I型神經(jīng)纖維瘤病伴腹膜后巨大腫物一例

李松青 董高宏 張毅

·病例報(bào)道·

I型神經(jīng)纖維瘤病伴腹膜后巨大腫物一例

李松青1董高宏2*張毅3

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F?1）合并腹膜后的巨大腫物臨床罕見(jiàn)，同時(shí)腹膜后巨大腫物局部區(qū)域伴有低級(jí)別惡性神經(jīng)鞘瘤的病例更鮮有報(bào)道。本文報(bào)道一例腹膜后巨大腫物的NF?1病例，患者全身見(jiàn)多發(fā)的皮下結(jié)節(jié)，入院后腹部CT報(bào)告提示右側(cè)腹膜后下腔靜脈后腫塊，胸壁、腹壁、背部皮膚及皮下多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮神經(jīng)皮膚綜合征（如神經(jīng)纖維瘤病I型）。最終手術(shù)證實(shí)腹膜后巨大腫物為神經(jīng)纖維瘤并伴有局部區(qū)域的惡變。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好。

神經(jīng)纖維瘤?、裥?；惡性神經(jīng)鞘瘤；腹膜后腫物

神經(jīng)纖維瘤?。∟F）是一類(lèi)常染色體顯性遺傳疾病，起源于神經(jīng)上皮組織，可累及皮膚、骨骼、眼、消化系統(tǒng)，周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要包括1型NF（NF?1）、2型NF（NF?2）、施萬(wàn)細(xì)胞瘤病三個(gè)亞型。其中NF?1也稱(chēng)為Von Recklinghausen病。NF?1合并腹膜后巨大腫物的病例國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，合并局部區(qū)域伴有惡性神經(jīng)鞘瘤的報(bào)道更為罕見(jiàn)。本病例報(bào)道旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)于NF患者腹膜后腫物的鑒別診斷能力，以達(dá)到及時(shí)正確的診斷和處理各種腹膜后腫物的目的。本例報(bào)道主要以全身皮下多發(fā)結(jié)節(jié)及腹腔內(nèi)包塊為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者，女性，34歲，因“腹部包塊20余天”于2017年2月8日入院?；颊咴V今年1月份期間體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊，無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹瀉、畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀，門(mén)診擬腹部腫物，性質(zhì)待定收入我科。入院體查：T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 129/84 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。全身見(jiàn)多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，最大者約2 cm×3c m，皮膚表面未見(jiàn)潰瘍，無(wú)紅腫熱痛，未見(jiàn)明顯滲出；腹平軟，腹部表淺靜脈無(wú)擴(kuò)張。未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波。右側(cè)腹部觸及一大小約12 cm×8 cm質(zhì)硬腫塊，無(wú)壓痛及反跳痛，邊界欠清，移動(dòng)度差，未觸及波動(dòng)感，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。輔助檢查：我院CT示：右側(cè)腹膜后下腔靜脈后腫塊，胸壁、腹壁、背部皮膚及皮下多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮神經(jīng)皮膚綜合征（如神經(jīng)纖維瘤病I型）（圖1）。心電圖及胸片未見(jiàn)明顯異常。

圖1 術(shù)中所見(jiàn)該腫物

2 診治經(jīng)過(guò)

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，初步診斷：①神經(jīng)纖維瘤病I型；②腹膜后神經(jīng)纖維瘤。患者于于2017年2月17日（入院后9天）在我院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)（見(jiàn)圖1）：后腹膜內(nèi)見(jiàn)一巨大腫物，大小約12 cm×8 cm×5 cm，位于脊柱前方，緊鄰門(mén)靜脈和下腔靜脈后方。腫物呈近似橢圓形，表面不規(guī)則，包膜完整呈分葉狀包裹，腫物表面可見(jiàn)豐富的血管叢，探查腫物周?chē)?，發(fā)現(xiàn)腫物與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，仔細(xì)分離腫物包膜，并將腫物完整切除（見(jiàn)圖2），術(shù)中冰凍切片示：（后腹膜腫物）間葉源性腫瘤，瘤細(xì)胞異性性明顯，傾向肉瘤，待石蠟及免疫組化確診。術(shù)后病理（見(jiàn)圖3）示：（后腹膜腫物）鏡下見(jiàn)腫瘤由梭形細(xì)胞、泡沫狀的黃色瘤樣細(xì)胞和炎細(xì)胞組成，梭形瘤細(xì)胞異型性明顯，呈束狀和席紋狀排列；免疫組化S?100（+），CD68（+），Lysozyme（+），CD34（-），CD99（-），SMA（-），Des?min（-），CD117（-），Ki?67約1%。符合：炎癥型惡性纖維組織細(xì)胞瘤/伴有明顯炎癥反應(yīng)的未分化多形性肉瘤。因患者病情較為復(fù)雜，故請(qǐng)外院進(jìn)行病理會(huì)診，外院病理會(huì)診報(bào)告示：（后腹膜腫物）鏡下：腫瘤細(xì)胞呈梭形，大部分區(qū)域細(xì)胞疏松束狀排列，部分區(qū)域細(xì)胞排列密集，細(xì)胞輕度異性，可見(jiàn)灶性壞死，并見(jiàn)透明樣變得小血管，間質(zhì)中見(jiàn)多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化，診斷為神經(jīng)纖維瘤，局部區(qū)域惡變?yōu)榈图?jí)別惡性神經(jīng)鞘瘤。免疫組化：S?100（+），PGP9.5（+）H?Caldesmon（-），SMA（-），ALK（+/-），CD34（部分+），CD117（-），Ki?67（5%～10%）。術(shù)后至今恢復(fù)良好，術(shù)后三個(gè)月復(fù)診，無(wú)腹部不適等癥狀，目前仍在放療當(dāng)中，繼續(xù)隨訪。

圖3 切下腫物大約12 cm×8 cm×5 cm，包膜完整，包膜表面可見(jiàn)豐富的血管組織

圖3 病理報(bào)告

3 討論

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病是一種常染色體顯性遺傳病，1988年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究會(huì)制定NF?1的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①6個(gè)或6個(gè)以上皮膚牛奶咖啡色斑，青春期前直徑＞5.0 mm，青春期后直徑＞15.0 mm；②2個(gè)或2個(gè)以上任何類(lèi)型的神經(jīng)纖維瘤病灶或一個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤病灶；③腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤；⑤2個(gè)或2個(gè)以上虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤（Lisch結(jié)節(jié)）；⑥特征性的骨性病變，包括蝶骨發(fā)育不良，假關(guān)節(jié)或長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)變薄等；⑦一級(jí)親屬（父母、子女和兄弟姐妹）患NF?1。符合上述兩項(xiàng)及以上者，且排除其他疾病即可診斷。NF?1的臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，可累及身體的多個(gè)系統(tǒng)（如皮膚、骨骼、眼、消化系統(tǒng)，周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）。

圖3 CT檢查結(jié)果

NF?1的臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，可導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)病變。多發(fā)生于皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，也可累及骨骼、眼、消化系統(tǒng)等多個(gè)器官。NF?1的特征性表現(xiàn)主要為：多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)、虹膜Lisch結(jié)節(jié)及髂窩和腹股溝雀斑、皮膚色素沉著（咖啡牛奶斑），少數(shù)患者可伴有消化道系統(tǒng)出血、穿孔等癥狀［2］，極少數(shù)患者同時(shí)伴有盆腹腔內(nèi)的巨大腫物［3?5］。本例患者癥狀典型，同時(shí)伴有腹腔內(nèi)的巨大腫物，患者除了腹部能觸及明顯包塊，并無(wú)其他明顯的腹部癥狀。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，NF?1的CT主要表現(xiàn)為孤立或彌漫性腫塊；大小不一；形狀一般為圓形或者橢圓形；部分病灶融合呈分葉狀；部分病灶與臨近結(jié)構(gòu)部分邊界欠清；病灶可從米粒大小到15 cm大小不等，病灶較大時(shí)，僅對(duì)臨近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫或推擠，一般不侵犯周?chē)M織。本例患者的CT報(bào)告（見(jiàn)圖5）提示該腫物導(dǎo)致下腔靜脈受壓前移，右側(cè)腎上腺外移，門(mén)靜脈前移，內(nèi)側(cè)可達(dá)腹腔干，與胡小艷［3］等的報(bào)道相符?？梢?jiàn)NF?1的生長(zhǎng)方式比較符合良性腫瘤的生長(zhǎng)方式。

NF?1的致病基因?yàn)橐职┗颍?］，其產(chǎn)物為神經(jīng)纖維瘤蛋白，發(fā)病機(jī)制主要是通過(guò)神經(jīng)纖維瘤素的三磷酸鳥(niǎo)苷酸激活蛋白（GAP）活性對(duì)RAS系統(tǒng)進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，調(diào)控哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路及腺苷酸環(huán)化酶（cAMP/AC）的水平［7，8］，參與細(xì)胞的生長(zhǎng)。分化調(diào)節(jié)及腫瘤發(fā)生。因此，NF?1與多種腫瘤發(fā)生相關(guān)，可合并神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等。若合并腹膜后腫瘤，NF?1患者多數(shù)在早期無(wú)明顯癥狀，只有當(dāng)腫瘤增大到一定的體積后，患者才有可能出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，可表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊等。因NF?1可導(dǎo)致全身各個(gè)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)樣腫物（包括腹膜后的腫物），故若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫瘤首先考慮NF?1本身的結(jié)節(jié)所致。本病例患者在未進(jìn)行手術(shù)前，參與討論的醫(yī)師一致認(rèn)為患者腹腔內(nèi)的腫瘤應(yīng)該是NF?1，故同意對(duì)患者進(jìn)行剖腹探查術(shù)，將腹腔內(nèi)腫物切除。

目前，NF?1的治療主要是對(duì)癥處理及手術(shù)切除腫瘤。腹膜后的神經(jīng)纖維瘤治療手段主要是手術(shù)切除。本病例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)該腫物血管組織非常豐富，且緊鄰下腔靜脈及肝門(mén)組織，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意不要損傷腫物表面的大血管，且在游離腫物時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，切不可損傷下腔靜脈及肝門(mén)組織。將該腫物完整切除下來(lái)后，術(shù)中冰凍與術(shù)后病理及免疫組化均考慮該腫物為肉瘤性質(zhì)。因術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師考慮為神經(jīng)纖維瘤，但術(shù)中冰凍及術(shù)后病理及免疫組化均考慮為肉瘤性質(zhì)，因此經(jīng)治醫(yī)師一度困惑于該腫物的性質(zhì)究竟是神經(jīng)纖維瘤還是肉瘤？故到更高一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病理會(huì)診及免疫組化，外院病理診斷為神經(jīng)纖維瘤，局部區(qū)域惡變?yōu)榈图?jí)別惡性神經(jīng)鞘瘤。參與討論的醫(yī)師一致認(rèn)為該腫物性質(zhì)為神經(jīng)纖維瘤的可能性更大，故術(shù)后的治療應(yīng)與神經(jīng)纖維瘤的治療一致。因腫瘤的性質(zhì)不同，其后續(xù)放療、化學(xué)藥物治療等處理方法截然不同。本病例的教訓(xùn)提示我們不應(yīng)該單純的相信輔助檢查的結(jié)果，最終的結(jié)果應(yīng)該緊密結(jié)合臨床，只有這樣才能做出更正確的診斷，避免患者不必要的痛苦及自己工作中的被動(dòng)。因患者腫瘤只有局部的區(qū)域惡變，只需放療即可，不需要藥物化學(xué)治療。目前患者仍在放療中。

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Neurofibromatosis typeⅠcom p licated w ith massive retroperitonealmass：one case report

LI Songqing1，DONG Gaohong2，ZHANG Yi3.
1The First Clinical Medical College of Jinan University，Guangzhou 510630；2DepartmentofHepatobiliary Surgery，The FirstAffiliated HospitalofJinan University，Guangzhou 510630；3TraditionalChineseMedicineCollegeofJinan University，Guangzhou 510630

DONGGaohong，donggaohong@126.com

Type Ineurofibromatosis（NF?1）with retroperitonealmassive tumor is rare in clinical practice，and there are rare cases of the retroperitoneal massive tumor complicated with a low grade malignant schwannoma.This paper reports a case of retroperitoneal hyperplasia of NF?1，who presented themultiple subcutaneous nodules and was found right posterior inferior vena cavamass by CT imaging and diagnoses as neurocutaneous syndrome（such as neurofibromatosis type I）.The operation proved that retroperitonealmasswas neurofibroma accompanied with localmalignant change.The patientwas followed up threemonthsand recovered well.

neurofibromatosis；malignantschwannoma；retroperitonealmass

R681.5

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.029

2017-05-09）

1510630廣州暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2510630廣州暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科；3510630廣州暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

*通訊作者：董高宏，Email：donggaohong@126.com