依托咪酯兩種靶控模式用于老年患者誘導期的血流動力學比較

夏豐娜　杜偉　杜平均

[摘要] 目的 探討不同靶控輸注模式輸注依托咪酯對老年患者全麻誘導插管過程中血流動力學的影響。 方法 選擇河北省第七人民醫(yī)院2015年4～6月?lián)衿谛袣夤懿骞苋槭中g(shù)的老年患者40例，隨機分為兩組，血漿濃度靶控輸注組P，效應室靶控輸注組E，各20例。比較兩組患者靶控輸注開始（T0）、睫毛反射消失時（T1）、效應室濃度和血漿濃度平衡時（T2）、氣管插管時（T3）、插管后1 min（T4）、插管后2 min（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量（CO）、每搏量（SV）、BIS值的變化，記錄從靶控輸注開始至睫毛反射消失時間、氣管插管完成時間及各時點依托咪酯使用總量。 結(jié)果 與T0比較，兩組T2～5時刻MAP、CO、SV、BIS水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組T1～3時刻MAP、CO、SV水平差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組各時點HR、BIS水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。E組睫毛反射消失時間和氣管插管完成時間明顯短于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。睫毛反射消失時和氣管插管完成時依托咪酯用藥總量兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 采用血漿濃度靶控輸注方式輸注依托咪酯進行麻醉誘導有利于老年患者血流動力學穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 依托咪酯；靶控輸注；老年患者；誘導期

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0062-04

[Abstract] Objective To compare the effect of general anesthesia induction with different kinds of Etomidate target controlled infusion on hemodynamic of elderly patients. Methods 40 cases of elderly patients underwent selective general anesthesia surgery were enrolled in this study from April to June 2015 in the Seventh People's Hospital of Hebei Province. All patients were randomly divided into two groups， each group had 20 cases. Group P was given plasma concentration target controlled infusion， and group E was given effect-site target controlled infusion. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， cardiac output （CO）， stroke volum （SV）， bispectral index （BIS） and the were recorded and compared immediately at T0 （before induction）， T1 （loss of eyelash reflex）， T2 （etomidate plasma and effect-site concentration reached a balance）， T3 （intubation）， T4 （1 min after intubation ）， T5 （2 min after intubation）. The time when eyelash reflex disappered and intubation completed， and dosages of etomidate were recorded. Results Compared with T0， at T2-5 the levels of MAP， CO， SV， BIS were dereased in the two group， with statistically significant differences （P < 0.05）. At T1-3， there were statistically significant differences in MAP， CO， SV between the two groups （P < 0.05）， but the levels of HR and BIS had no statistically significant differences （P > 0.05）. Compared with group P， the time of eyelash reflex disappearing and intubation was shorter in group E （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the dosages of Etomidate using at eyelash reflex disappearing time and intubation time between group E and group P （P > 0.05）. Conclusion Adopting plasma concentration target controlled infusion for elderly patients during general anesthesia induction can help maintain stable hemodynamics.

[Key words] Etomidate； Target-controlled infusion； Elderly patients； Induction

靶控輸注技術(shù)可以按照靜脈麻醉藥的藥代學和藥效學原理，使靜脈麻醉藥按照穩(wěn)定的目標濃度給藥，從而精確的調(diào)控麻醉深度，已經(jīng)廣泛應用于臨床麻醉的誘導和維持[1-2]。老年患者應用靜脈麻醉藥個體差異大，血藥濃度變化大，容易引起血流動力學的明顯波動[3-4]。目前在臨床上較常用的靶控模式有兩種，分別是效應室濃度靶控與血漿濃度靶控[5]。本研究通過觀察這兩種靶控模式對老年患者全麻誘導氣管插管過程的影響，探討更適合老年患者麻醉誘導的給藥方式，使老年患者更平穩(wěn)地度過麻醉誘導期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)河北省第七人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準。選擇我院2015年4～6月在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)患者40例，年齡65～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重指數(shù)18～30 kg/m2。按隨機數(shù)字表法分為P組和E組，每組各20例。排除存在困難氣道患者；有心律失常者；服用影響心率和交感神經(jīng)系統(tǒng)藥物者；肝腎功能異常、有酒精藥物濫用史、合并嚴重全身系統(tǒng)疾病者。

1.2 麻醉方法

所有患者均無術(shù)前用藥，患者入室后常規(guī)吸氧，建立靜脈通路，輸注復方氯化鈉溶液（批號：1503072007，石家莊四藥有限公司），補液速度控制為6 mL/（kg·h），常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度和有創(chuàng)動脈壓。連接FloTrac傳感器及Vigileo監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測心輸出量。P組選擇血漿靶控模式輸注依托咪酯（批號：20150809，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）進行麻醉誘導，E組則選擇效應室靶控輸注方式，靶濃度均設(shè)定為0.6 μg/mL，待患者意識消失，順序給予舒芬太尼（批號：1160508，宜昌人福藥業(yè)）0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（批號：150806浙江仙居）0.15 mg/kg，待效應室濃度與血漿濃度平衡，行氣管插管，出現(xiàn)二次插管退出本實驗。插管成功后接麻醉機機械通氣，設(shè)定潮氣量為8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標

記錄靶控輸注開始（T0）、睫毛反射消失時（T1）、兩組效應室濃度和血漿濃度平衡（T2）、插管時（T3）、插管后1 min（T4）、插管后2 min（T5）不同時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量（CO）、每搏量（SV）及BIS值。記錄從誘導開始至睫毛反射消失的時間、氣管插管完成時間及各時刻依托咪酯的總劑量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；同組間不同時間點的比較采用重復測量的方差分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、身高、體重指數(shù)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學變化比較

與T0比較，兩組T2～5時刻MAP、CO、SV、BIS水平均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組T1～3時刻MAP、CO、SV水平差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組各時點HR、BIS水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者誘導用時及依托咪酯總量比較

P組從靶控輸注開始到睫毛反射消失時間、氣管插管完成時間明顯長于E組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組T1和T3時依托咪酯總量比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

麻醉誘導期對血流動力學的影響最為明顯，老年患者各系統(tǒng)功能儲備有限，心血管調(diào)整能力不佳，誘導期發(fā)生心腦血管意外事件的概率大大增加[6-7]。為確保老年患者誘導期的安全，采用靶控輸注模式給藥較為妥當[8-9]。依托咪酯在靜脈麻醉藥中心血管穩(wěn)定性最好[10]，適合于老年患者麻醉[11-12]。根據(jù)靶控目標的不同可分為血漿靶控輸注和效應室靶控輸注，本研究通過心功能監(jiān)測和麻醉深度監(jiān)測全面評估兩種輸注方式對老年患者誘導期血流動力學的影響，并且選用相同靶濃度進行研究，增加了可比性。

E組效應室靶控開始輸注時，表現(xiàn)為MAP、CO、SV、BIS的明顯降低，與效應室給藥特點相一致，首先給予超負荷劑量，使血漿濃度很快超過預設(shè)效應室濃度，與效應部位濃度差大，平衡較快。這與Shafer等[13]描述的效應室靶控輸注的特點一致。與P組比較，E組患者睫毛反射消失用時較短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明效應室靶控輸注時，血藥濃度迅速上升，容易迅速發(fā)揮麻醉作用，但是常常導致血流動力學變化[14]，使得老年患者MAP、CO、SV波動明顯。有研究顯示，效應室靶控濃度為4.0 μg/mL、血漿靶控濃度為6.0 μg/mL時兩組的血流動力學相對平衡[15-19]。也充分說明要想達到血流動力學平穩(wěn)，需用降低效應室靶控濃度的方式以減少負荷劑量。

血漿濃度靶控時，給予負荷量后維持在設(shè)定初期濃度，隨濃度差的逐漸減小，平衡速度逐漸減慢[20-21]。這種誘導方式的給藥特點是使藥物濃度穩(wěn)步增加[22]，對血流動力學波動影響有限[23-25]，但是逐漸穩(wěn)步給藥的過程使得P組T1和T3時間明顯延長，與E組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明血漿靶控誘導能獲得穩(wěn)定的血流動力學的同時相對延長了誘導時間。

本研究結(jié)果顯示，兩種靶控模式輸注相同濃度的依托咪酯時，BIS值呈逐漸下降趨勢，在T1、T3時均可以達到理想的BIS值，維持合適的麻醉深度，抑制氣管插管反應。使用效應室靶控時意識消失更快，雖然伴隨著MAP、CO、SV的明顯降低，并沒有引起心血管系統(tǒng)不良事件。血漿濃度靶控意識消失時間長于效應室靶控，但各時點BIS值兩組沒有明顯差異，在插管前后血流動力學表現(xiàn)的更穩(wěn)定。

綜上所述，不同的靶控輸注方式對麻醉誘導期血流動力學產(chǎn)生不同的影響[26-27]，對于老年患者而言，用依托咪酯誘導時選用血漿靶控模式給藥可以獲得更穩(wěn)定的血流動力學，只是誘導時間相對較長。

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（收稿日期：2017-03-20 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）