肺部圍手術(shù)期導(dǎo)尿管管理策略的前瞻性研究

夏平會(huì) 張潔蘋 吳益和 張翀 程鈞 呂望 胡堅(jiān)

肺部圍手術(shù)期導(dǎo)尿管管理策略的前瞻性研究

夏平會(huì) 張潔蘋 吳益和 張翀 程鈞 呂望 胡堅(jiān)

目的 探討加速康復(fù)外科(ERAS)實(shí)踐中肺部圍手術(shù)期患者的導(dǎo)尿管管理策略。方法 前瞻性納入2017年3—5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普胸外科行胸腔鏡輔助手術(shù)(VATS)的肺葉切除術(shù)患者45例。根據(jù)患者入院時(shí)住院號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組(留置導(dǎo)尿管，n=21)和實(shí)驗(yàn)組(包括術(shù)中導(dǎo)尿和術(shù)后麻醉蘇醒前拔除導(dǎo)尿管、圍手術(shù)期無導(dǎo)尿管，n=24)，比較兩組患者術(shù)前基本資料以及術(shù)中(手術(shù)時(shí)間、輸液量和出血量)、術(shù)后(尿潴留、尿失禁和尿路感染發(fā)生率以及舒適度、下床活動(dòng)時(shí)間和平均住院時(shí)間)觀察指標(biāo)的差異。結(jié)果 兩組患者術(shù)前基本資料和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但對(duì)照組患者術(shù)中出血量明顯多于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(83±29)mlvs(60±19)ml，P=0.003]。兩組患者術(shù)后均無尿潴留情況發(fā)生，尿失禁、尿路感染發(fā)生率和下床活動(dòng)時(shí)間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者全身麻醉蘇醒后訴尿道刺激發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(16.7%vs47.6%，P=0.025)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后舒適患者比例顯著高于對(duì)照組(87.5%vs42.9%，P=0.002)，有尿道癥狀者比例明顯低于對(duì)照組(12.5%vs52.4%，P=0.002)，平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組[(5.0±1.6)dvs(6.3±2.1)d，P=0.021]。結(jié)論 肺部手術(shù)患者圍手術(shù)期無留置導(dǎo)尿或者僅術(shù)中導(dǎo)尿未增加尿潴留及尿失禁的發(fā)生率，并且可縮短住院天數(shù)，提高患者的術(shù)后舒適度和快速康復(fù)。

加速康復(fù)外科； 留置導(dǎo)尿； 管道管理； 肺葉切除術(shù)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍術(shù)期，采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化和組合，以減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[1，2]。ERAS已成功應(yīng)用于胸外科、骨科、泌尿外科、婦科、結(jié)腸外科等諸多外科領(lǐng)域，有效性與安全性已得到證實(shí)[3，4]。胸外科圍手術(shù)期導(dǎo)尿管管理也屬于加速康復(fù)的重要內(nèi)容之一。

目前對(duì)于肺部手術(shù)患者，為了預(yù)防術(shù)后尿潴留、膀胱損失等情況的發(fā)生，術(shù)中及術(shù)后留置導(dǎo)尿已經(jīng)成為常規(guī)。ERAS需要優(yōu)化圍手術(shù)期流程化，管道管理中胸腔引流管已經(jīng)發(fā)生了改變，而留置導(dǎo)尿管仍沿用傳統(tǒng)方式(麻醉前或麻醉后置入、術(shù)后24～72 h拔除[5])。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后留置導(dǎo)尿能有效預(yù)防術(shù)后因麻醉原因?qū)е碌呐拍蚶щy[5]。但同時(shí)這種觀點(diǎn)也有很多弊端：首先，患者的術(shù)后舒適度明顯降低；其次，患者的活動(dòng)受限，不利于早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；第三，泌尿系感染與導(dǎo)尿管留置時(shí)間相關(guān)，必然導(dǎo)致泌尿系感染明顯增加[7]。本研究通過前瞻性隊(duì)列研究方法，探討肺葉切除術(shù)后圍手術(shù)期無痛性留置導(dǎo)尿或未留置導(dǎo)尿管的臨床優(yōu)勢(shì)。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

1. 病例來源：選取2017年3—5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科病區(qū)行胸腔鏡輔助手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的肺葉切除術(shù)患者。

2. 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查無肺部手術(shù)禁忌證并簽署知情同意書；②手術(shù)均采用全身麻醉，麻醉成功后根據(jù)患者情況采用Foley’s尿管14F或16F留置導(dǎo)尿，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③行VATS肺葉切除，肺段切除或肺楔形切除者；④年齡≤60歲；⑤預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<150 min；⑥術(shù)前鍛煉床上排尿習(xí)慣適應(yīng)者。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病(包括泌尿系統(tǒng)結(jié)石、感染及腫瘤等)引起的排尿困難；②患有心、肺、腎等嚴(yán)重全身疾??；③患者或其家屬拒絕術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管；④有明顯前列腺增生、慢性前列腺炎、尿潴留病史；⑤有下尿路手術(shù)史；⑥術(shù)前48 h有留置導(dǎo)尿管史。

根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選45例肺部疾病患者，其中男性18例，女性27例；平均年齡(50.6±8.9)歲。術(shù)后診斷肺部惡性腫瘤31例(包括肺腺癌、肺鱗癌、腺鱗癌等)，按照2015國際肺癌研究學(xué)會(huì)(International Association for Study of Lung Cancer，IASLC)制定的第八版TNM分期，Ⅰ期28例，Ⅱ～Ⅲ期3例；肺部良性病變14例(包括肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺肉芽腫性炎、肺上皮不典型增生等)。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)其入院時(shí)住院號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組(留置導(dǎo)尿管，n=21)和實(shí)驗(yàn)組(包括術(shù)中導(dǎo)尿和術(shù)后麻醉蘇醒前拔除導(dǎo)尿管、圍手術(shù)期無導(dǎo)尿管，n=24)。

二、 干預(yù)措施

兩組患者均行VATS肺葉切除術(shù)，圍手術(shù)期均按照常規(guī)ERAS策略，包括加強(qiáng)宣教、床上練習(xí)小便習(xí)慣、短時(shí)間禁飲禁食、微創(chuàng)手術(shù)、病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)泵+切口局部麻醉浸潤(rùn)、彈力襪、震動(dòng)排痰儀、進(jìn)食時(shí)間早、早期下床活動(dòng)、早期拔除引流管；簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器肺功能鍛煉等。對(duì)照組患者常規(guī)按照醫(yī)囑術(shù)后24 h左右拔除導(dǎo)尿管，并告訴患者拔除導(dǎo)尿管后有尿意時(shí)自行排尿，并與家屬交代給予良好的配合。

三、 觀察指標(biāo)

1． 導(dǎo)尿管拔除后排尿情況[8]

(1) 尿潴留：是指拔除導(dǎo)尿管后不能自主排尿，或膀胱充盈不能自主排尿，并經(jīng)床旁超聲檢測(cè)殘余尿量診斷為并發(fā)急性尿潴留。患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后如訴自行排尿困難，應(yīng)安撫和消除患者不必要的焦急和緊張情緒。如經(jīng)熱敷膀胱區(qū)、取半臥位或坐立位、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導(dǎo)措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管導(dǎo)尿的情況：①患者有較長(zhǎng)時(shí)間膀胱內(nèi)充滿尿液而無法排出的病史。②出現(xiàn)小腹脹痛明顯、輾轉(zhuǎn)不安等臨床表現(xiàn)。③體格檢查可觸及恥骨上區(qū)膨脹成半球形膀胱，用手按壓有明顯尿意，患者疼痛加重，叩診呈實(shí)音。④床邊B超測(cè)定膀胱殘余尿量確診有尿潴留，對(duì)于殘余尿量>600 ml者，立即行導(dǎo)尿處理；殘余尿量<600 ml者，每2～3小時(shí)繼續(xù)超聲測(cè)殘余尿，以此類推，直到患者自主排除小便[8]。

(2) 誘導(dǎo)排尿：患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后，訴自行排尿困難，經(jīng)取半臥位或坐立位、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導(dǎo)后排尿。

(3) 自行排尿：患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后，未訴排尿困難，可順利排尿。

其中，誘導(dǎo)排尿和自行排尿均定義為無尿潴留[10]。

2. 尿失禁：患者咳嗽、打噴嚏或者有尿感時(shí)來不及解小便，發(fā)生漏尿現(xiàn)象(即使只是一小滴)，漏尿可弄濕外陰、護(hù)墊、內(nèi)褲等情況均視為尿失禁。

3. 舒適度評(píng)價(jià)：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，根據(jù)患者主觀感覺記錄疼痛發(fā)生率與程度。0 度(0分)：完全無不適，留置導(dǎo)尿管期間無尿頻、尿急、尿痛；Ⅰ度(1～3分)：尿道有異物感，伴尿頻、尿急、尿意感；Ⅱ度(4～7分)：尿道疼痛，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅲ度(8～10分)：尿道疼痛，伴有尿頻、尿急、尿意感[11]。

4. 尿路感染[12]：各組患者分別于拔管后留取中段尿進(jìn)行檢驗(yàn)。依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[13]對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱癥狀，臨床診斷顯示尿液檢查男性白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個(gè)/HP，女性白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10個(gè)/HP；在臨床診斷基礎(chǔ)上符合下列條件之一：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧?非留置導(dǎo)尿)中，革蘭陽性菌≥104CFU/ml、革蘭陰性菌≥ 105CFU/ml；②新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用400倍相差顯微鏡檢查，在30個(gè)視野中可見15個(gè)細(xì)菌；③無癥狀性菌尿癥：患者無臨床癥狀，但在近1周有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿中檢測(cè)革蘭陽性菌≥104CFU/ml、革蘭陰性菌≥105CFU/ml，也應(yīng)歸為泌尿系統(tǒng)感染。

5. 輸液量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量：輸液量是指從麻醉開始到麻醉結(jié)束輸液總量；手術(shù)時(shí)間是指手術(shù)開始(醫(yī)生開始劃皮)到手術(shù)結(jié)束(醫(yī)生切口縫合最后一針)；術(shù)中出血量計(jì)算方法為術(shù)前、術(shù)后每減少1 g血紅蛋白約4 ml。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 兩組患者術(shù)前基本資料比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者在性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、前列腺增生史)、病理診斷、手術(shù)方式、前列腺增生、TNM分期方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.050)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但對(duì)照組術(shù)中出血量明顯多于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(83±29)mlvs(60±19)ml，P=0.003](表2)。

三、 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

1. 尿潴留、尿失禁和尿路感染發(fā)生率：兩組患者均無尿潴留情況發(fā)生，其中實(shí)驗(yàn)組患者中20例為自行排尿，4例為誘導(dǎo)排尿；留置導(dǎo)尿管組中20例為自行排尿，1例為誘導(dǎo)排尿；對(duì)于術(shù)后患者尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較大者，行膀胱殘余尿測(cè)定，殘余尿?yàn)?31 ml(圖1)。兩組患者尿失禁和尿路感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但對(duì)照組尿路刺激發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(47.6%vs16.7%，P=0.025)(表3)。

2. 舒適度、下床活動(dòng)時(shí)間和平均住院時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后舒適(0度)比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(87.5%vs42.9%，P=0.002)；而對(duì)照組有尿道癥狀(Ⅰ～Ⅱ度)者比例明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(52.4%vs12.5%，P=0.009)。對(duì)照組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與實(shí)驗(yàn)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(23.0±5.0)hvs(21.4±8.4)h，P=0.453]；但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.0±1.6)dvs(6.3±2.2)d，P=0.021](表4)。

表1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)前基本資料比較[n(%)]

注：VATS表示胸腔鏡輔助手術(shù)。①對(duì)照組肺部惡性腫瘤共16例，實(shí)驗(yàn)組肺部惡性腫瘤共15例。

表2 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較±s)

圖1 對(duì)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較大患者行膀胱殘余尿測(cè)定

表3 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后尿潴留、尿路感染和尿失禁發(fā)生率比較[例(%)]

表4 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后舒適度、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)的比較

討 論

ERAS理念豐富了外科學(xué)內(nèi)涵，現(xiàn)代外科學(xué)不僅僅局限于傳統(tǒng)技術(shù)，而且已經(jīng)升華到藝術(shù)和科學(xué)的突顯地位[13]。微創(chuàng)外科技術(shù)(腹腔鏡外科、胸腔鏡外科等)的成功應(yīng)用[16，17]、圍手術(shù)期加速康復(fù)流程化管理，已經(jīng)明顯減少了術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高了患者術(shù)后舒適度，縮短了住院天數(shù)和術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高了患者出院后的生活質(zhì)量。然而管道管理，尤其是導(dǎo)尿管管理仍相對(duì)滯后，沿用傳統(tǒng)觀點(diǎn)(麻醉前或麻醉后置入，術(shù)后24～72 h拔除)[5]，顯然已經(jīng)背離了ERAS理念。圍手術(shù)期留置導(dǎo)尿管不僅降低了患者的術(shù)后舒適度，而且增加了尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后加速康復(fù)。其實(shí)，胸外科圍手術(shù)期管道管理及優(yōu)化問題已引起專家們的重視，術(shù)后胸腔引流管優(yōu)化取得顯著效果(如雙腔引流管改成單腔引流管)，然而關(guān)于導(dǎo)尿管的研究卻很少。患者在清醒狀態(tài)下，留置導(dǎo)尿管會(huì)對(duì)尿道造成損傷和刺激，而且增加尿路感染的機(jī)會(huì)，給患者帶來痛苦，違背了ERAS的要求?，F(xiàn)代外科技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，肺部肺葉切除手術(shù)時(shí)間已經(jīng)明顯縮短，且術(shù)后很少需要心電監(jiān)護(hù)，因此，對(duì)于肺部手術(shù)患者術(shù)后無須留置導(dǎo)尿管，對(duì)于手術(shù)時(shí)間短的患者甚至圍手術(shù)期也不需要留置導(dǎo)尿，但這種觀念還未得到大家的正確認(rèn)識(shí)?；谝陨侠砟睿狙芯客ㄟ^分析圍手術(shù)期肺葉切除患者應(yīng)用無痛性尿管留置的臨床指標(biāo)，探討對(duì)于肺葉切除術(shù)患者只在麻醉期間留置導(dǎo)尿管，以及手術(shù)時(shí)間短的患者圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管的可行性及臨床優(yōu)勢(shì)。

全身麻醉術(shù)后因患者對(duì)膀胱膨脹的感受能力降低，因而留置導(dǎo)尿管是為了防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生[20-22]。然而，Souto等[21]研究表明，隨著留置導(dǎo)尿管的時(shí)間增加，泌尿系感染顯著增加，導(dǎo)尿管留置1、2、4 d，泌尿系統(tǒng)感染率分別為10%、15%和100% 。因此，術(shù)后留置尿管不但會(huì)給患者帶來不適，且容易增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有可能延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組不但沒有增加肺葉切除術(shù)后尿潴留和尿失禁的發(fā)生，而且顯著降低了術(shù)后尿路感染(從66.7% 降低到 41.7%，P=0.094)，對(duì)男性患者的影響更為顯著。留置導(dǎo)尿管會(huì)給患者帶來極度不適，尤其是男性患者。僅術(shù)中留置導(dǎo)尿管或者圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管極大地改善了患者術(shù)后舒適度，實(shí)驗(yàn)組有87.5%的患者無尿道不適感(0度)，而對(duì)照組僅為42.9%(P=0.002)；即使術(shù)后輕度不適感(Ⅰ～Ⅱ度)比例實(shí)驗(yàn)組也顯著低于對(duì)照組((12.5%vs52.4%，P= 0.009)。因此，僅術(shù)中留置導(dǎo)尿或者圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管的應(yīng)用可以提高患者的住院舒適性，同時(shí)也有效縮短了術(shù)后平均住院時(shí)間。

此外，性別、年齡、高血壓、糖尿病、前列腺增生史、病理診斷、前列腺增生、TNM分期和手術(shù)方式等不影響無痛性尿管應(yīng)用的臨床效果，而術(shù)中輸液量較大的患者，可能增加尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有術(shù)中大量輸液的患者圍手術(shù)期需要更加關(guān)注尿潴留的發(fā)生。

綜上所述，肺葉切除術(shù)患者術(shù)后麻醉清醒前拔除導(dǎo)尿管，甚至圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管，并不增加尿潴留和尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，且能提高患者的術(shù)后舒適度，減少尿路感染發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。因此，圍手術(shù)期不留置導(dǎo)尿管或無痛性尿管留置有助于肺葉切除術(shù)患者的快速康復(fù)。

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(本文編輯：周珠鳳)

Pulmonary perioperative catheter management strategy: aprospective cohort study

XiaPinghui,ZhangJieping,WuYihe,ZhangChong,ChengJun,LyuWang,HuJian.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalSchoolofZhejiangUniversity,Hangzhou310000,China

Hujian,Email:hujian_med@163.com

Objective To explore the management strategy of urinary perioperative catheter in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) practice.Methods A total of 45 patients underwent thoracoscopic surgery (VATS) with lobectomy in the General Hospital of Zhejiang University Medical College from March to May in 2017. The patients were divided into control group (n=21) and experimental group (n=24). The two group’s indicators of intraoperative (operation time, infusion volume and bleeding volume) and postoperative(Urinary retention, urinary incontinence and urinary tract infection incidence and comfort, time to get out of bed and average hospital stay) were observed and compared. Results There was no statistical significant difference between the two groups in the basic data operation time and intraoperative infusion volume (P>0.05). However, the blood loss in the control group was significantly higher than that in the experimental group, the difference was statistically significant [(83 ± 29) mlvs(60 ± 19) ml,P= 0.003]. There was no urinary retention in the two groups, and the incidence of urinary incontinence, urinary tract infection and time of getting out of bed were not statistically significant (P>0.05). The incidence of urinary tract irritation was significantly lower in the experimental group than that in the control group (16.7%vs47.6%,P=0.025; 87.5%vs42.9%,P=0.002). The proportion of patients with urethral symptoms was significantly lower than that of the control group (12.5%vs52.4%,P= 0.002), and the average hospitalization time was significantly higher than that of the control group (5.0±1.6) dvs(6.3±2.1) d,P=0.021].Conclusions Urinary retention and urinary incontinence are not increased for the experimental group and the number of days of hospitalization can be shortened, and the postoperative comfort and rapid rehabilitation can be improved.

Enhanced recovery after surgery; Indwelling urethral catheters; Catheter management; Lobectomy

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.08

浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目(2014C03032)

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科

胡堅(jiān)，Email：hujian_med@163.com

2017-04-10)

周坤,蘇建華,賴玉田,等.術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺癌患者術(shù)后肺炎的影響[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(3):164-170.