血清二胺氧化酶、D?乳酸和細(xì)菌內(nèi)毒素在重癥患者腸道功能評(píng)估中的作用

何志捷 植耀煒 黃超泰 周明根 鄒子俊 李偉超

血清二胺氧化酶、D?乳酸和細(xì)菌內(nèi)毒素在重癥患者腸道功能評(píng)估中的作用

何志捷1植耀煒1黃超泰2周明根1鄒子俊1李偉超1

目的探討血清二胺氧化酶（DAO）、D?乳酸（DLC）和細(xì)菌內(nèi)毒素（BT）水平在ICU重癥患者中的變化及其在腸道功能和病情評(píng)估中的臨床意義。方法對(duì)117例患者在入科24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，采用二胺氧化酶/乳酸/細(xì)菌內(nèi)毒素聯(lián)檢試劑盒（酶法）定量檢測(cè)人體血清中二胺氧化酶、D?乳酸和細(xì)菌內(nèi)毒素的活性，分析ICU重癥患者二胺氧化酶、D?乳酸和細(xì)菌內(nèi)毒素的變化及其與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果根據(jù)患者是否存在胃腸功能障礙將ICU重癥患者分為非胃腸功能障礙組和胃腸功能障礙組。非胃腸功能障礙組與胃腸功能障礙組的血清二胺氧化酶水平分別為6.33±9.55 U/L、16.46±22.60 U/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.01），D?乳酸水平分別為11.66±12.36mg/L、24.32±16.49mg/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），細(xì)菌內(nèi)毒素水平分別為9.34±10.17 U/L、11.43±9.70 U/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.04）；患者二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平和APACHE II評(píng)分呈顯著正相關(guān)，二胺氧化酶與APACHE II評(píng)分：r=0.427，P=0.01，D?乳酸與APACHEⅡ評(píng)分：r=0.53，P＜0.001，細(xì)菌內(nèi)毒素水平與APACHE II評(píng)分：r=0.451，P＜0.001。結(jié)論ICU胃腸功能障礙的重癥患者血清二胺氧化酶、D?乳酸和細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著升高，二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平和患者APACHE II評(píng)分呈顯著正相關(guān)。監(jiān)測(cè)血二胺氧化酶、D?乳酸和細(xì)菌內(nèi)毒素活性可作為評(píng)估ICU重癥患者胃腸功能障礙的重要指標(biāo)及評(píng)估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

二胺氧化酶；D?乳酸；細(xì)菌內(nèi)毒素；危重癥

危重患者由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血等，在缺氧、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子釋放等應(yīng)激下，導(dǎo)致胃腸道粘膜損傷，腸道上皮細(xì)胞通透性增加，細(xì)菌毒素易位并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致腸原性感染的發(fā)生，甚至發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）或多器官功能不全綜合征（MODS）。腸道屏障功能衰竭是導(dǎo)致MODS的重要環(huán)節(jié)，監(jiān)測(cè)腸道屏障功能，是預(yù)防多臟器功能衰竭的重要途徑。腸道屏障功能的檢測(cè)方法較少，而且臨床上難以實(shí)施，目前檢測(cè)腸通透性、外周血中某些蛋白（如瓜氨酸）、炎性介質(zhì)的方法被認(rèn)為是判斷腸道屏障功能障礙的重要依據(jù)［1?3］，但是并沒(méi)有得到廣泛認(rèn)可。同樣，有限的研究表示，血清DAO、D?乳酸與細(xì)菌內(nèi)毒素的測(cè)定被認(rèn)為可以用來(lái)評(píng)估胃腸粘膜屏障功能［4?6］，本研究目的在于探討這些物質(zhì)在ICU重癥患者中的變化及腸道功能評(píng)估中的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年9月至2017年3月期間收住我院重癥醫(yī)學(xué)科病房的117例危重癥患者資料，其中男性80例，女性37例，平均年齡53.68±19.60歲，平均急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEII）評(píng)分：19.86±8.06分。肺部感染63例，腦出血21例，急性心梗7例，腦梗塞6例，ARDS 4例，急性心力衰竭4例，急性重癥胰腺炎3例，主動(dòng)脈夾層2例，2型糖尿病2例，重癥肌無(wú)力1例，橫紋肌溶解1例，急性肺栓塞1例，全身多發(fā)傷1例，泌尿系感染1例。排除如胃腸道穿孔、腸瘺、機(jī)械性腸梗阻等原發(fā)腸道疾病及腸道手術(shù)后患者。

1.2 方法

對(duì)117例患者在入科24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，采用二胺氧化酶/乳酸/細(xì)菌內(nèi)毒素聯(lián)檢試劑盒（酶法）對(duì)患者進(jìn)行血清二胺氧化酶、D?乳酸、內(nèi)毒素（LPS）檢測(cè)。參考2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)提出的腸道屏障功能障礙的診斷方法［7］：患者在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘、下消化道大量出血，肛門(mén)排便、排氣停止或減少等，伴有消化、吸收功能障礙，或存在消化道體征如腹脹、腸鳴音減弱或失以及出現(xiàn)不能耐受食物等癥狀。判斷患者在ICU治療過(guò)程中是否存在胃腸功能異常情況，分為非胃腸功能障礙組及胃腸功能障礙組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組結(jié)果組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon檢驗(yàn)，兩組率比較采用χ2檢驗(yàn)，變量相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

非胃腸功能障礙組共82例，其中男性61，女性21，年齡21～88歲，平均年齡51.59±20.11歲，APACHE II評(píng)分18.79±9.47。胃腸功能障礙組35例，其中男性19，女性16，年齡20～90歲，平均年齡58.57±17.68，APACHE II評(píng)分22.37±7.58。

兩組患者血清二胺氧化酶、D?乳酸、內(nèi)毒素水平比較：非胃腸功能障礙組與胃腸功能障礙組患者的血清二胺氧化酶水平分別為6.33±9.55 U/L、16.46±22.60 U/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），D?乳酸水平分別為11.66±12.36 mg/L、24.32±16.49mg/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00），細(xì)菌內(nèi)毒素水平分別為9.34±10.17 U/L、11.43±9.70 U/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.04）。非胃腸功能障礙組與胃腸功能障礙組患者的病死率分別為：兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），胃腸功能障礙組患者死亡率更高。（見(jiàn)表1）

表1 血清二胺氧化酶、D?乳酸、內(nèi)毒素水平

胃腸功能障礙組患者血清二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平與APACHEII評(píng)分相關(guān)性分析顯示，Spearman相關(guān)分析顯示，胃腸功能障礙組患者二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平和患者APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)，二胺氧化酶與APACHEⅡ評(píng)分：r=0.427，P=0.01，見(jiàn)圖1。D?乳酸與APACHEⅡ評(píng)分：r=0.53，P＜0.001，見(jiàn)圖2。細(xì)菌內(nèi)毒素水平與APACHEⅡ評(píng)分：r=0.451，P＜0.001，見(jiàn)圖3。

圖1 胃腸功能障礙患者二胺氧化酶(DAO)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性曲線

圖2 胃腸功能障礙患者D?乳酸DLC與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性曲線

圖3 胃腸功能障礙患者細(xì)菌內(nèi)毒素(TB)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性曲線

3 討論

危重癥病人大多因嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等因素，容易出現(xiàn)胃腸功能障礙，當(dāng)腸黏膜屏障損傷時(shí)，腸道中的微生物和內(nèi)毒素等便可突破腸黏膜屏障，進(jìn)入血液引起細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，促使腸源性全身感染的發(fā)生，可發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），甚至多器官功能不全綜合征（MODS）。因此，有研究表明，腸道不僅是MODS的靶器官，更是MODS的啟動(dòng)者，因此監(jiān)測(cè)腸道屏障功能，進(jìn)而阻斷腸源性感染，是預(yù)防多臟器功能不全綜合征的重要途徑［8，9］。

評(píng)估腸屏障功能包括機(jī)械屏障、腸道粘膜免疫屏障、腸道化學(xué)屏障和生物屏障等，檢測(cè)方法包括：粘膜組織學(xué)指標(biāo)、糞便指標(biāo)、通透性檢測(cè)、血液指標(biāo)等，遺憾的是臨床上很難取得組織標(biāo)本直接診斷腸屏障功能障礙，而糞便培養(yǎng)耗時(shí)、繁瑣，尿乳果糖/甘露醇比值法，不能用于禁食病人，標(biāo)本采集相對(duì)復(fù)雜，檢測(cè)設(shè)備昂貴［1］，因此在臨床上對(duì)胃腸功能的檢測(cè)方法較為局限。二胺氧化酶（DAO）是一種含有脫胺的腐胺和組胺的細(xì)胞內(nèi)酶，95%以上存在于哺乳動(dòng)物和人小腸黏膜和纖毛上皮細(xì)胞中，大部存在于小腸黏膜，以空、回腸活性最高，正常人血清中含量很低；腸黏膜細(xì)胞受損、壞死后該酶釋放入血，導(dǎo)致血清DAO活性增高，測(cè)定血中DAO的活性可反映腸屏障粘膜損傷和修復(fù)的情況［4，10］。D?乳酸是腸道固有細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，腸道內(nèi)許多細(xì)菌均可產(chǎn)生（如大腸桿菌、乳酸菌、克雷伯桿菌等），其他組織既不能產(chǎn)生D?乳酸也不能代謝，所以血中的D?乳酸基本上來(lái)源于腸道。在機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克、急性腸缺血、腸梗阻或其他原因引起的腸屏障功能受損時(shí)，腸通透性增加，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的大量D?乳酸透過(guò)受損的腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)，使血D?乳酸水平升高，D?乳酸水平可作為臨床檢測(cè)患者腸道屏障通透性、判斷術(shù)后腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位的指標(biāo)［11］。細(xì)菌內(nèi)毒素（LPS）是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的脂多糖，以腸桿菌屬的細(xì)胞壁尤為多見(jiàn)，腸道是體內(nèi)最大的LPS庫(kù)，其主要來(lái)自于腸道細(xì)菌，由于健康人腸屏障功能完整其難于進(jìn)入血循環(huán)；當(dāng)腸屏障功能受損時(shí)，LPS穿過(guò)腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，形成LPS血癥，檢測(cè)外周血LPS水平，成為了解腸屏障細(xì)菌移位的重要手段。因此，聯(lián)合監(jiān)測(cè)危重患者的血清二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的胃腸功能狀況，及時(shí)作出有效的預(yù)防、治療措施，防止腸源性感染導(dǎo)致的全身感染的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，存在胃腸功能障礙的患者中血清二胺氧化酶水平及D?乳酸水平顯著高于不存在胃腸功能障礙的患者，非胃腸功能障礙組與胃腸功能障礙組的血清二胺氧化酶水平分別為6.33± 9.55 U/L、16.46±22.60 U/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），D?乳酸水平分別為11.66±12.36 mg/L、24.32±16.49mg/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），細(xì)菌內(nèi)毒素水平分別為9.34± 10.17 U/L、11.43±9.70 U/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。Spearman相關(guān)性分析顯示，胃腸功能障礙組患者二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平和患者APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)，二胺氧化酶與APACHEⅡ評(píng)分：r=0.427，P=0.01，D?乳酸與APACHEⅡ評(píng)分：r=0.53，P＜0.001。細(xì)菌內(nèi)毒素水平與APACHEⅡ評(píng)分：r=0.451，P＜ 0.001。提示血清二胺氧化酶、D?乳酸及細(xì)菌內(nèi)毒素是檢測(cè)患者胃腸道功能障礙的指標(biāo)之一，這些指標(biāo)的升高，與患者病情危重程度密切相關(guān)。

綜上所述，血清二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平與患者胃腸功能密切相關(guān)，且與危重癥患者病情危重程度與有關(guān)，因此監(jiān)測(cè)危重患者的血清二胺氧化酶、D?乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素水平，有利于判斷危重患者的胃腸功能障礙情況，但是二胺氧化酶、D?乳酸、內(nèi)毒素這些血清值的變化只是反映腸屏障的損傷，至于損傷程度以及臨床采取何種、何時(shí)以及針對(duì)性干預(yù)，尚需要更多的研究。

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Clinical significances of p lasma diam ineoxidase，D?lactate and endotoxin activity in critical ill patient w ith gastrointestinal dysfunction

HE Zhijie1，ZHI Yaowei1，HUANG Chaotai2，ZHOU Minggen1，ZOU Zijun1，LIWeichao1.
1Department of Critical Care Medicine，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China.2Department ofCritical Care Medicine，the People’sHospitalofFuzhou，Jiangxi344000，China.

Objective To investigate the value of diamineoxidase，D?lactic and endotoxin in critical illness with gastrointestinal dysfunction.M ethods 117 patients admitted to ICU were quantitatively detected serum diamineoxidase，D?lactic and endotoxin by using diamineoxidase/lactic/ endotoxin inspection Kit，and calculated the first 24 h Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ（APACHEⅡ）.The gastrointestinal function of patients was evaluated firstly，and according to whether patients presented gastrointestinal dysfunction，117 patients were assigned to two group：non?gastrointestinal dysfunction group and gastrointestinal dysfunction group.Results Plasma diamineoxidase levelweremarkedly increased in gastrointestinal dysfunction group（16.46±22.60 U/L）as compare with non?gastrointestinal dysfunction group（6.33±9.55 U/L，P=0.01）.Serum D?lactate levels weremarkedly increased in gastrointestinal dysfunction group（24.32±16.49mg/L）as compare with non?gastrointestinal dysfunction group（11.66±12.36mg/L，P＜0.01）.Serum endotoxin levelswere higher in gastrointestinal dysfunction group（11.43±9.70U/L）than in non?gastrointestinal dysfunction group（9.34±0.17 U/L，P=0.04）.Diamineoxidase，D?lactic and endotoxin levels were positively correlated with APACHE II scores：r=0.427，P=0.01，r=0.53，P＜0.001，and r=0.451，P＜0.001，respectively. Conclusion Diamineoxidase，D?lactic and endotoxin levelswere significant increasing in patientswith severe gastrointestinal dysfunction and were positively correlated with APACHE and IIscores.It suggests the serum diamineoxidase，D?lactic and endotoxin can be used to evaluate gastrointestinal dysfunction as wellas the severity in critically ill patients.

diamineoxidase；D?lactate；endotoxin；ICU

R639

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.005

2017-05-29）

廣東省產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目（2012B091100456）

1510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2344000江西撫州撫州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

何志捷，Email：hezhijie2004@126.com