單孔胸腔鏡手術(shù)無胸管留置在胸外科快速康復(fù)中的應(yīng)用

盧禮卿 程遠(yuǎn)大 張春芳

單孔胸腔鏡手術(shù)無胸管留置在胸外科快速康復(fù)中的應(yīng)用

盧禮卿 程遠(yuǎn)大 張春芳

目的 探討單孔胸腔鏡輔助手術(shù)(VATS)后不留置胸管在胸外科手術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。方法 收集2015年1月—2017年5月期間在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科行單孔VATS患者的臨床資料，根據(jù)是否留置胸管分為無胸管留置組和胸管留置組，根據(jù)病種不同將無胸管留置組患者再分為手汗癥組與非手汗癥組，分別比較兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評分、住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 共59例患者納入研究，其中單孔VATS無胸管留置患者44例，胸管留置患者15例。非手汗癥無胸管留置組患者的術(shù)后疼痛評分明顯低于留置胸管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(3.6±0.8)分vs(4.7±1.3)分，P=0.021]；但兩組間住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無胸管留置患者中，手汗癥組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于非手汗癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.7±0.9)dvs(3.9±1.1)d，P<0.001]；疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于非手汗癥組，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(2.2±0.7)分vs(3.6±0.8)分，P<0.001；9.4%vs58.3%，P=0.002)]。結(jié)論 單孔VATS胸部手術(shù)后不留置胸腔引流管，對選擇性的部分患者來說是可行和安全的。

胸腔鏡輔助手術(shù)； 胸腔引流； 快速康復(fù)外科

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)也稱為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)、降低病死率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍手術(shù)期措施[1]。微創(chuàng)外科技術(shù)是其最重要的組成部分，也是當(dāng)前外科領(lǐng)域研究和發(fā)展的熱點(diǎn)。單孔胸腔鏡輔助手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是微創(chuàng)胸外科的再次升華，在保持原傳統(tǒng)VATS效果的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和美容相結(jié)合的效果。胸部術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，雖有重要的作用，但也增加了患者的疼痛和不適，延長了住院時(shí)間。隨著ERAS理念地普及，胸部術(shù)后無胸管留置的嘗試也逐漸在臨床中被探索。我科近年來在臨床上對部分患者開展了單孔VATS無胸管留置的ERAS，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：收集2015年 1月—2017年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科行單孔VATS術(shù)后未留置胸腔引流管患者的臨床資料，并選擇同期單孔VATS手術(shù)胸管留置的患者作為對照。

2. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②病種為周圍性的肺良性結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移瘤、肺大皰、縱隔腫瘤及手汗癥；③手術(shù)方式為單孔VATS；④無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器的基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后恢復(fù)和延長住院時(shí)間。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸膜腔嚴(yán)重粘連；②縱隔腫瘤最大徑>3 cm；③氣胸合并多發(fā)肺大皰(>3處)。

3. 分組

(1)無胸管留置組(n=44)：男性23例，女性21例；年齡15～50歲，平均(28.7±10.9)歲。手汗癥患者32例；非手汗癥患者12例，其中氣胸合并肺大皰6例，縱隔腫瘤4例(包括后縱隔神經(jīng)纖維瘤、胸壁神經(jīng)鞘瘤、后縱隔孤立性纖維瘤和胸腺囊腫各1例)，肺轉(zhuǎn)移瘤2例。

(2)胸管留置組(n=15)：男性8例，女性7例；年齡18～50歲，平均(25.3±9.3)歲；氣胸合并肺大皰3例，縱隔腫瘤10例(包括后縱隔神經(jīng)鞘瘤7例，心包囊腫2例，支氣管囊腫1例)，周圍性肺良性結(jié)節(jié)2例(包括結(jié)核瘤和肺錯(cuò)構(gòu)瘤各1例)。

二、 方法

1. 手術(shù)方式及處理

(1) 手汗癥患者：靜脈麻醉，單腔氣管插管，患者取斜坡(45 ℃)臥位。男性采用乳暈下0.5 cm單切口，女性采用腋下第3或第4肋間0.5 cm單切口。手術(shù)先右側(cè)后左側(cè)，囑麻醉師停止通氣，沿手術(shù)切口置入5 mm Troca，進(jìn)入胸腔鏡，退出Troca后沿原切口進(jìn)電凝鉤，定位交感神經(jīng)鏈，離斷T3水平交感神經(jīng)鏈并在對應(yīng)肋骨水平向內(nèi)0.5 cm、向外2 cm處進(jìn)行灼燒以阻滯側(cè)枝神經(jīng)傳導(dǎo)。術(shù)后沿切口置入吸痰管囑麻醉師膨肺排氣后拔出吸痰管，切口行皮內(nèi)美容縫合。

(2) 非手汗癥患者：靜脈麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，手術(shù)切口均選擇在腋前線第4肋間，切口長約3 cm。其中1例側(cè)胸壁神經(jīng)鞘瘤除外，因其病變位置在側(cè)胸壁，手術(shù)切口設(shè)置在劍突下2 cm，患者取仰臥位。手術(shù)切口均使用一次性切口牽開固定裝置(型號：VIPB70/70-35/25，常州威克)，切口置入吸痰管接負(fù)壓排煙。肺楔形切除患者，均使用一次性內(nèi)鏡切割縫合器(型號：HQ EC45A，強(qiáng)生公司)和藍(lán)色釘倉(型號：HD CECR45B，強(qiáng)生公司)，術(shù)后試水充分檢查切割線是否有漏氣，如有漏氣，以3-0prolone加固縫合?？v隔腫瘤患者采用電凝鉤包膜外完整切除，創(chuàng)面徹底止血。不留置胸管的患者通過膨肺排氣后逐層關(guān)胸，方法同上。

所有患者術(shù)后當(dāng)天回病房，予心電監(jiān)護(hù)，均不使用鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、止痛處理(氟比洛芬酯50 mg，靜脈注射，每12小時(shí)1次)，術(shù)后第1～2天予站立位進(jìn)行胸部X線片檢查，復(fù)查血常規(guī)，如胸片無明顯液氣胸，血常規(guī)正常后予以出院。

2. 觀察指標(biāo)

(1) 術(shù)后疼痛評分[2]：術(shù)后第1天采用10分視覺模擬評分量表(visual analog scale，VAS)進(jìn)行疼痛度評價(jià)。將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，其中 0 表示無痛，1～3 表示輕微疼痛，可忍受；4 ～ 6 表示中度疼痛，可忍受，但會影響睡眠質(zhì)量；7～9 表示漸強(qiáng)疼痛，難以忍受；10表示劇痛，評分越高，說明疼痛越劇烈。

(2) 其他指標(biāo)：術(shù)后復(fù)查胸片，根據(jù)胸片結(jié)果記錄所有患者的術(shù)后氣胸和胸腔積液并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理措施，記錄術(shù)后住院時(shí)間。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 術(shù)后基本情況

無胸管留置組術(shù)后10例(22.7%，10/44)患者有輕度氣胸或胸腔積液(其中手汗癥患者3例，非手汗癥患者7例)，僅1例需再次行胸腔穿刺處理，所有患者均恢復(fù)良好。胸管留置組術(shù)后4例(26.7%，4/15)患者有少量的氣胸，未行處理，均恢復(fù)良好。

二、 非手汗癥無胸管留置組與留置胸管組患者術(shù)前、術(shù)后資料比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，非手汗癥無胸管留置組與胸管留置組患者的平均年齡、性別和病種構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。術(shù)后觀察指標(biāo)顯示，兩組間住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但留置胸管組患者術(shù)后VAS評分明顯高于非手汗癥無胸管留置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)(表2)。

二、 手汗癥組與非手汗癥組患者術(shù)前、術(shù)后資料比較

單孔VATS無胸管留置患者中，非手汗癥組與手汗癥組患者的性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是手汗癥組患者的平均年齡明顯低于無手汗癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。手汗癥組患者的術(shù)后平均住院日、疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于非手汗癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 非手汗癥患者單孔VATS無胸管留置與留置胸管之間基本資料比較

注：性別和病種構(gòu)成比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)方法

表2 非手汗癥無胸管留置組與留置胸管組術(shù)后資料比較

注：并發(fā)癥的發(fā)生率比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)方法

表3 手汗癥組與非手汗癥患者相關(guān)指標(biāo)比較

注：并發(fā)癥比較采用卡方檢驗(yàn)的校正公式

討 論

單孔VATS是現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)不斷創(chuàng)新的標(biāo)志，更符合ERAS的理念。Migliore等于1998 年率先開展單孔VATS[3]，隨著技術(shù)的發(fā)展，很多手術(shù)已可以在單孔VATS下完成，Gonzalez等首次報(bào)道了單孔VATS肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[4]，后又報(bào)道了單孔VATS 用于支氣管隆突的重建[5]。目前單孔VATS已基本覆蓋胸外科全部病種，且效果確切[6]。VATS術(shù)后不留置胸腔引流管也是近年來為實(shí)現(xiàn)ERAS而采取的一項(xiàng)技術(shù)革新，但目前僅用于一些簡單的手術(shù)，包括手汗癥患者交感神經(jīng)鏈的離斷術(shù)、肺的楔形切除以及一些簡單的縱隔小腫瘤切除。理論上，單孔VATS術(shù)后無胸管留置可以大大減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，但實(shí)際臨床中開展的病例并不多，相關(guān)的研究報(bào)道也有限。

根據(jù)我們科室的臨床資料分析，單孔VATS術(shù)后不留置胸腔引流管患者的特點(diǎn)是平均年齡較輕(28歲)，無性別差異，以手汗癥病種為主，術(shù)后平均住院日為3 d左右，術(shù)后疼痛評分為輕度；雖然總體并發(fā)癥發(fā)生率偏高(22.7%)，但大多為少許氣胸或胸腔積液，均無須做特殊處理。因手汗癥患者占所有患者的72.7%，因此，我們對非手汗癥無胸管留置患者與留置胸管患者進(jìn)行比較，可見無胸管留置患者疼痛減輕，而術(shù)后住院日和并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于樣本量太小而造成誤差，但表2顯示無胸管留置組比胸管留置組患者的術(shù)后住院日少，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此對于非手汗癥單孔VATS不留置胸管還應(yīng)慎重。

同時(shí)，本研究比較了手汗癥和非手汗癥患者的術(shù)后指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)手汗癥行單孔VATS無胸管留置患者的術(shù)后住院時(shí)間短、疼痛評分低、并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前單孔VATS無胸管留置的推薦病種。非手汗癥患者中，主要是肺楔形切除和縱隔腫瘤切除，Rocoo等[7]研究認(rèn)為單孔VATS治療氣胸的臨床效果與傳統(tǒng)三孔相當(dāng)，但在降低術(shù)后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯優(yōu)勢。2016年Matthew等[8]研究顯示，單孔VATS治療氣胸、縱隔腫塊或行肺腫塊楔形切除，切口的減少可能使術(shù)后疼痛較三孔VATS更輕。其原因可能為單孔切口減少了對肋間神經(jīng)的損傷，同時(shí)第4或第5肋間肌肉層次較少，可減輕患者胸壁損傷及術(shù)后疼痛。

單孔VATS無胸管留置患者術(shù)后并發(fā)癥以少量的氣胸或胸腔積液為主，主要與關(guān)胸時(shí)排氣不盡和創(chuàng)面滲出有關(guān)。10例有并發(fā)癥的患者中，僅1例氣胸量偏多行胸腔穿刺處理，其余均未做特殊處理。經(jīng)隨訪，1個(gè)月后復(fù)查胸片恢復(fù)良好。目前對于單孔VATS術(shù)后不放置胸腔引流管的臨床研究較少，對于是否安置胸腔引流管仍然存在爭論。VATS術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流，方便術(shù)后監(jiān)測和處理胸腔內(nèi)積氣、積液及淋巴漏情況并及時(shí)引流至體外[9]。一些學(xué)者認(rèn)為早期移除胸管能縮短患者的住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。再者，無胸管留置的VATS術(shù)后患者可以早期下床活動，24 h后出院，符合ERAS理念，使有些胸外科簡單手術(shù)有可能成為日間手術(shù)。然而，一些胸外科醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后1～2 d留置胸管是一種安全操作，可以減少術(shù)后早期并發(fā)癥狀的發(fā)生，如氣胸、無法預(yù)料的活動性出血，殘留血胸等[10]。術(shù)后傷口慢性疼痛是VATS最常見的并發(fā)癥，也是影響患者ERAS的常見影響因素。最近有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，VATS后患者的疼痛主要由胸管引起，早期拔除胸腔引流管可以減輕術(shù)后疼痛及縮短住院時(shí)間。胸管導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因：①可能是胸管對肋間神經(jīng)的壓迫及摩擦胸膜；②胸管刺激膈肌或壁層胸膜；③患者對胸管的恐懼。

已有報(bào)道[10]顯示，行胸腔鏡肺活檢或者肺楔形切除術(shù)后未放置胸腔引流管是安全可行的，并概況了患者的入選標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用該標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為如下情況可以考慮行單孔VATS無胸管留置：①胸外科簡單的手術(shù)，包括手汗癥患者的交感神經(jīng)鏈離斷術(shù)(推薦)、最大徑<3 cm的縱隔腫瘤或囊腫的切除、肺轉(zhuǎn)移癌或年輕患者氣胸的肺楔形切除、胸膜或肺活檢等；②術(shù)中確認(rèn)手術(shù)創(chuàng)面無滲血、肺切割線無漏氣；③既往無肺氣腫病史；④胸腔無緊密粘連；⑤術(shù)前無胸腔積液需要胸腔閉室引流；⑥無術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，選擇部分合適的患者行單孔VATS無胸管留置是安全可行的。

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(本文編輯：周珠鳳)

Application of single-port video-assisted thoracoscopic without chest tube in fast track thoracic surgery

LuLiqing,ChengYuanda,ZhangChunfang.

DepartmentofThoracicSurgery,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China

ZhangChunfang,Email:zcf6636169@sina.com

Objective To investigate the clinical feasibility and safety of single-port VATS without chest tube in fast track thoracic surgery.Methods The clinical data of patients with single-port VATS in thoracic surgery in Xiangya Hospital between January 2015 and May 2017 were retrospectively analyzed. Patients were divided into different groups according to chest tube placement and diseases respectively. The gender, age, postoperative complications, pain score and hospitalization time were statistically analyzed. Results A total of 59 patients were included in this research, including 44 patients with single-port VATS without chest tube and 15 patients with single-port VATS with chest tube. Compared to non hyperhidrosis patients with chest tube, there were significant differences in pain score [(3.6±0.79) scoresvs(4.7±1.34) scores,P=0.021] in patients without chest tube, and no significant differences in hospitalization time and postoperative complications (P>0.05). In single-port VATS without chest tube group, compared to non palmar hyperhidrosis patients, there were significant differences in the hospitalization time [(1.7±0.9) dvs(3.9±1.1) d,P<0.001], pain score [(2.2±0.7) scoresvs(3.6±0.8) scores,P<0.001] and complications (9.4%vs58.3%,P=0.002) in palmar hyperhidrosis patients. Conclusions VATS in thoracic surgery without chest tube, if criterions for the surgery are strictly followed, is feasible and security in carefully selected patients.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Chest drainage; Fast track surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.06

國家自然科學(xué)基金(青年基金項(xiàng)目81401901；面上項(xiàng)目81372515)

410008 長沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胸外科

張春芳， Email:zcf6636169@sina.com

2017-05-10)

吳益和，胡堅(jiān). 術(shù)中液體入量速度對肺切除術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的影響[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3)：155-158.