膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇后液體管理研究

陳少武　鄧石榮　瞿長(zhǎng)春

[摘要]目的 為有效對(duì)早期液體復(fù)蘇后的膿毒癥患者實(shí)施液體管理，探究不同液體管理方式對(duì)患者疾病治療的影響。 方法 本次研究對(duì)象為我院2014年6月～2016年6月期間診斷為膿毒癥的42例患者，臨床分組采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)、治療兩組，每組均為21例。所有患者在早期液體復(fù)蘇后，常規(guī)組給予二級(jí)液體管理，治療組根據(jù)中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、BE、SCVO2給予液體管理，對(duì)比兩組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、藥物使用時(shí)間、通氣輔助時(shí)間、氣管插管發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)臨床病死率，比較液體管理后兩組患者心率、呼吸頻率變化。 結(jié)果 常規(guī)組氣管插管率、死亡發(fā)生率為47.6%、14.3%，明顯高于治療組23.8%、4.8%，治療組患者死亡率低、氣管插管發(fā)生少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組較常規(guī)組ICU費(fèi)用低、機(jī)械通氣時(shí)間短、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組患者心率、呼吸頻率恢復(fù)均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 膿毒癥患者在早期液體復(fù)蘇后以中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、BE、SCVO2監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)液體使用量，患者恢復(fù)快、住院時(shí)間少。

[關(guān)鍵詞]液體復(fù)蘇；中心靜脈壓；膿毒癥；液體管理

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）15-255-03

[Abstract] Objective To effectively manage fluid resuscitation in patients with early fluid resuscitation， and to explore the treatment of patients with different fluid management. Methods 42 patients with sepsis diagnosed in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the study object. They were divided into two groups according to the random number table with 21 cases in each. All patients were treated with early fluid resuscitation. Patients in routine group were given two level liquid management. Patients in treatment group were treated with manage fluid administration according to central venous pressure， hourly urine volume， BE， and SCVO2. The time of intensive care， the time of drug use， the time of ventilatory assistance and the rate of tracheal intubation， and the clinical fatality rate， and the changes of heart rate and respiratory rate in the two groups after liquid administration were compared. Results The trachea intubation rate and the mortality rate of the conventional group were 47.6% and 14.3%， which were significantly higher than those of the treatment group with 23.8% and 4.8%， and the mortality rate of the treatment group was lower and the trachea intubation was less（P<0.05）. Compared with the conventional group， the treatment group had lower ICU cost， shorter mechanical ventilation time， and less intensive care time， the difference was statistically significant. The recovery rate of heart rate and respiratory rate in the treatment group was better than that in the routine group（P<0.05）. Conclusion For patients with sepsis after early resuscitation， the method of central venous pressure， urine volume per hour， BE and SCVO2 monitoring to guide the use of fluids has good effect. The patients recoveres quickly， and has less hospital stay.

[Key words] Fluid resuscitation； Central venous pressure； Sepsis； Fluid management

膿毒癥是人體在感染細(xì)菌、病毒等后全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的綜合征，在ICU中最為常見(jiàn)，疾病會(huì)造成機(jī)體多器官功能性障礙，引發(fā)膿毒癥休克，若治療不及時(shí)死亡率高，有數(shù)據(jù)顯示疾病致死率在10%以上 [1]。臨床多會(huì)對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，從而恢復(fù)循環(huán)血容量、減輕全身炎癥反應(yīng)、逆轉(zhuǎn)器官功能障礙損害、恢復(fù)血液攜氧功能、改善患者組織灌注，臨床研究表現(xiàn)早期液體復(fù)蘇是改善患者預(yù)后的有效方式。不同階段液體復(fù)蘇的意義不同，臨床多會(huì)進(jìn)行液體管理，但液體復(fù)蘇容量評(píng)估難以確定，會(huì)導(dǎo)致液體管理用藥量錯(cuò)誤，不僅無(wú)法改善患者癥狀且會(huì)使病情嚴(yán)重，增加臨床死亡率[2]。本研究觀察早期液體復(fù)蘇后不同液體管理方式對(duì)患者治療的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為我院2014年6月～2016年6月期間經(jīng)診斷為膿毒癥的42例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)、治療兩組，每組均為21例。其中治療組男14例，女7例，年齡16～69歲，平均（51.6±4.7）歲；常規(guī)組男16例，女5例，年齡18～69歲，平均（51.8±4.6）歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)檢查無(wú)惡性腫瘤、真菌感染、言語(yǔ)障礙，符合臨床膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者ICU停留時(shí)間在3d以上，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)治療用藥無(wú)相關(guān)禁忌證、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)近期未使用免疫抑制劑，合并甲亢、甲狀腺癌等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重顱腦疾病，未簽署同意書(shū)，臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者在確診膿毒癥后立即給予早期液體復(fù)蘇治療，同時(shí)治療組放置中心靜脈雙腔導(dǎo)管，采用Seldinger穿刺法[4]，穿刺點(diǎn)為胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，進(jìn)針角度與額平面呈45°～60°，深度為2.5cm左右，穿刺成功后放置中心靜脈導(dǎo)管，深度在12cm左右，后固定導(dǎo)管連接監(jiān)護(hù)儀、換能器，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，治療組根據(jù)中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、BE、SCVO2變化給予三級(jí)液體管理。常規(guī)組進(jìn)行二級(jí)液體管理，即由醫(yī)護(hù)人員利用出入量統(tǒng)計(jì)表對(duì)每小時(shí)患者液體的出入量進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、藥物使用時(shí)間、通氣輔助時(shí)間、氣管插管發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)臨床病死率，比較液體管理后兩組患者心率、呼吸頻率變化[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

治療組較常規(guī)組ICU費(fèi)用低、機(jī)械通氣時(shí)間短、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者氣管插管、死亡情況比較

常規(guī)組氣管插管率、死亡發(fā)生率為47.6%、14.3%，明顯高于治療組23.8%、4.8%，治療組患者死亡率低、氣管插管發(fā)生少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者液體管理后心率、呼吸頻率變化比較

治療組患者心率、呼吸頻率恢復(fù)均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

膿毒癥近幾年已成為ICU患者主要致死因素，是患者搶救治療的障礙因素，其會(huì)造成人體血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥介質(zhì)大量釋放，臨床主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加、外周血管舒張、液體再分布到第三間隙或組織中引發(fā)水腫，循環(huán)血容量減少[6]。同時(shí)隨著血循環(huán)減少、心輸出量降低、組織有效血流灌注減少，全身氧輸送減少、肺循環(huán)阻力增加、心臟前負(fù)荷降低，從而造成機(jī)體缺氧出現(xiàn)休克[7]。液體復(fù)蘇是改善疾病臨床癥狀有效的治療方式，其能有效增加心臟前負(fù)荷、增加心輸出量，促進(jìn)組織血流灌注，進(jìn)而提高氧輸送、改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量[8]。但若治療期間液體過(guò)多、過(guò)少均會(huì)導(dǎo)致患者病情加重、致死，液體復(fù)蘇不足，則會(huì)造成心輸出量減少，心臟前負(fù)荷、組織器官灌注不足，組織、細(xì)胞缺氧，而補(bǔ)充液體過(guò)多，則造成液體超負(fù)荷、微循環(huán)障礙，組織、器官水腫、心肌收縮力下降[9]。因此如何在晚期進(jìn)行有效液體管理得到治療醫(yī)生的關(guān)注，二級(jí)液體管理是臨床早期常用液體管方式[10]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)二級(jí)管理易出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致液體容量過(guò)多、過(guò)少，威脅患者生命安全，故有學(xué)者提出給予患者三級(jí)液體管理能有效減少死亡率、促進(jìn)患者恢復(fù)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組較常規(guī)組ICU費(fèi)用低、機(jī)械通氣時(shí)間短、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；常規(guī)組氣管插管率、死亡發(fā)生率為47.6%、14.3%，明顯高于治療組23.8%、4.8%，治療組患者死亡率低、氣管插管發(fā)生少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明采用中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、BE、SCVO2監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行液體管理，患者恢復(fù)快、治療效果好，二級(jí)管理主要由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量，并計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)液體平衡，從而對(duì)液體速度、用量進(jìn)行設(shè)定，并每小時(shí)進(jìn)行檢查一次，以便及時(shí)糾正偏差[12-13]。但患者病情變化較快，有可能造成液體量出現(xiàn)偏差，而三級(jí)液體管理主要通過(guò)觀察患者血液動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)灌注指標(biāo)變化來(lái)進(jìn)行臨床給液，能有效避免誤差出現(xiàn)，提高患者生存率[14]。其中中心靜脈壓為壓力指標(biāo)，能有效反映機(jī)體右房壓、心臟前負(fù)荷、有效循環(huán)血容量，通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓水平指導(dǎo)臨床液體使用量，能有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但由于中心靜脈壓易受機(jī)械通氣、血管順應(yīng)性、腹腔壓力等因素影響[15]。故臨床聯(lián)合患者每小時(shí)尿量、BE、SCVO2監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行指導(dǎo)液體用量，SCVO2能有效反映機(jī)體全身組織灌注狀態(tài)。本次研究結(jié)果顯示液體管理后治療組患者心率、呼吸頻率恢復(fù)均優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05），結(jié)果提示通過(guò)觀察患者中心靜脈壓、尿量、SCVO2變化來(lái)判斷病情，從而指導(dǎo)臨床液體用量，能改善心功能、減少心肌損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)，有效降低病死率[16]。

綜上所述，膿毒癥患者在早期液體復(fù)蘇后可根據(jù)患者中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、BE、SCVO2監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)液體使用量，患者恢復(fù)快、癥狀改善好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅建，王丹瓊，張偉文，等.腹腔壓監(jiān)測(cè)在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的臨床意義[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（9）：728-731.

[2] 黃增相，何超，陶驊，等.胸腔液體水平和氧合指數(shù)在膿毒癥性 ARDS患者液體管理中的意義[J].中國(guó)急救醫(yī) 學(xué)，2015，35（9）：794-797.

[3] 于曉春，黃昭，陳裕勝，等.脈搏指示連續(xù)心排技術(shù)在老年膿毒癥休克患者液體管理中的應(yīng)用及對(duì)預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（8）：1251-1254.

[4] 陳玉紅，趙釵，趙倩，等.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（11）：1276-1281.

[5] 林鳳，唐忠平，劉進(jìn)，等.ITBV 在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克液體管理中的應(yīng)用價(jià)值[J].貴州醫(yī)藥，2014，38（9）：802-804.

[6] 劉慧琳，劉桂花，馬青變，等.降鈣素原對(duì)急診膿毒癥患者早期診斷的價(jià)值[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（5）：298-301.

[7] 葉寧，駱雪萍，鐘榮，等.嚴(yán)重膿毒癥患者循環(huán)功能指標(biāo)與血管外肺水指數(shù)的相關(guān)性探討[J].山東醫(yī)藥，2013，53（4）：51-53.

[8] 王華兵，徐亮，徐玲文，等.無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在嚴(yán)重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療中的作用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（17）：78-81.

[9] 高戈，馮喆，常志剛，等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：501-505.

[10] 馬黎霞.膿毒血癥液體管理現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2016，30（3）：222-224.

[11] 牛曉蓉，顧勤，劉寧，等.膿毒性休克液體復(fù)蘇的治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2013，53（38）：102-105.

[12] 李權(quán)，陳琦，郭俊，等.每搏輸出量變異度在膿毒癥休克液體復(fù)蘇治療中的指導(dǎo)作用[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī) 學(xué)版），2012，33（4）：606-608.

[13] 黃河，黎清標(biāo).脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在治療膿毒癥休克合并心功能不全中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：883-885.

[14] 吳蔚藍(lán)，陳彥青.膿毒血癥治療研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34（11）：1028-1032.

[15] 華玉琦.PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用在嚴(yán)重膿毒癥治療上的臨床指導(dǎo)作用分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（11）：124-124.

[16] 趙永禎，李春盛.生物標(biāo)志物組合對(duì)急診膿毒癥和重度膿毒癥患者的診斷價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：153-158.

（收稿日期：2017-05-18）