普胸外科術(shù)后慢性咳嗽相關(guān)因素分析

程鈞 曹隆想 牛越群 胡堅

普胸外科術(shù)后慢性咳嗽相關(guān)因素分析

程鈞 曹隆想 牛越群 胡堅

目的 探討普胸外科術(shù)后慢性咳嗽的相關(guān)因素以利于患者術(shù)后快速康復(fù)。方法 收集2016年7月1日—12月30日期間在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院普胸外科慶春病區(qū)手術(shù)的225例患者的臨床資料，術(shù)后半年采用自行設(shè)計的數(shù)字評分法(NRS)對患者的咳嗽程度進(jìn)行電話隨訪并評分。根據(jù)NRS評分≥4分為界進(jìn)行分組，比較不同年齡、性別、疾病種類、肺手術(shù)部位對患者術(shù)后長期咳嗽的影響。結(jié)果 共200例患者納入該研究。卡方檢驗結(jié)果顯示，年齡、性別、疾病種類均與患者術(shù)后長期咳嗽無關(guān)(P>0.05)。在164例肺相關(guān)手術(shù)患者中，左肺手術(shù)的患者NRS評分顯著低于右肺手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.281，P=0.012)；其中左肺手術(shù)患者無NRS評分≥4分的病例，但右肺手術(shù)患者有11例(10.3%，11/107)，其中2例為達(dá)芬奇機器人輔助下右肺癌根治術(shù)，9例為胸腔鏡肺癌根治術(shù)。結(jié)論 右肺手術(shù)可能會增加普胸外科術(shù)后慢性咳嗽的風(fēng)險。

咳嗽； 數(shù)字評分法； 加速康復(fù)

目前肺癌已經(jīng)成為世界上發(fā)病率及病死率最高的疾病，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network)指南推薦的可手術(shù)切除的早中期肺癌首選根治性切除腫塊及淋巴結(jié)清掃[1]。隨著手術(shù)患者的增多，肺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也開始升高，而咳嗽就是肺癌術(shù)后最常見、最普遍的并發(fā)癥，其中部分患者存在長期的難治性咳嗽，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物的保護(hù)性呼吸反射動作。根據(jù)2015版咳嗽的診斷與治療指南，慢性咳嗽通常是指咳嗽時間≥8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、X線胸片檢查無異常、經(jīng)常規(guī)治療效果不佳、病因不明的咳嗽[2，3]。但目前尚未有研究明確指出肺癌根治術(shù)與患者長期慢性咳嗽的相關(guān)性[4]。本文將通過分析胸外科術(shù)后患者咳嗽的情況，分析肺癌根治術(shù)后患者長期咳嗽的相關(guān)因素。

對象與方法

一、 臨床資料

收集2016年7月1日—12月30日期間在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院普胸外科慶春病區(qū)住院手術(shù)患者的臨床資料，所有患者為同一主任醫(yī)師主刀。排除以下情況：①手術(shù)前存在長期慢性咳嗽，經(jīng)治療控制不佳的；②術(shù)中、術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥(包括術(shù)中大血管損傷、重要神經(jīng)損傷，術(shù)后重癥感染、吻合口瘺、肺栓塞等)；③晚期腫瘤、姑息治療的。共入選225例胸外科手術(shù)患者。

二、 方法

1. 咳嗽評分法：對225例患者術(shù)后半年進(jìn)行電話隨訪，采用浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院普胸外科自行設(shè)計的數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)對患者咳嗽程度進(jìn)行評分(圖1)。

2. 咳嗽治療方法：在NRS評分中，若患者正在進(jìn)行藥物止咳治療，根據(jù)期間未服藥時NRS評分為準(zhǔn)。隨訪期間若患者NRS評分≥4分，指導(dǎo)其就診治療。

3. 分組：根據(jù)NRS評分≥4分為界進(jìn)行分組，分別比較不同年齡、性別、疾病種類、肺部手術(shù)部位對患者術(shù)后長期咳嗽的影響。

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料(包括年齡段、性別、疾病種類、手術(shù)部位的構(gòu)成)以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 基本資料

225例患者電話隨訪中，失訪24例，其余201例全部存活。其中接受肺部占位切除164例，食管腫瘤切除患者17例，縱隔占位切除14例，手汗癥交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)2例，漏斗胸矯正術(shù)4例。其中1例食管癌NRS咳嗽評分10分，經(jīng)詳細(xì)詢問癥狀及咳嗽原因后發(fā)現(xiàn)是因食管反流引起的夜間劇烈咳嗽，符合胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)癥狀，暫不予納入統(tǒng)計(表1)。

對于NRS評分≥4分的患者調(diào)取其術(shù)后半年復(fù)查影像學(xué)資料分析，均為術(shù)后改變，肺部無明顯滲出和感染征象(圖2)。

二、 患者術(shù)后長期咳嗽的相關(guān)因素分析

將200例患者根據(jù)NRS評分≥4分為界進(jìn)行分組，比較不同指標(biāo)對患者術(shù)后長期咳嗽的影響?？ǚ綑z驗結(jié)果顯示，年齡、性別、疾病種類均與術(shù)后長期咳嗽無關(guān)(P>0.05)。在164例肺相關(guān)手術(shù)患者中，左肺手術(shù)的患者NRS咳嗽評分顯著低于右肺手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.281，P=0.012)；其中左肺手術(shù)患者無NRS咳嗽評分≥4分的病例，但右肺手術(shù)患者有11例(10.3%，11/107)， 其中2例為達(dá)芬奇機器人輔助下右肺癌根治術(shù)，9例為胸腔鏡肺癌根治術(shù)。

圖1 數(shù)字評分法(NRS)咳嗽自評分表。0分表示無咳嗽；1～3分表示輕微咳嗽(咳嗽不影響睡眠)；4～6分表示中度咳嗽(需藥物介入治療)；7～9分表示重度咳嗽(不能入睡或者睡眠中咳醒)；10分表示劇咳。

表1 200例普胸外科患者術(shù)后半年隨訪NRS咳嗽自評分(n)

注：NRS表示數(shù)字評分法

圖2 術(shù)后半年NRS≥4分患者復(fù)查影像學(xué)。A、B：右肺術(shù)后；C：縱隔術(shù)后；D：食管術(shù)后。

表2 普胸外科患者術(shù)后長期咳嗽的相關(guān)性因素分析

討 論

根據(jù)本研究結(jié)果，我們初步可以認(rèn)為，右肺手術(shù)可以增加普胸外科術(shù)后慢性咳嗽的風(fēng)險。同時，機器人手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)方式均有術(shù)后咳嗽的存在，但兩者間無明顯差異。本研究由于入組病例數(shù)不足，不能完全比較出肺部手術(shù)相對于縱隔疾病、食管疾病、胸腔其他操作對術(shù)后慢性咳嗽的影響是否有顯著性差異。對此我們將繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析術(shù)后慢性咳嗽的相關(guān)因素。

同時，根據(jù)肺部術(shù)后NRS咳嗽評分≥4分的11例患者均為右側(cè)肺癌根治術(shù)，且較徹底地清掃了縱隔淋巴結(jié)，根據(jù)對淋巴結(jié)清掃個數(shù)、深度、范圍、有無使用止血材料等，我們猜想徹底地清掃縱隔淋巴結(jié)，特別是右側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對胸外科術(shù)后患者的慢性咳嗽影響較大。另外，根據(jù)對縱隔淋巴結(jié)清掃的習(xí)慣，右側(cè)較左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃多了2、4組淋巴結(jié)，少了5、6組淋巴結(jié)，是否因2、4組淋巴結(jié)的清掃過深、過大導(dǎo)致肺癌根治術(shù)后患者長期的慢性咳嗽，或者5、6組淋巴結(jié)的清掃破壞了慢性咳嗽所需的咳嗽反射？我們認(rèn)為，2、4組淋巴結(jié)臥于主氣管旁，在清掃過程中可一定程度影響到主氣管；清掃后的2、4組淋巴結(jié)窩空曠，在一定程度上主氣管周圍沒有支撐，可能會引起刺激，導(dǎo)致難治性慢性咳嗽。另外，由于主支氣管分叉角度左右不同，第7組淋巴結(jié)清掃時的深度、范圍、難度、時間等也可能存在左、右側(cè)不同的情況，也可能是導(dǎo)致右側(cè)肺癌根治術(shù)后慢性咳嗽明顯多于左側(cè)的原因。

在患者隨訪中，我們采用了自行設(shè)計的NRS咳嗽自評分量表，相對于國際上目前使用較多的慢性咳嗽影響問卷(chronic cough impact questionnaire，CCIQ)、咳嗽專用生活質(zhì)量問卷(cough specific quality of life questionnaire, CQLQ)、萊切斯特咳嗽問卷(leicester cough questionnaire，LCQ)[5-9]，NRS評分體系具有易于操作、簡單快捷、方便統(tǒng)計的優(yōu)點，大大縮短了隨訪時間，明顯增加了隨訪成功率，對大范圍患者隨訪有較大的優(yōu)勢。但是，NRS評分系統(tǒng)存在一定的患者主觀性，由患者自己來評價咳嗽導(dǎo)致的生活質(zhì)量改變情況，相對于LCQ存在一定的模糊性，但其可以達(dá)到區(qū)分咳嗽所致生活質(zhì)量改變情況的要求，對群體統(tǒng)計無明顯劣勢。在數(shù)據(jù)分析中，我們以NRS咳嗽評分≥4分為界限進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對此我們主要的依據(jù)是慢性咳嗽是否需要藥物介入治療來區(qū)分，相對減少了患者主觀判斷對結(jié)果的影響，使得出的結(jié)論基本可以信服。

在肺癌術(shù)后慢性咳嗽的治療上，有文獻(xiàn)[10,11]報道，甲磺司特可緩解肺癌術(shù)后咳嗽(2C證據(jù))。頑固性術(shù)后咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對癥治療。本文旨在研究肺癌術(shù)后長期慢性咳嗽機制，為下一步研究咳嗽機制、改進(jìn)普胸外科手術(shù)方案提供依據(jù)，以減少術(shù)后慢性咳嗽的發(fā)生，為患者提供更好的普胸外科術(shù)后快速康復(fù)體驗。

1 NCCN clinical practice guidelines on oncology(NCCN guidelines) non-small cell lung cancer[S]. Version 3.2016

2 Mofiee AH，Jakes AD，F(xiàn)aruqi S，et al. A worldwide survey of chronic cough：a manifestation of enhanced somatosensory response[J]. Eur Respir J, 2014, 44(5):1149-1155．

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005，28(11)：738-744．

4 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜, 2016，39(5): 333.

5 French CT，F(xiàn)letcher KE，Irwin RS．A comparison of gender difierences in health—related quality of life in acute and chronic coughers [J]. Chest, 2005,127(6):1991-1998．

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7 Murray MP, Turnbull K, Macquarrie S, et al. Validation of the Leicester Cough Questionnaire in non-cystic fibrosis bronchiectasis[J]. Eur Respir J, 2009, 34(1):125-131.

8 Ma W, Yu L, Wang Y, et al. Changes in health-related quality of life and clinical implications in Chinese patients with chronic cough[J]. Cough,2009, 5(1):7.

9 Berkhof FF, Boom LN, Hertog NET, et al. The validity and precision of the leicester cough questionnaire in COPD patients with chronic cough[J]. Health Qual Life Outcomes, 2012,10:4.

10 Harle AS, Blackhall FH, Smith JA, et al. Understanding cough and its management in lung cancer[J]．Curr Opin Support Palliat Care, 2012，6(2)：153-162.

11 Molassiotis A, Bailey C, Caress A, et al. Interventions for cough in cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, (9): CD007881.

(本文編輯：周珠鳳)

Analysis of postoperative chronic cough and related factors of general thoracic surgery

ChengJun,CaoLongxiang,NiuYuequn,HuJian.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310003,China

HuJian,Email:hujian_med@163.com

Objective To investigate the related factors of postoperative chronic cough of general thoracic surgery.Methods We observed 225 patients who underwent general thoracic surgery at the First Affiliated Hospital during July to December in 2016. A self-designed numerical rating scale (NRS) for cough was used in this research. Age, gender, disease type and surgery type were compared and analyzed in this research.Results 200 cases were included in the research. The results of chi-square test showed that age, gender and disease type were not associated with long-term cough after operation (P>0.05). Among the 164 patients with lung-related surgery, the NRS score was significantly lower in the patients undergoing left lung surgery than in the right lung surgery (χ2=6.281，P=0.012).Conclusions Right pulmonary surgery may increase the risk of chronic cough after general thoracic surgery.

Cough； Numerical rating scale; Enhanced recovery after surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.09

浙江省重大科技專項計劃(2014C03032)

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科

胡堅，Email：hujian_med@163.com

2017-05-10)

夏平會，張潔蘋，吳益和，等. 肺部圍手術(shù)期導(dǎo)尿管管理策略的前瞻性研究[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3)：171-176.