加速康復(fù)外科措施完成率對高齡肺部手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響

張真榕 李偉峰 劉德若

· 論著 ·

加速康復(fù)外科措施完成率對高齡肺部手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響

張真榕 李偉峰 劉德若

目的 探討在胸外科高齡患者中實(shí)施加速康復(fù)外科(ERAS)理念對術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥和住院總費(fèi)用的影響。方法 回顧性分析中日友好醫(yī)院胸外科1999—2016年行肺部手術(shù)治療的194例高齡(≥75歲)患者的臨床資料。按照實(shí)施圍手術(shù)期ERAS措施的完成度分為三組，A組(n=81)：ERAS措施完成度≤33%；B組(n=54)：ERAS措施完成度33%～50%；C組(n=59)：ERAS措施完成度≥50%。主要臨床結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間以及住院總費(fèi)用。單因素分析三組間臨床結(jié)局指標(biāo)的差異，并采用多因素分析影響臨床結(jié)局指標(biāo)的可能風(fēng)險(xiǎn)因素。 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均為A組>B組>C組，三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。單因素分析顯示，性別、吸煙、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ERAS完成率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均顯著相關(guān)(P<0.05)。性別、肺功能、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、ERAS完成率與住院總費(fèi)用相關(guān)(P<0.05)。 二元Logistic回歸模型在調(diào)整了性別、吸煙、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、ERAS完成率后，結(jié)果顯示性別和手術(shù)時(shí)間是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(HR=0.207，95%CI：0.086～0.495，P<0.001；HR=1.346，95%CI：1.095～1.654，P=0.005)。多元線性回歸顯示，僅ERAS完成率是延長術(shù)后住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素(β=-3.933，95%CI：-5.975～-1.892，P<0.001)；性別是增加患者住院總費(fèi)用的危險(xiǎn)因素(β=-1.171，95%CI：-2.312～-0.031，P=0.044)。結(jié)論 ERAS措施可以縮短高齡肺部手術(shù)患者的住院時(shí)間。

加速康復(fù)外科； 肺手術(shù)； 高齡患者； 住院時(shí)間； 并發(fā)癥； 住院總費(fèi)用

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最初是在1990年代中期提出[1]，并在結(jié)直腸外科被廣泛發(fā)展應(yīng)用[2]。ERAS是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期的處理以減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率、減少住院費(fèi)用和縮短住院時(shí)間，使得患者獲得快速康復(fù)[3，4]。目前，在結(jié)直腸外科已經(jīng)出臺了相應(yīng)的指南，在胸外科領(lǐng)域也已經(jīng)有一些研究證實(shí)ERAS在胸外科實(shí)施的可行性、安全性以及對臨床結(jié)局的改善[5]。但ERAS能否為高齡患者帶來收益等問題仍待解決。本研究擬結(jié)合不同學(xué)科的ERAS經(jīng)驗(yàn)，并考慮胸外科肺手術(shù)的特點(diǎn)，對我科1999—2016年的高齡肺部手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討ERAS對圍手術(shù)期相關(guān)因素的影響。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：回顧性分析1999年1月—2016年10月在中日友好醫(yī)院胸外科就診并行肺部手術(shù)治療的高齡患者。

2. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲；②接受肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)/系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)者。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官功能障礙；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙；③嚴(yán)重感染；④6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死；⑤嚴(yán)重心律失常；⑥不能耐受肺切除范圍；⑦合并其他嚴(yán)重臟器功能異常。

最終共入組194例，其中男性134例，女性60例；年齡75～78歲，中位年齡76歲。

二、 方法

1. 圍手術(shù)期ERAS處理方案

(1) 術(shù)前：①術(shù)前3周戒煙；②對患者進(jìn)行強(qiáng)化呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸保健操及有效咳嗽訓(xùn)練；③充分告知患者及家屬手術(shù)方式、預(yù)期手術(shù)結(jié)果、治療過程、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、可能預(yù)期住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的情況及其可以做的準(zhǔn)備工作，對于因過度焦慮影響術(shù)前睡眠的患者根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜安眠藥物治療；④禁食、禁水時(shí)間放寬至術(shù)前3 h。

(2) 術(shù)中：①根據(jù)術(shù)前評估的患者疾病狀態(tài)，對于無嚴(yán)重胸腔粘連等患者常規(guī)采用胸腔鏡手術(shù)；②在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，術(shù)中嚴(yán)格限制靜脈液體入量<1.5 L，術(shù)后采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，監(jiān)測患者中心靜脈壓，根據(jù)具體情況制定補(bǔ)液方案。

(3) 術(shù)后：①與患者及麻醉醫(yī)師協(xié)商，建議使用病人自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia，PCA)，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案；②加強(qiáng)引流管護(hù)理，保持引流通暢，當(dāng)每24小時(shí)胸腔引流管引流量<300 ml、復(fù)查X線胸片提示肺復(fù)張良好且無明顯活動漏氣時(shí)及時(shí)拔除胸引管；⑨術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管；③在無明顯惡心、嘔吐的情況下，術(shù)后6 h內(nèi)飲水進(jìn)食；④術(shù)后當(dāng)晚進(jìn)行簡單床上運(yùn)動或被動運(yùn)動，術(shù)后第1天下床活動；⑤協(xié)助患者術(shù)后呼吸功能鍛煉，促進(jìn)排痰和呼吸功能的恢復(fù)。

2. 分組

根據(jù)實(shí)施圍手術(shù)期ERAS的完成度將入組患者分為三組。A組：ERAS完成度≤33%的患者(n=81)；B組：ERAS完成度介于33%～50%之間的患者(n=54)；C組：ERAS完成度≥50%的患者(n=59)。

3. 觀察指標(biāo)

(1) 基本指標(biāo)：記錄所有患者的年齡、性別、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、術(shù)中出血量等指標(biāo)，計(jì)算第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率(percentage of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1%)。

(2) 結(jié)局指標(biāo)：①主要研究終點(diǎn)：不同ERAS完成率對術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的影響；②次要研究終點(diǎn)：不同ERAS完成率對住院費(fèi)用的影響。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 三組患者基線資料比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，三組患者的年齡、ASA分級、FEV1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但三組患者的性別構(gòu)成、吸煙比例、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量和FEV1%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、 三組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者術(shù)后總并發(fā)癥中最常見的為肺部感染、胸腔積液和肺漏氣。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均為A組>B組>C組，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

表1 三組患者臨床特征比較

注：年齡和術(shù)中出血量以中位數(shù)(最小值～最大值)表示。

三、 術(shù)后危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

1. 單因素分析

(1)并發(fā)癥組與非并發(fā)癥組比較：根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥將194例患者分為并發(fā)癥組(n=63)和非并發(fā)癥組(n=131)，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：性別、吸煙、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、ERAS完成率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)(P<0.05)(表3)。

(2)各指標(biāo)與住院時(shí)間的關(guān)系：相關(guān)性分析顯示，性別、吸煙、手術(shù)方式、ERAS完成率與術(shù)后住院時(shí)間相關(guān)(P<0.05)(表4)。

(3)各指標(biāo)與住院總費(fèi)用的關(guān)系：相關(guān)性分析顯示，性別、肺功能、ASA分級、手術(shù)方式、ERAS完成率與住院總費(fèi)用相關(guān)(P<0.05)(表4)。

2. 多因素分析：二元Logistic回歸模型在調(diào)整了性別、吸煙、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、ERAS完成率后，結(jié)果顯示性別和手術(shù)時(shí)間是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(HR=0.207，95%CI：0.086～0.495，P<0.001；HR=1.346，95%CI：1.095～1.654，P=0.005)。多元線性回歸分析顯示，僅ERAS完成率是延長術(shù)后住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素(β=-3.933，95%CI：-5.975～-1.892，P<0.001)；性別是增加患者住院總費(fèi)用的危險(xiǎn)因素(β=-1.171，95%CI：-2.312～-0.031，P=0.044)。

表2 三組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

注：住院時(shí)間和住院總費(fèi)用為中位數(shù)(最大值～最小值)。

表3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析及多因素分析

注：年齡和手術(shù)中出血量以中位數(shù)(最小值～最大值)表示。

表4 術(shù)后住院時(shí)間和住院總費(fèi)用的相關(guān)因素分析[中位數(shù)(第一四分位數(shù)～第三四分位數(shù))]

討 論

胸外科手術(shù)對于各臟器功能的影響較大，尤其是對呼吸功能的影響，所以在胸外科實(shí)施ERAS措施需結(jié)合學(xué)科疾病特點(diǎn)與圍手術(shù)期治療重點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化實(shí)施。目前關(guān)于胸外科手術(shù)的ERAS研究逐漸增多，而高齡(≥75歲)患者的術(shù)后住院時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高[5-7]，但對于這部分人群的研究相對較少。本研究結(jié)合不同學(xué)科的ERAS實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并考慮胸外科肺手術(shù)的特點(diǎn)，對1999—2016年在我科進(jìn)行手術(shù)的高齡患者進(jìn)行回顧性分析，探討ERAS對術(shù)后臨床結(jié)局的影響。

胸外科術(shù)后并發(fā)癥直接影響到患者的康復(fù)速度和滿意度。胸外科術(shù)后并發(fā)癥主要以肺部相關(guān)并發(fā)癥為主，本研究中三組肺手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥主要以肺部感染、胸腔積液、肺漏氣為主，A、B、C組的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為39.5%、38.9%和16.9%；統(tǒng)計(jì)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)顯示，ERAS完成率越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在對術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析中，應(yīng)用二元Logistic回歸模型在調(diào)整了混雜因素后，ERAS完成率并不是高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。周衛(wèi)東等[8]在對老年肺癌手術(shù)中應(yīng)用ERAS的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%，對照組為31.4%。本研究中，高齡組人群年齡>75歲，而上述研究入組人群年齡>65歲，入組人群存在一定差異；且ERAS實(shí)施的具體措施中，上述研究在術(shù)前階段嚴(yán)格術(shù)前飲糖鹽水300～400 ml，可能不同ERAS實(shí)施措施對高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的影響不同，因此，對于不同人群實(shí)施個(gè)性化ERAS措施仍需進(jìn)一步研究。

術(shù)后長時(shí)間住院者會導(dǎo)致缺乏活動，并可能增加感染及并發(fā)癥等發(fā)生率[9，10]。在關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)患者的術(shù)后住院時(shí)間研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、微創(chuàng)手術(shù)、早期拔除鼻胃管、手術(shù)后24 h內(nèi)早期活動及術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測因素。而且ERAS措施實(shí)施的依從性與縮短住院時(shí)間和改善臨床結(jié)局密切相關(guān)。當(dāng)依從性降低時(shí)，ERAS措施帶來的收益也隨之降低，相應(yīng)住院時(shí)間也有所延長[11]。薈萃分析顯示，包括胸外科在內(nèi)的多種外科專業(yè)實(shí)施ERAS均可以帶來縮短住院時(shí)間和降低住院并發(fā)癥發(fā)生率的收益[12]。在本研究中，入組人群為高齡患者，合并癥多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，所有患者術(shù)后中位住院時(shí)間為11(8～18)d，ERAS完成率越高術(shù)后住院時(shí)間越短，A、B、C組分別為14、11和8.5 d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在多因素分析中，ERAS完成率也是影響術(shù)后住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素。何湛等[13]關(guān)于老年患者肺葉切除術(shù)實(shí)施ERAS的研究中，入組人群為60～72歲，ERAS組平均住院時(shí)間10.6 d，對照組平均住院時(shí)間16.2 d，與本研究結(jié)果相符。

對于胸外科肺手術(shù)患者來說，住院總費(fèi)用主要包括三個(gè)部分：術(shù)前評估、手術(shù)以及術(shù)后護(hù)理費(fèi)用。術(shù)后護(hù)理階段的費(fèi)用主要取決于術(shù)后住院時(shí)間，而對于胸外科患者來說，影響因素主要是術(shù)后漏氣、胸引流管的拔除、疼痛管理以及其他并發(fā)癥的因素。在結(jié)直腸手術(shù)、胃癌手術(shù)等實(shí)施ERAS的研究中均可以得到費(fèi)用降低的結(jié)果[14-16]。也有胸外科實(shí)施ERAS的研究證實(shí)減少了住院費(fèi)用[17]。本研究中ERAS完成率越高，住院總費(fèi)用越低；但對住院總費(fèi)用的多因素分析結(jié)果顯示，ERAS完成率不是影響住院總費(fèi)用的因素。由于影響住院總費(fèi)用的因素較多，可能與入組人群時(shí)間跨度較大、不同時(shí)期使用藥品及手術(shù)器械間費(fèi)用差距較大等混雜因素有關(guān)。

ERAS是一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，本研究通過對高齡患者肺手術(shù)實(shí)施ERAS進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ERAS實(shí)施完成率越高，住院時(shí)間越短。而對于ERAS對胸外科患者的結(jié)局影響仍需更大樣本量和前瞻性的研究。ERAS在高齡患者中系統(tǒng)性實(shí)施的安全性也是需要進(jìn)一步研究的問題。

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(本文編輯：周珠鳳)

The influence of completion ratio of enhanced recovery after lung surgery on the prognosis of the elderly patients

ZhangZhenrong,LiWeifeng,LiuDeruo.

DepartmentofThoracicSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

LiuDeruo,Email:deruoliu@vip.sina.com

Objective To evaluate the effects of ERAS(enhanced recovery after surgery) on postoperative hospitalization time, complications and total cost in the elderly who underwent pulmonary surgery.Methods Retrospective analysis was performed on effects of enhanced recovery after surgery on the elderly who underwent pulmonary surgery between 1999 and 2016. A total of 194 patients with the median age of 76 (75 to 78) years old were included. Based on the completion ratio of ERAS in the perioperative treatments, they were divided into three groups. Group A: ≤33% of all the ERAS measures were completed among the patients (81 cases); Group B: 33%-50% of all the ERAS measures were completed (54 cases); Group C: ≥50% of all the ERAS measures were completed among the patients(59 cases). Postoperative complications, postoperative hospital stay, and the total cost were analyzed. The differences between postoperative hospital stay, complication rates, and hospitalization costs were analyzed between groups with univariate analysis. Multivariate analysis was used to explore the potential risk factors of these clinical outcomes.Results Postoperative complication ratio was significantly higher in group A when compared with group B and C (P<0.01). Postoperative hospital stay was longer in group A when compared with group B and C (P<0.01). Total cost was more expensive in group A when compared with group B and C(P<0.01).Univariate analysis showed gender, smoking history, surgery type, surgery duration, intraoperative blood loss, ERAS completion ratio and postoperative complication ratio were all risk factors of postoperative complications (P<0.05). Gender, pulmonary, ASA score, operation, surgery duration, intraoperative blood loss, and ERAS completion ratio were all risk factors of total cost(P<0.05). Binary logistic regression showed gender and surgery duration were risk factors of postoperative complications(HR=0.207，95%CI：0.086-0.495，P<0.001；HR=1.346，95%CI：1.095-1.654，P=0.005). Linear regression showed ERAS completion ratio was the only risk factor of postoperative hospital stay(β=-3.933，95%CI：-5.975～-1.892，P<0.001=. Gender was the only risk factor of total cost(β=-1.171，95%CI：-2.312～-0.031，P=0.044).Conclusions The implementation of ERAS in the elderly can reduce postoperative hospital stay.

Enhanced recovery after surgery; Lung surgery; The elderly patients; Hospitalization stay time; Complication; Hospitalization costs

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.04

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目[2011]873

100029 北京，中日友好醫(yī)院胸外科

劉德若，Email：deruoliu@vip.sina.com

2017-05-10)

李印，孫海波. 食管癌加速康復(fù)外科治療的進(jìn)展及展望[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3)：140-148.