試論中藥飲片調(diào)劑對(duì)合理用藥的影響

王宇鵬

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州 450008

試論中藥飲片調(diào)劑對(duì)合理用藥的影響

王宇鵬

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州 450008

目的 分析加強(qiáng)中藥飲片的調(diào)劑管理后質(zhì)量指標(biāo)的變化，探討試論中藥飲片調(diào)劑對(duì)合理用藥的影響。方法 醫(yī)院2015年12月，嘗試加強(qiáng)中藥飲片的調(diào)劑管理。結(jié)果 改進(jìn)后，處方點(diǎn)評(píng)合格率、中藥臨床科室醫(yī)師服務(wù)滿意率、門診窗口患方藥學(xué)服務(wù)滿意率高于改進(jìn)前，改進(jìn)后調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 強(qiáng)化中藥飲片調(diào)劑管理后，明顯提高了處方的合格率，發(fā)揮了臨床咨詢、監(jiān)督作用，直接或間接提高了合理用藥水平。

中藥；飲片；合理用藥

我國(guó)中藥的市場(chǎng)銷售額屢創(chuàng)新高，中醫(yī)藥是中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)中的重要組成部分，作為一種傳統(tǒng)的民族醫(yī)藥，因療法獨(dú)特、在改善生命質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)、癥狀控制方面的優(yōu)勢(shì)，受到社會(huì)大眾的廣泛認(rèn)可[1]。飲片是中藥材加工后的一種表現(xiàn)形式，也是中藥房中使用最頻繁的藥材類型[2]。中藥飲片調(diào)劑是中藥房的重要工作，也是容易出現(xiàn)差錯(cuò)的工作[3]。調(diào)劑工作質(zhì)量直接影響藥物的合理應(yīng)用[4]。但遺憾的是，因?yàn)殚L(zhǎng)期得不到足夠的重視，許多醫(yī)院的中藥房管理較混亂，調(diào)劑過程中容易出現(xiàn)差錯(cuò)，質(zhì)量偏差、處方審核問題發(fā)生率較高，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于調(diào)劑工作的滿意度較低，調(diào)劑工作淪為一種機(jī)械性體力勞動(dòng)，無法有效發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用。為進(jìn)一步提高中藥的合理應(yīng)用水平，醫(yī)院2015年12月，嘗試加強(qiáng)中藥飲片的調(diào)劑管理，取得一定的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院中藥房每年進(jìn)行處方調(diào)劑80 000～10 000次，其中門診占90%以上。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前 在2015年12月前，中藥飲片的調(diào)劑工作，主要包括處方審核、抓藥、包裝、發(fā)藥等工作，部分處方還需要藥物的炮制。調(diào)劑質(zhì)控主要通過醫(yī)師的自我質(zhì)量控制、管理者的巡視，在發(fā)藥前，藥師還會(huì)對(duì)處方、藥物質(zhì)量進(jìn)行復(fù)核。

1.2.2 改進(jìn)后 （1）組織、管理與調(diào)查：①全體工作人員進(jìn)行小組會(huì)議，回顧2014—2015年調(diào)劑差錯(cuò)報(bào)告，調(diào)劑差錯(cuò)的類型，主要為明顯的處方審核問題、藥不對(duì)癥、質(zhì)量差錯(cuò)、調(diào)配差錯(cuò)、復(fù)核差錯(cuò)等，查閱相關(guān)資料；②藥房工作人員訪談，管理者，對(duì)工作人員進(jìn)行訪談，在一間寬敞明亮的辦公室內(nèi)一對(duì)一深入交談，做好錄音，就醫(yī)師對(duì)中藥調(diào)劑差錯(cuò)、日常工作中發(fā)生的調(diào)劑差錯(cuò)（包括自己察覺自行糾正的差錯(cuò)）、藥房中藥飲片調(diào)劑管理漏洞與改進(jìn)空間、對(duì)自身調(diào)劑工作的質(zhì)量評(píng)價(jià)、發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)原因進(jìn)行訪談，活動(dòng)錄音資料后，逐字逐句提煉核心內(nèi)容；③醫(yī)護(hù)人員訪談，對(duì)中藥相關(guān)科室，如煎劑室、中醫(yī)內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，隨機(jī)抽取20名，也采用相同的訪談方法，就藥師調(diào)劑與自身工作之間的關(guān)系、藥師調(diào)劑工作需要改進(jìn)的地方進(jìn)行溝通交流，提煉核心語(yǔ)句；④對(duì)50名窗口取藥的患者或家屬進(jìn)行訪談，了解患者及其家屬對(duì)調(diào)劑的要求，需要改進(jìn)的地方；⑤進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，從人、物、環(huán)、法4個(gè)角度，分析調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生的原因，同時(shí)對(duì)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行廣泛的討論，分析調(diào)劑與合理用藥之間關(guān)系，制定改進(jìn)對(duì)策。

（2）調(diào)劑問題，與對(duì)合理用藥的影響：①調(diào)劑差錯(cuò)仍時(shí)有發(fā)生，包括數(shù)量差錯(cuò)、藥癥不符、常用處方微調(diào)后抓錯(cuò)藥、用法差錯(cuò)、炮制差錯(cuò)、藥品質(zhì)量問題，直接影響處方的藥效，有時(shí)一個(gè)微小的重量問題，便可能導(dǎo)致藥效不佳，甚至出現(xiàn)毒性，如烏頭堿類中藥常需要其他藥物中和，若劑量配對(duì)出錯(cuò)，則可能導(dǎo)致藥物毒性過重，許多藥對(duì)之間存在療效、配比關(guān)系，這直接影響藥物有效成分的析出；②處方審核過程中，出現(xiàn)差錯(cuò)與醫(yī)師之間的溝通不及時(shí)，有時(shí)醫(yī)師僅僅接到處方不過審?fù)ㄖ?，但原因解釋不夠清楚，不利于處方的調(diào)整；③對(duì)于需要在煎劑室處理的藥物，處理內(nèi)容標(biāo)注不夠詳細(xì)，出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致煎劑出現(xiàn)差錯(cuò)。

（3）原因：①人。藥師的業(yè)務(wù)能力不盡相同，藥師不可能避免所有的不合格處方都能夠被審核出來，也不能確保所有炮制、煎劑方法都正確，藥師的精力有限，疲勞工作導(dǎo)致精神不集中，個(gè)別藥師性格馬虎大意。②物。環(huán)境存在噪音干擾到調(diào)劑工作，照明不到位，空氣流通性差、椅凳舒適性差、工作環(huán)境差，藥師容易出現(xiàn)疲勞，藥物本身存在質(zhì)量問題，庫(kù)房管理不到位，變質(zhì)的藥物未能被及時(shí)清理。③環(huán)。調(diào)劑環(huán)節(jié)問題，如稱量前不進(jìn)行校準(zhǔn)、不等數(shù)值穩(wěn)定便取藥、單個(gè)處方的審核時(shí)間過短、說明標(biāo)注不清晰、連續(xù)工作時(shí)間長(zhǎng)、藥物質(zhì)量檢驗(yàn)時(shí)間短、處方不過審的的反饋不夠及時(shí)以及反饋內(nèi)容簡(jiǎn)單等。④法。缺乏獎(jiǎng)懲措施，未能充分調(diào)動(dòng)藥師的主觀能動(dòng)性，無法有效的對(duì)調(diào)劑過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行評(píng)價(jià)，被發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)主要為重大差錯(cuò)，實(shí)際上還有許多細(xì)節(jié)問題未能被發(fā)現(xiàn)，并非所有的差錯(cuò)，都能夠在復(fù)核環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，管理不夠科學(xué)[5]。

（4）對(duì)策：在對(duì)以上人、物、環(huán)、法四個(gè)方面原因進(jìn)行分析，進(jìn)行真因性驗(yàn)，結(jié)果提出了稱量前不校準(zhǔn)、照明不到位、環(huán)境噪音、個(gè)別藥師馬虎大意，制定針對(duì)性的解決對(duì)策。主要包括：①加強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，進(jìn)行等級(jí)管理，綜合評(píng)價(jià)藥師的知識(shí)掌握情況、操作實(shí)踐能力、工作精力、思維判斷能力等，建立考核體系，進(jìn)行定期的考核，彌補(bǔ)藥師自身的短板[6]；②根據(jù)能力安排工作，如對(duì)于知識(shí)掌握較好、經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師，應(yīng)安排在處方審核環(huán)境，提高整個(gè)調(diào)劑流程的工作質(zhì)量，人盡其用，挖掘人力資本；③加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，加強(qiáng)藥房與臨床科室、煎劑室的溝通，提高溝通的效率，藥師需要參與遠(yuǎn)程指導(dǎo)，能夠第一時(shí)間反饋處方不過審的原因，引入合理用藥管理軟件[7]；④對(duì)于屢次出現(xiàn)處方重大問題的醫(yī)師，藥師有權(quán)限制其處方權(quán)；⑤做好工作環(huán)境的改良，增加通風(fēng)，更換沙發(fā)座椅，創(chuàng)造舒適性的工作環(huán)境，減輕藥師的疲勞；⑥加強(qiáng)班次管理，每日劃分小班，每個(gè)小班時(shí)間在40～45 min，連續(xù)工作后休息5 min，以緩解大腦疲勞，利于工作中集中注意力；⑦規(guī)范處方審核、稱量、藥物質(zhì)量檢查等環(huán)境流程，明確規(guī)定每個(gè)環(huán)節(jié)花費(fèi)的最少時(shí)間，新入職員工，先不進(jìn)行速度上的要求，先重視培養(yǎng)業(yè)務(wù)能力，提高調(diào)劑的質(zhì)量；⑧加強(qiáng)制度建設(shè)，包括建立獎(jiǎng)懲制度，以處方點(diǎn)評(píng)、日常檢查、臨床服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果作為考核的結(jié)果，以獎(jiǎng)懲激勵(lì)工作人員；⑨改進(jìn)后作為質(zhì)量指標(biāo)體系，重視滿意度調(diào)查，進(jìn)行日常評(píng)價(jià)[8]。

表1 改進(jìn)前后調(diào)劑工作質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比（%）

1.3 觀察指標(biāo)

改進(jìn)前、改進(jìn)后，處方點(diǎn)評(píng)合格率、中藥臨床科室醫(yī)師服務(wù)滿意率、門診窗口患方藥學(xué)服務(wù)滿意率、調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率。調(diào)查均為抽檢，改進(jìn)前為基線調(diào)查，改進(jìn)后作為質(zhì)量指標(biāo)體系，進(jìn)行日常評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)后，處方點(diǎn)評(píng)合格率、中藥臨床科室醫(yī)師服務(wù)滿意率、門診窗口患方藥學(xué)服務(wù)滿意率高于改進(jìn)前，改進(jìn)后調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

3 討論

中藥調(diào)劑工作對(duì)中藥的合理應(yīng)用是非常深遠(yuǎn)的，包括直接作用以及間接作用：①直接作用體現(xiàn)在對(duì)處方的直接影響，影響處方藥物對(duì)癥合理性、劑量、質(zhì)量、炮制方法、服藥，從而影響藥物的合理應(yīng)用[9]。該次研究中，改進(jìn)后處方點(diǎn)評(píng)合格率達(dá)到93.0%高于改進(jìn)前74.4%也證實(shí)了這一點(diǎn)；②間接作用，主要體現(xiàn)在與臨床藥學(xué)服務(wù)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之間的關(guān)系，在調(diào)劑過程中特別是處方審核過程中，就不合格的原因，與藥師進(jìn)行信息交互，同時(shí)通過限制藥師的處方權(quán)，發(fā)揮監(jiān)督作用，督導(dǎo)藥師做好處方開據(jù)的質(zhì)量控制，最終提高合理用藥水平，研究中改進(jìn)后中藥臨床科室處方反饋滿意率達(dá)到94.8%，遠(yuǎn)高于改進(jìn)前56.1%，與此同時(shí)門診窗口患方滿意率，改進(jìn)后達(dá)到94.6%，提示患方藥學(xué)服務(wù)需求的滿足，對(duì)用藥的認(rèn)識(shí)水平提高，有助于提升公眾的合理用藥水平。

當(dāng)前，影響中藥飲片調(diào)劑工作質(zhì)量的因素較多，醫(yī)院組建小組，基于基線調(diào)查、訪談、文獻(xiàn)分析、小組會(huì)議等方法，深入分析了工作質(zhì)量問題、主要矛盾、問題產(chǎn)生的原因，并進(jìn)行真因性驗(yàn)證，最終制定了針對(duì)性的解決對(duì)策，包括加強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，進(jìn)行等級(jí)管理，根據(jù)能力安排工作，加強(qiáng)信息化建設(shè)，做好工作環(huán)境的改良，加強(qiáng)班次管理等[10]。成效顯著，調(diào)劑工作整體工作質(zhì)量水平明顯提高。

[1]舒成喆,劉國(guó)棟.中藥飲片產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展現(xiàn)狀及法規(guī)體系探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(15):141-143.

[2]金偉民.中藥房的規(guī)范化管理[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25(3):74-76.

[3]鄭林龍.調(diào)劑質(zhì)量監(jiān)管對(duì)中藥房中藥處方有效性與安全性的影響[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25(7):75-76.

[4]張文一，徐晶，楊吉.醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量的影響因素與對(duì)策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24(23):21-22.

[5]賈敏杰.中藥飲片調(diào)劑差錯(cuò)分析及解決對(duì)策分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（32）：15-16.

[6]王玲英.中藥飲片調(diào)劑中審方的作用與改進(jìn)策略探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(35):5028-5029.

[7]張靜，馬瑛.中藥合理用藥軟件在醫(yī)院中的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中藥房，2014，25(47）：4509-4510.

[8]嚴(yán)彩英，林俊杰，吳舜芳，等.門診中藥房藥學(xué)服務(wù)滿意度量表的編制及信度效度檢驗(yàn)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2016，16(6):485-488.

[9]黎頌華.中藥炮制對(duì)臨床合理用藥的影響[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2017，33(9):11-12.

[10]孫小霞，張冰，林志健，等.沿海地區(qū)465名基層醫(yī)生中藥合理用藥現(xiàn)狀的調(diào)查[J].藥物流行病學(xué)雜志，2015，24(8):469-473.

R28

A

1672-5654（2017）07（b）-0138-02

2017-04-10）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.138

王宇鵬（1982-），男，河南鄭州人，本科，主管藥師，研究方向：中藥合理應(yīng)用。