Caprini和Rogers風險評估模型聯(lián)合使用可以提高胸外科術(shù)后患者篩選靜脈血栓栓塞癥的準確性

田博 宋春鳳 李輝* 傅毅立 張文謙 胡曉星 陳其瑞 游賓 陳碩

Caprini和Rogers風險評估模型聯(lián)合使用可以提高胸外科術(shù)后患者篩選靜脈血栓栓塞癥的準確性

田博1宋春鳳1李輝1*傅毅立1張文謙1胡曉星1陳其瑞1游賓1陳碩1

李彤1胡濱1侯生才1

目的 驗證Caprini和Rogers風險評估模型在胸外科手術(shù)后患者中篩選靜脈血栓栓塞癥(VTE)的有效性。方法 采用單中心回顧性研究，以2016年7—12月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的194例患者為樣本，以Caprini和Rogers風險評估模型對所有患者進行回顧性血栓風險評分，并通過Logistic二分類回歸分析得到Caprini和Rogers聯(lián)合使用后的預測概率值，分別繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，進行兩兩比較，以Youden指數(shù)最大的分界點作為最佳診斷分界點。結(jié)果 胸外科術(shù)后總的VTE發(fā)生率為13.4%。Caprini模型AUC為(0.713±0.043，P<0.001)，Rogers模型AUC為(0.577±0.062，P=0.207)，預測概率模型AUC為(0.730±0.041，P<0.001)。Caprini模型分別與Rogers和預測概率模型AUC比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但預測概率模型較Rogers模型AUC顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)。Caprini模型在Youden指數(shù)為0.393時，敏感度為0.923，特異度為0.47；Rogers模型在Youden指數(shù)為0.135時，敏感度為0.385，特異度為0.75；預測概率模型在Youden指數(shù)為0.444時，敏感度為0.962，特異度為0.48。結(jié)論 Caprini和Rogers風險評估模型聯(lián)合使用可以提高胸外科手術(shù)后患者篩選VTE的準確性。

Caprini風險評估模型； Rogers風險評估模型； 胸外科； 靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)在臨床上主要包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT和PE是同一疾病在不同發(fā)病部位、不同階段的不同表現(xiàn)，VTE是外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥及導致死亡的常見原因，同時又是一個可以被預防的疾病。VTE的發(fā)生會對患者預后產(chǎn)生很大的不良影響。而外科手術(shù)和腫瘤是最主要的獲得性高凝狀態(tài)的原因[1，2]。文獻[3]報道有超過1/3的VTE發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)或腫瘤活動期內(nèi)。術(shù)后VTE總發(fā)病率為0.8%～1.6%，而肺手術(shù)后VTE發(fā)生率較高[4，5]。發(fā)生VTE的患者病死率增加6倍，有研究表明外科手術(shù)后50%左右的死亡都是由VTE導致[6]，并且2/3的VTE事件都發(fā)生在出院前[5]。

因此，對外科手術(shù)患者進行VTE風險事件的評估非常重要，風險評估模型可有效識別VTE高危人群，本研究通過單中心回顧性研究，驗證Caprini和Rogers 風險評估模型在胸外科術(shù)后患者中篩選VTE高危人群的有效性。

對象與方法

一、 研究對象

1. 病例來源：收集2016年7—12月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院胸外科行靜脈全麻手術(shù)治療的患者。

(1) 納入標準：①術(shù)前、術(shù)后行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，以明確術(shù)后有無新發(fā)下肢靜脈血栓；②若術(shù)后新發(fā)下肢靜脈血栓，或出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，高度懷疑PE時需進一步行肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)檢查。

(2) 排除標準：①信息缺失或失訪，特別是術(shù)前或術(shù)后未進行VTE相關(guān)影像學檢查；②術(shù)后因非VTE原因發(fā)生院內(nèi)死亡。

共納入194例患者，其中男性119例，女性75例；中位年齡59歲；中位體重指數(shù)(body mass index，BMI)23.3 kg/m2；肺部疾病165例(良性81例，惡性84例)，食管疾病12例(良性4例，惡性8例)，縱隔疾病13例(良性7例，惡性6例)，其他疾病4例；行腔鏡手術(shù)140例，開放手術(shù)54例。

二、 方法

以Caprini[7]和Rogers[8]風險評估模型對患者進行回顧性血栓風險評分，并通過Logistic二分類回歸分析得到Caprini和Rogers聯(lián)合使用后的概率值，分別繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算曲線下面積(area under curve，AUC)，并分別進行兩兩比較，以Youden指數(shù)最大的分界點作為最佳診斷分界點。

三、 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、 靜脈血栓的發(fā)生情況

194例患者中，26例(13.4)患者發(fā)生了VTE，其中包括2例(1.0%)淺靜脈血栓(superficial vein thrombosis，SVT)，16例(8.2%)單發(fā)DVT，1例單發(fā)PE(0.5%)，7例(3.6%)DVT+PE。在26例VTE患者中，14例(53.8%)表現(xiàn)為遠端孤立的肌間靜脈血栓。

二、 三種模型的ROC曲線和AUC比較

以Caprini和Rogers風險評估模型對所有患者進行回顧性血栓風險評分，并通過Logistic二分類回歸分析得到Caprini和Rogers聯(lián)合使用后的預測概率，分別繪制ROC曲線(圖1)，計算得到AUC。

Caprini模型AUC為0.713±0.043，差異有統(tǒng)計學意義(95%CI：0.629～0.798,P<0.001)；Rogers模型AUC為0.577±0.062，差異無統(tǒng)計學意義(95%CI0.456～0.698，P=0.207)；預測概率模型AUC為0.730±0.041，差異有統(tǒng)計學意義(95%CI：0.650～0.810，P<0.001)。Caprini和Rogers模型進行比較，AUC增加0.136±0.083，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.718，P=0.099)；預測概率模型和Caprini模型進行比較，AUC增加0.017±0.026，差異也無統(tǒng)計學意義(χ2=0.442，P=0.506)；但預測概率模型和Rogers模型進行比較，AUC增加0.153±0.063，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.890，P=0.015)。

圖1 Caprini、Rogers和預測概率模型的ROC曲線

三、 三種模型的Youden指數(shù)及其對應的敏感度和特異度

Caprini模型在Youden指數(shù)為0.393時，敏感度為0.923，特異度為0.47；Rogers模型在Youden指數(shù)為0.135時，敏感度為0.385，特異度為0.75；預測概率模型在Youden指數(shù)為0.444時，敏感度為0.962，特異度為0.48(表1)。

表1 三種模型的Youden指數(shù)及其對應的敏感度和特異度

討 論

VTE是胸外科大手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥及導致死亡的主要原因，本研究發(fā)現(xiàn)胸外科手術(shù)后VTE的發(fā)病率高達13.4%，明顯高于國外2.3%的研究報道[9]，可能是因為國外術(shù)前常規(guī)應用預防性抗凝治療有關(guān)，而本研究患者術(shù)前均未進行預防性抗凝治療。在26例患者中，以單發(fā)的下肢DVT為主，比例達8.2%，而單發(fā)的PE最少見，比例為0.5%。其中，有14例表現(xiàn)為遠端孤立的小腿肌間靜脈血栓，比例為53.8%，一般認為小腿肌間靜脈血栓較軸向靜脈(例如腓靜脈、股靜脈)血栓而言，其血栓延伸的風險更低[10]，是否對其進行抗凝治療還有爭議，目前我科在院期間均對其進行了標準化的抗凝治療，并密切隨訪，其療效和風險還有待觀察。

美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)在2012年發(fā)表的第9版《非骨科手術(shù)抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南》[11]中采納了Caprini和Rogers風險評估模型，但是其納入的數(shù)據(jù)主要為普通外科病人，本研究通過ROC曲線下面積的比較發(fā)現(xiàn)Caprini 風險評估模型比Rogers 風險評估模型更適用于胸外科手術(shù)后篩選VTE高?；颊撸涿舾卸让黠@高于Rogers 風險評估模型。

本研究對所有患者進行回顧性血栓風險評分，繪制ROC曲線，計算得到曲線下面積，Caprini模型AUC為0.713，Rogers模型AUC為0.577，預測概率模型AUC為0.730，三者AUC從高到低依次為預測概率模型、Caprini和Rogers 風險評估模型，將曲線下面積進行兩兩比較后，預測概率模型較Caprini模型AUC增加0.017，預測概率模型較Rogers模型AUC增加0.153，Caprini較Rogers模型AUC增加0.136。一般認為ROC曲線下面積可反映診斷試驗的準確性，AUC介于0.5～0.7之間表示檢查手段的診斷效率較低；若AUC介于0.7～0.9之間，則表明檢查手段具有中等診斷效率；若AUC>0.9則表明檢查手段具有較高的診斷效率。本研究得出預測概率模型和Caprini模型AUC均介于0.7～0.9之間，表明其具有中等診斷效率，并且預測概率模型較Caprini模型AUC高0.017，雖然絕對值并沒有提高太多，但是所帶來的診斷效能的提高提示我們通過多個VTE風險評估模型的整合可以提高VTE的診斷效能，為我們今后進一步的工作提供了思路，Caprini和Rogers 風險評估模型中的某些危險因素可能在胸外科病人VTE的發(fā)生過程中起了重要作用。但是單獨使用Rogers模型可能不太適用于胸外科手術(shù)病人，其AUC為0.577，究其原因，我們發(fā)現(xiàn)在Rogers量表中分值最高的為呼吸系統(tǒng)手術(shù)，而本研究肺部疾病患者占比高達85.1%，可能會有一定的偏倚。

國外有研究[12，13]表明將Caprini 風險評估模型運用在肺和食管手術(shù)患者中，可以有效篩選出術(shù)后VTE高危患者，與本研究結(jié)果基本一致，顯示了Caprini 風險評估模型在胸外科患者中篩選VTE的有效性。并且我們通過聯(lián)合使用Rogers 風險評估模型，無論從ROC曲線還是從曲線下面積看，兩種模型聯(lián)合使用的準確性均高于單獨使用Caprini或Rogers風險評估模型，提示聯(lián)合使用提高了準確性。

雖然預測概率模型和Caprini 風險評估模型在診斷VTE時具有中等診斷效率，但是預測概率模型在Youden指數(shù)為0.444時，敏感度為0.962，特異度為0.48；Caprini 風險評估模型在Youden指數(shù)為0.393時，敏感度為0.923，特異度為0.47。其特異度均不太高，因為胸外科患者有其獨特性，現(xiàn)目前國際國內(nèi)比較權(quán)威的指南，例如美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會(The American College of Chest Physicians，ACCP)抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南、中國骨科大手術(shù)VTE預防指南等，其納入的病例主要是普外科或骨科患者，而胸外科患者VTE高危人群如何篩選，篩選對胸外科術(shù)后VTE發(fā)生有意義的危險因素。因此，制定適合中國人群的胸外科VTE風險評分標準，制定中國胸外科VTE防治專家共識及指南是我們今后工作的方向。

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(本文編輯：周珠鳳)

The combination of Caprini and Rogers risk assessment models can improve the accuracy of screening for venous thromboembolism in patients undergoing thoracic surgery

TianBo,SongChunfeng,LiHui,FuYili,ZhangWenqian,HuXiaoxing,ChenQirui,YouBin,ChenShuo,LiTong,HuBin,HouShengcai.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingChao-YangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

LiHui,Email:huilee@vip.sina.com

Objective To verify the efficacy of Caprini and Rogers risk assessment models of screening for venous thromboembolism (VTE) in patients undergoing thoracic surgery. Methods A single center retrospective study was performed in the department of thoracic surgery in Beijing Chao-Yang Hospital affiliated to Capital Medical University from July to December in 2016. The Caprini and Rogers risk score were recorded retrospectively for each patient. Meanwhile, by using of logistic bivariate regression analysis, we have obtained the predicted probability of Caprini and Rogers in combination diagnosis. We have drawn receiver operating characteristic curves (ROC) respectively, and calculated the area under the curve (AUC), then we have done pairwise comparison severally. The Youden index was taken as the cutoff point. Results The total incidence of VTE after thoracic surgery was 13.4%. The AUC for the the Caprini model, the Rogers model and the predictive probability model were 0.713±0.043 (P<0.001), 0.577±0.062 (P=0.207) and 0.730±0.041 (P<0.001) respectively. There was no significant difference in AUC between Caprini model and the other two models (P>0.05); while the AUC of the predictive probability model was significantly higher than that of the Rogers model (P=0.015). Caprini model had a sensitivity of 0.923 and a specificity of 0.47 when the Youden index was 0.393. The Rogers model had a sensitivity of 0.385 and a specificity of 0.75 when the Youden index was 0.135. The predictive probability model had a sensitivity of 0.962 and a specificity of 0.48 when the Youden index was 0.444. Conclusions The combined use of Caprini and Rogers risk assessment model can improve the accuracy of screening for venous thromboembolism in patients undergoing thoracic surgery.

Caprini; Rogers; Thoracic surgery; Venous thromboembolism

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.11

100020 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院胸外科

李輝，Email：huilee@vip.sina.com

2017-05-10)

陳立如,徐全,林慶,等. 非氣管插管麻醉對加速康復外科理念在原發(fā)性手汗癥患者手術(shù)治療中的體現(xiàn)[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3)：181-185.