13例延髓梗死患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特征分析

袁正光，丁長(zhǎng)青

·診治分析·

13例延髓梗死患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特征分析

袁正光1，丁長(zhǎng)青2

目的 分析13例延髓梗死(MI)患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特征。方法 回顧性分析2014年10月—2016年10月徐州市豐縣人民醫(yī)院收治的13例MI患者的臨床資料。所有患者經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查確診，同時(shí)7例患者行磁共振血管造影(MRA)檢查，5例患者行CT血管造影(CTA)檢查，1例患者行MRA及CTA檢查。結(jié)果 13例MI患者中4例為延髓內(nèi)側(cè)梗死(MMI)，9例為延髓外側(cè)梗死(LMI)。9例LMI患者中6例表現(xiàn)為Wallenberg綜合征，2例表現(xiàn)為Avellis綜合征，1例表現(xiàn)為Babinski-Nageotte綜合征。4例MMI患者中，1例表現(xiàn)為經(jīng)典Dejerine 綜合征，1例表現(xiàn)為Jackson綜合征，1例表現(xiàn)為單純輕偏癱，1例表現(xiàn)為雙側(cè)MMI綜合征。LMI、MMI患者中由椎動(dòng)脈和/或基底動(dòng)脈粥樣硬化所致者分別占7/9、3/4。13例患者中2例因呼吸循環(huán)衰竭而自動(dòng)出院，其余11例經(jīng)治療后癥狀明顯改善，但均遺留不同程度肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、吞咽困難及構(gòu)音障礙。結(jié)論 MI可分為MMI和LMI，其臨床表現(xiàn)與梗死部位相關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致MI的主要原因；MRI對(duì)MI的診斷價(jià)值較高。

腦梗死；延髓；診斷，治療結(jié)果

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延髓位于腦干最下部，與腦橋、中腦相比其血供更為豐富，側(cè)支循環(huán)更多，因此，延髓梗死(medullary infarction，MI)發(fā)生率較低。受累及范圍、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、周圍組織水腫程度及并發(fā)癥影響，MI臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]。本研究回顧性分析了13例MI患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特征，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)起病形式及臨床表現(xiàn)與急性腦卒中相符；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查提示為新發(fā)MI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)疑似MI但未經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查確診者；(2)臨床及影像學(xué)檢查不能排除延髓腫瘤、炎癥、出血、血管畸形、脫髓鞘病變及代謝性疾病者。

1.2 一般資料 選取2014年10月—2016年10月徐州市豐縣人民醫(yī)院收治的MI患者13例，均經(jīng)MRI檢查確診，其中男7例，女6例；年齡48～84歲，平均年齡(67.5±4.2)歲；有吸煙史者5例，有大量飲酒史者1例；高脂血癥7例，高血壓4例，腦梗死4例，糖尿病2例，腦出血1例，冠心病1例，風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動(dòng)1例。

1.3 影像學(xué)檢查方法 所有患者行MRI檢查，采用飛利浦Achieva 1.5T磁共振機(jī)，以軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ADC序列及矢狀位T2WI序列為主。由1位神經(jīng)內(nèi)科高年資醫(yī)師和2位影像科高年資醫(yī)師共同閱片，協(xié)商一致，重點(diǎn)觀察MI病灶位置、形態(tài)大小、各序列信號(hào)特征及顱內(nèi)病變情況。同時(shí)7例患者行磁共振血管造影(MRA)檢查，5例患者行CT血管造影(CTA)檢查，1例患者行MRA及CTA檢查。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查結(jié)果 13例MI患者中4例為延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)，典型影像學(xué)改變見(jiàn)圖1；9例為延髓外側(cè)梗死(lateral medullary infarction，LMI)，典型影像學(xué)改變見(jiàn)圖2；單側(cè)梗死12例(包括左側(cè)7例，右側(cè)5例)，雙側(cè)梗死者1例，為 MMI。12例患者首次行MRI即明確診斷為MI，MRI呈典型T1WI等低信號(hào)、T2WI及FLAIR高信號(hào)、DWI高信號(hào)及ADC低信號(hào)；1例患者于發(fā)病5 h后行MRI檢查示各序列圖像未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，住院1周后復(fù)查T(mén)2WI及FLAIR呈高信號(hào)(見(jiàn)圖3)，DWI為略高信號(hào)。

2.2 MRA或CTA檢查結(jié)果 單側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)對(duì)側(cè)代償性增粗3例，Willis環(huán)不完整者(缺如或發(fā)育不良)2例，胚胎型大腦后動(dòng)脈2例；顱內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄3例，顱內(nèi)動(dòng)脈較為局限或呈彌漫性、輕重不一狹窄6例。LMI、MMI患者中由椎動(dòng)脈和/或基底動(dòng)脈粥樣硬化所致者分別占7/9、3/4。

2.3 顱內(nèi)病變情況 同側(cè)小腦急性梗死2例，其中1例為小灶性梗死，1例復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)小腦梗死灶變大(見(jiàn)圖4)；同側(cè)枕葉急性小灶性梗死1例；放射冠及半卵圓區(qū)新鮮急性小灶性梗死1例；基底核區(qū)陳舊性出血所致軟化灶1例；陳舊性梗死6例，其中基底核區(qū)3例、多灶性2例、腦橋及中腦1例；腦白質(zhì)異常3例。

圖1注：A為MRI檢查結(jié)果，DWI高信號(hào)，提示左側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死；B為MRA檢查結(jié)果，示左側(cè)基底動(dòng)脈輕度狹窄(箭頭所指處)

圖1 1例72歲男性MMI患者影像學(xué)檢查結(jié)果

Figure 1 Imagining findings of a 72 years old male patient with MMI

圖2注：DWI高信號(hào)，提示右側(cè)延髓外側(cè)梗死

圖2 1例73歲男性LMI患者M(jìn)RI檢查結(jié)果

Figure 2 MRI findings of a 73 years old male patient with LMI

圖3注：T2WI高信號(hào)，提示雙側(cè)MI

圖3 1例49歲女性MMI患者M(jìn)RI復(fù)查結(jié)果

Figure 3 MRI reexamination results of a 49 years old female patient with bilateral MI

圖4注：DWI高信號(hào)，提示左側(cè)延髓及左側(cè)小腦半球大面積梗死

圖4 1例70歲男性患者M(jìn)RI復(fù)查結(jié)果

Figure 4 MRI reexamination results of a 70 years old male patient

2.4 臨床特征 9例LMI患者中6例表現(xiàn)為Wallenberg綜合征，2例表現(xiàn)為Avellis綜合征，1例表現(xiàn)為Babinski-Nageotte綜合征；4例MMI中1例表現(xiàn)為經(jīng)典Dejerine綜合征，1例表現(xiàn)為Jackson綜合征，1例表現(xiàn)為單純輕偏癱，1例表現(xiàn)為雙側(cè)MMI綜合征。

2.5 治療及預(yù)后 所有患者確診后給予抗血小板聚集藥物、自由基清除劑、改善微循環(huán)藥物、他汀類藥物等，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療和康復(fù)治療。13例患者中2例因呼吸循環(huán)衰竭而自動(dòng)出院，余11例患者經(jīng)治療后癥狀明顯改善，但均遺留不同程度肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、吞咽困難及構(gòu)音障礙。

3 討論

3.1 延髓的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 延髓的血供主要來(lái)源于脊髓前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈發(fā)出的分支，且側(cè)支循環(huán)豐富。根據(jù)血供來(lái)源可將延髓分為前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)和后側(cè)4個(gè)部分，雙側(cè)MMI即梗死灶累及前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)延髓[2]。在MRI矢狀位可將延髓分為3段：延髓腦橋溝至小腦下腳為上段，小腦下腳至下橄欖為中段，下橄欖至枕骨大孔為下段[3]；還有學(xué)者將上段腦橋延髓交界及下段延髓頸髓交界單列出來(lái)而將延髓分為5個(gè)解剖平面[4]。

3.2 MI的危險(xiǎn)因素 研究表明，高齡、高脂血癥、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈病變、妊娠期高血壓綜合征等是MI的危險(xiǎn)因素[5-7]。本組LMI、MMI患者中由椎動(dòng)脈和/或基底動(dòng)脈粥樣硬化所致者分別占7/9、3/4，提示動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致MI主要原因[8]。鄧本立等[9]研究結(jié)果顯示，MMI患者椎動(dòng)脈V1段狹窄發(fā)生率最高，脊髓前動(dòng)脈狹窄發(fā)生率最低。血管內(nèi)栓子脫落、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和夾層分離[10-13]、椎-基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥[14]、后循環(huán)變異及脊髓前動(dòng)脈異常起源[15]、頸椎病、樞椎脫位及非典型性顳動(dòng)脈炎、梅毒性血管炎、腦膜瘤等壓迫脊髓前動(dòng)脈[6]也可導(dǎo)致MI的發(fā)生。

3.3 MI的臨床特征

3.3.1 LMI LMI患者以Wallenberg綜合征(延髓背外側(cè)綜合征)最為多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為Avellis綜合征及Babinski-Nageotte綜合征等部分性延髓外側(cè)綜合征。Avellis綜合征主要表現(xiàn)為同側(cè)軟腭和咽喉肌麻痹及對(duì)側(cè)偏癱和/或偏身感覺(jué)減退，可能由第Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)損傷引起，其典型MRI表現(xiàn)為上段延髓自延髓中外側(cè)表面向背內(nèi)側(cè)延髓實(shí)質(zhì)內(nèi)延伸的條帶狀病灶[1，3，16]。Babinski-Nageotte綜合征除具備Wallenberg綜合征的所有臨床表現(xiàn)外，還需具備延髓背外側(cè)損傷向外擴(kuò)展累及同側(cè)錐體束所致對(duì)側(cè)癱瘓[1，17]。近年來(lái)隨著對(duì)LMI的研究深入，一些延髓背外側(cè)綜合征不典型或少見(jiàn)表現(xiàn)逐漸被發(fā)現(xiàn)：(1)延髓尾側(cè)部外側(cè)型梗死，此類型患者常無(wú)構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難、Homer綜合征和雙側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)障礙，而主要表現(xiàn)為孤立的肢體或軀干感覺(jué)障礙，可能與梗死灶多位于延髓尾側(cè)部外側(cè)表淺位置或僅累及脊髓丘腦束、而稍深部三叉神經(jīng)脊束及三叉神經(jīng)脊束核未受損有關(guān)[18]；(2)患側(cè)面部觸覺(jué)及感覺(jué)減退，此類型與MI的典型感覺(jué)障礙〔患側(cè)面部及對(duì)側(cè)軀干和肢體熱感覺(jué)減退、痛覺(jué)減退、觸覺(jué)(輕觸摸)一般不減退〕不同[19]；(3)嚴(yán)重軀干共濟(jì)失調(diào)而無(wú)LMI前庭癥狀[20]；(4)同側(cè)眼球偏斜反應(yīng)(ocular tilt reaction，OTR)[21]、蹺蹺板(seesaw)和半蹺蹺板樣眼球震顫(hemi-seesaw nystagmus)等眼征[22]；(5)并發(fā)致命性中樞性肺泡換氣不足綜合征(central alveolar hypoventilation syndrome)[23]。

3.3.2 MMI 有學(xué)者根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將MMI分為4型[1]：(1)經(jīng)典Dejerine綜合征，患者主要表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)輕偏癱、深感覺(jué)障礙和同側(cè)舌癱三聯(lián)征；(2)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中，患者主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)輕偏癱、深感覺(jué)減退但無(wú)舌癱；(3)單純輕偏癱；(4)雙側(cè)MMI綜合征，患者主要表現(xiàn)為四肢較為對(duì)稱的輕癱、雙側(cè)深感覺(jué)障礙、吞咽困難、發(fā)音困難、構(gòu)音障礙及呼吸衰竭等。Jackson綜合征為不典型Dejerine綜合征，患者主要表現(xiàn)為病灶側(cè)舌癱及對(duì)側(cè)肢體癱，而深感覺(jué)正常，MRI檢查示病灶位于延髓前部，其與經(jīng)典Dejefine綜合征的區(qū)別在患者可因舌咽、迷走神經(jīng)受累而出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳等，但無(wú)內(nèi)側(cè)丘系受損所致深感覺(jué)障礙[1]。梗死灶累及延髓前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)的雙側(cè)MMI綜合征患者M(jìn)RI檢查可見(jiàn)典型的“心”形，累及后側(cè)或雙側(cè)內(nèi)側(cè)腦橋延髓交接區(qū)時(shí)則可呈“Y”形，前內(nèi)側(cè)部受累則呈“V”形。有學(xué)者研究認(rèn)為，雙側(cè)MMI綜合征MRI表現(xiàn)呈“心”形者癱瘓重、預(yù)后差，而呈其他形狀者則病情多較輕[24]。

3.3.3 其他 椎動(dòng)脈閉塞等可導(dǎo)致半側(cè)延髓梗死而表現(xiàn)為延髓半切綜合征(hemimedullary syndrome)，又稱Reinhold綜合征[25]，其既有LMI所致Wallenberg綜合征表現(xiàn)，又有MMI所致經(jīng)典Dejerine綜合征表現(xiàn)，而其與Babinski-Nageotte綜合征的區(qū)別在于前者有舌下神經(jīng)麻痹，后者則無(wú)舌下神經(jīng)麻痹。

3.4 MI的診斷 MRI檢查T(mén)2WI、FLAIR序列，尤其是DWI序列可早期發(fā)現(xiàn)較小MI，病灶呈T1WI等低信號(hào)，T2WI、FLAIR及DWI高信號(hào)時(shí)提示存在細(xì)胞毒性及血管源性水腫(提示血-腦脊液屏障破壞)；在病灶演變過(guò)程中DWI呈等信號(hào)而T2WI及FLAIR仍可維持較長(zhǎng)時(shí)間高信號(hào)，這與T2WI及FLAIR主要反映病灶中血管源性水腫成分有關(guān)，因此FLAIR能更好反映病灶后期變化情況，但部分患者在發(fā)病6 h內(nèi)仍可呈陰性表現(xiàn)，復(fù)查MRI可明確診斷。本組1例患者于發(fā)病5 h后行MRI檢查示各序列圖像未見(jiàn)明顯異常信號(hào)，住院1周后復(fù)查T(mén)2WI及FLAIR呈高信號(hào)。MRA及CTA雖然難以較好地顯示延髓細(xì)小供血?jiǎng)用}，但其在病因?qū)W診斷方面仍具有重要應(yīng)用價(jià)值。

3.5 MI的鑒別診斷 MI臨床及MRI的鑒別診斷主要包括以下幾個(gè)方面[1，24，26]：(1)吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barrés syndrome，GBS)：MI與GBS患者均可出現(xiàn)四肢癱瘓、麻痹及呼吸困難，但GBS患者發(fā)病前多有感冒或腹瀉史，行腦脊液檢查可見(jiàn)蛋白分離現(xiàn)象，而延髓MRI檢查結(jié)果為陰性；(2)腦干腦炎：腦干腦炎患者多有前驅(qū)感染史，腦脊液檢查常見(jiàn)蛋白含量增高，MRI檢查可見(jiàn)延髓腫脹，但病灶邊緣不清，不具備血管分布特征；(3)腦干脫髓鞘疾?。耗X干脫髓鞘疾病患者多為多發(fā)病灶，病灶不具備血管分布特征且病變范圍較大、形狀欠規(guī)則、活動(dòng)期行MRI檢查有強(qiáng)化表現(xiàn)，一般為緩慢發(fā)病，部分患者表現(xiàn)為緩解后復(fù)發(fā)等；(4)腦干腫瘤：腦干腫瘤患者M(jìn)RI檢查多表現(xiàn)為占位效應(yīng)及周圍水腫，增強(qiáng)掃描多出現(xiàn)強(qiáng)化，多呈進(jìn)行性增大。

綜上所述，MI可分為MMI和LMI，其臨床表現(xiàn)與梗死部位相關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致MI的主要原因；MRI對(duì)MI的診斷價(jià)值較高。

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(本文編輯：李偉)

Imaging Findings and Clinical Features of 13 Patients with Medullary Infarction

YUANZheng-guang1，DINGChang-qing2

1.DepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofFengCounty，Xuzhou，Xuzhou221700，China2.ImagingDepartment，thePeople′sHospitalofFengCounty，Xuzhou，Xuzhou221700，ChinaCorrespondingauthor：DINGChang-qing，E-mail：dcqdcq123@163.com

Objective To analyze the imaging findings and clinical features of 13 patients with medullary infarction.Methods From October 2014 to October 2016，a total of 13 patients with medullary infarction were selected in the people′s Hospital of Feng Cunty,Xuzhou，and their clinical data was retrospectively analyzed.All of the 13 patients were diagnosed by MRI，meanwhile 7 patients

MRA，5 patients received CTA，1 patient received MRA and CTA.Results Of the 13 patlents，4 patients were medial medullary infarction(MMI)，9 patients were lateral medullary infarction(LMI).Of the 9 patients with LMI，6 patients performed as Wallenberg syndrome，2 patients performed as Avellis syndrome，1 patient performed as Babinski-Nageotte syndrome.Of the 4 patients with MMI，1 patient performed as classic Dejerine syndrome，1 patient performed as Jackson syndrome，1 patient performed as isolated mild hemiplegia，1 patient performed as bilateral MMI syndrome.Of the 9 patients with LMI，7 patients were caused by vertebral artery and/or basilar artery atherosclerosis；of the 4 patients with MMI，3 patients were caused by vertebral artery and/or basilar artery atherosclerosis.Of the 13 patients，2 patients discharged due to respiratory and circulatory failure without cure，other 11 patients′symptoms significantly relived after treatment，with varying degrees of limb movement or feeling disturbance，dysphagia and dysarthria.Conclusion Medullary infarction can be divided into LMI and MMI，the clinical features are associated with infarction location，and atherosclerosis is the leading cause；MRI has relative high diagnostic value on medullary infarction.

Brain infarction；Medulla oblongata；Diagnosis；Treatment outcome

2014年江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(YG201419)；“徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程”資助(徐衛(wèi)科教2014年3號(hào))

丁長(zhǎng)青，E-mail：dcqdcq123@163.com

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.019

2017-02-15；

2017-05-10)

1.221700江蘇省徐州市豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.221700江蘇省徐州市豐縣人民醫(yī)院影像科