以減少氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者主觀不適感，加速患者術(shù)后康復(fù)。

PH是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)興奮性異常升高，導(dǎo)致不受外界溫度影響手部汗腺異常分泌亢進的綜合征，具體的發(fā)病機制仍不清楚，主要表現(xiàn)為手掌多汗，也可伴有腋下、足底、頭面部多汗。中重度手汗癥需行手術(shù)治療。ETS術(shù)是目前治療手汗癥唯一有效且持久的方法[2，13]，其手術(shù)切口數(shù)量經(jīng)歷了從腋下三孔、兩孔到單孔操作的過程，切口部位也經(jīng)歷了腋下、乳暈切口及經(jīng)臍切口等手術(shù)方式，麻醉也經(jīng)歷了雙腔、單腔到非插管方式的改變?？傮w而言，目前對手汗癥的ETS有了更為個性化的治療選擇，本組病例采用了插管或非插管麻醉，同時根據(jù)患者性別行腋下(男女通用)或乳暈(男性)單孔ETS。

非插管麻醉進一步減輕了患者的創(chuàng)傷，隱蔽切口更能進一步滿足患者的美容要求。麻醉微創(chuàng)和切口微創(chuàng)的結(jié)合，達到整體微創(chuàng)的目的，加快了患者的康復(fù)，減少了患者住院費用，符合ERAS發(fā)展理念。同時，有研究[14]顯示右側(cè)切斷T3迷走神經(jīng)，左側(cè)切斷T4迷走神經(jīng)鏈的手術(shù)方式能有效減少手汗癥ETS術(shù)后代償性多汗癥狀。本研究中所有患者均行右側(cè)T3左側(cè)T4交感神經(jīng)鏈切斷的手術(shù)方式，術(shù)中出現(xiàn)切斷左側(cè)T3后MAP短暫下降及術(shù)畢HR減慢等表現(xiàn)，這與涂遠榮等[14]的研究結(jié)果相符，至于HR和MAP變化出現(xiàn)的機制尚不明確。楊柳等[15]認為MAP下降系術(shù)中人工控制通氣時將肺膨脹維持氣道正壓所致。但我們認為，HR和MAP的下降可能是因為術(shù)中切斷雙側(cè)交感神經(jīng)鏈后交感神經(jīng)興奮性減弱導(dǎo)致，確切機制需進一步探討。

目前NIA仍在不斷發(fā)展中，但應(yīng)用仍受到一定限制，因為其對術(shù)中麻醉管理要求更高，有出現(xiàn)高碳酸血癥、縱隔擺動、循環(huán)不穩(wěn)定甚至心臟驟停等可能[1]。因此，需要指出的是，治療應(yīng)以患者的安全為基礎(chǔ)，切不可一味為微創(chuàng)而堅持非插管自主呼吸麻醉，對存在嚴重胸腔粘連、非插管麻醉狀態(tài)下反應(yīng)劇烈(咳嗽、嘔吐等)或插管困難等情況的患者，推薦直接或改行常規(guī)單腔或雙腔插管麻醉方式行手術(shù)。本研究系回顧性分析，納入病例數(shù)偏少，未來需要更多病例的前瞻性研究來分析PH在ETS術(shù)中、術(shù)后的病理生理變化，為探討PH的發(fā)病機制即最佳微創(chuàng)治療方式提供依據(jù)。

總而言之，NIA在ETS中的應(yīng)用具有損傷小，以及患者術(shù)后舒適度高、恢復(fù)快、住院時間縮短、住院費用降低的特點，符合ERAS理念，但其發(fā)展仍需要進一步探索。

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(本文編輯：周珠鳳)

Non-intubated anesthesia as a practice of enhanced recovery after surgery in endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis

ChenLiru,Xuquan,LinQing,WuHao,LiuYangchun.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,JiangxiProvincialPeople’sHospital,Nanchang330006,China

XuQuan,Email:xuquan7210@163.com;LiuYangchun,Email:lyc195411@sina.com

Objective To investigate the application of non-intubated anesthesia (NIA) in endoscopic thoracic sympathectomy (ETS) for patients with primary hyperhidrosis (PH), and to promote the practice of enhanced recovery after surgery(ERAS) in ETS.Methods Methods 37 patients with PH undergone bilateral ETS were retrospectively analyzed. The patients were divided into NIA group (n=12) and intubated group (n=25); the right thoracic sympathetic nerve was cut off firstly at T3 level, and then the left thoracic sympathetic nerve at T4 level for all patients. Routine monitoring and palm temperature monitoring were arranged, and mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and oxygen saturation (SpO2) were recorded at four different time points as t1(before anesthesia), t2(when the right T3 was cut), t3(when the left T4 was cut) and t4(after surgery). Different indexes were compared between the two groups, such as anesthesia time, operation time, postoperative hospital stay, postoperative VAS, postoperative complications and the total cost of hospitalization.Results There was no significant difference in MAP, HR and SpO2between the two groups at the same time point (P> 0.05). There was no significant difference in the operation time between the two groups (P> 0.05). The palm temperature gradually increased after ETS by (1.6-2.9) ℃, an average of (2.2±0.6) ℃. Patients in NIA group had a shorter anesthesia time, less postoperative hospital stay, less VAS score and postoperative complications (P<0.05). The cost of hospitalization was significantly lower in NIA group than those of intubated group (P<0.05).Conclusions The application of NIA in the bilateral ETS has the advantages of less injury, more comfortable postoperative experience, faster postoperative recovery, shorter hospitalization time and less hospitalization cost, in accordance with the concept of ERAS.

Non-intubated anesthesia; Primary hyperhidrosis; Enhanced recovery after surgery; Endoscopic thoracic sympathectomy

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.10

330006 南昌，江西省人民醫(yī)院胸外科

徐全，Email：xuquan 7210@163.com;柳陽春，Email：lyc195411@sina.com

2017-07-28)

程鈞，曹隆想，牛越群，等. 普胸外科術(shù)后慢性咳嗽相關(guān)因素分析[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3):177-180.