密固達(dá)聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效研究

任明亮?李輝?劉鵠

[摘要]目的 探討密固達(dá)（aclasta）聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的臨床療效。方法 從2015年6月～2016年10月選取我科住院經(jīng)確診為新鮮性O(shè)VCF的患者共90例，根據(jù)干預(yù)方法不同分為3組，試驗(yàn)組A組、對照組（B組、C組）。所有受試對象均行PVP，術(shù)后試驗(yàn)組進(jìn)行密固達(dá)治療，對照組進(jìn)行安慰劑及密鈣息治療，分別使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬評分法（VAS）、骨密度變化和再發(fā)骨折率進(jìn)行臨床療效評價，隨訪半年。結(jié)果 所有受試對象術(shù)后ODI指數(shù)、VAS評分均較術(shù)前明顯降低（P<0.01）；術(shù)后3個月及半年，試驗(yàn)組ODI指數(shù)及VAS評分均持續(xù)下降（P<0.05），骨密度明顯增加（P<0.01），再發(fā)骨折率明顯低于對照組（B組、C組，P<0.01），且再發(fā)骨折經(jīng)保守治療療效優(yōu)于對照組；同時，B組再發(fā)骨折率明顯高于C組（P<0.01）。結(jié)論 PVP可快速降低OVCF患者的疼痛及改善生活質(zhì)量，但術(shù)后未進(jìn)行密固達(dá)抗骨質(zhì)疏松治療的患者遠(yuǎn)期效果不理想；而密固達(dá)聯(lián)合PVP是治療OVCF的有效方法，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]密固達(dá)；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；再發(fā)骨折

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-209-04

Clinical therapeutic effect of aclasta combined with percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fracture

REN Mingliang LI Hui LIU Gu

Department of Orthopedics， Southern Medical University Affiliated Nanhai Hospital of Foshan City， Foshan 528200， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical therapeutic efficacy of percutaneous vertebral plasty（PVP） with Aclasta on osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Methods 90 patients with fresh OVCF cured in department of orthopedics of our hospital from June 2015 to October 2016 were selected and randomly divided into three groups （experimental group-A， control group-B and control-C）. The patients of group-A ， group-B and group-C were treated with Aclasta， placebo and Miacalcic respectively. After operated by PVP， and the Oswestry function disability index（ODI）， visual analogue scale（VAS）， bone mineral density（BMD） and rate of prevalent fracture were recorded and analyzed for the investigation of clinical therapeutic effects after PVP operation 6 months. Results The ODI and VAS of all patients were decreased significantly after PVP（P<0.01）. After PVP 3 and 6 months， ODI index and VAS score continued to decrease（P<0.05）， BMD increased significantly（P<0.01）， and the rate of prevalent fracture significantly lower than the control groups （group-B， group-C， P<0.01）， for the experimental group.And the conservative curative effect of prevalent fracture of group-A was better than that of group B and group C. Meanwhile， the rate of prevalent fracture of group-B was significantly higher than the group-C（P<0.01）. Conclusion PVP can rapidly reduce the pain and improve quality of life of OVCF patients， but the forward effect is not ideal if without anti-osteoporosis treatment with aclasta. The PVP operation combined with aclasta is an effective method for treating OVCF. It is deserved clinical promotion widely.

[Key words] Aclasta； Percutaneous vertebroplasty； Osteoporosis； Vertebral compression fracture； Prevalent fracture

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，有數(shù)據(jù)顯示，2006年我國50歲以上人群約有6944萬患有骨質(zhì)疏松癥，約有2億1千萬存在低骨量。骨質(zhì)疏松性椎

體壓縮性骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）是常見的脊椎傷病，對運(yùn)動和神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響。自1987年Galibert等首次使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療椎體血管瘤以來[1]，很多文獻(xiàn)已報道PVP能迅速緩解OVCF患者的疼痛，顯著提高其生活質(zhì)量。但PVP“治標(biāo)不治本”，遠(yuǎn)期效果不甚理想，容易出現(xiàn)骨密度繼續(xù)降低及再發(fā)骨折等。而密固達(dá)（唑來膦酸，Aclasta）是臨床上最常使用的抗骨質(zhì)疏松藥物[2]，目前各國指南均認(rèn)可為一線用藥。

本研究通過前瞻性研究實(shí)驗(yàn)，使用Aclasta聯(lián)合PVP治療OVCF，對比分析術(shù)后近遠(yuǎn)期療效，旨在為臨床治療OVCF提供理論依據(jù)和方法措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015年1月～2016年10月選取于我科住院經(jīng)確診為新鮮性骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折的患者共90例，根據(jù)干預(yù)方法不同分為3組，試驗(yàn)組（A組）、對照組B組及對照組C組。每組納入病例患者30例，本研究分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像表現(xiàn)與臨床特征完全吻合，年齡≥55歲，視覺疼痛評分（VAS）≥6分，病程在6周以內(nèi)；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病變導(dǎo)致的椎體骨折或背部疼痛無法排除其他病變所致者，有中風(fēng)、癡呆、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病、長期服用類固醇激素者，全身或穿刺局部感染者，椎體壓縮75%以上者，無法糾正的凝血功能障礙者。

1.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

所有受試對象均行PVP。使用PVP手術(shù)系統(tǒng)（上?？递x醫(yī)療科技股份有限公司）在C形臂X線機(jī)透視下完成手術(shù)。術(shù)后臥床半小時后即可下地活動。

1.3 密固達(dá)（Aclasta）、安慰劑及其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療

術(shù)后第一天，試驗(yàn)組（A組）進(jìn)行密固達(dá)（唑來膦酸，Aclasta）藥物治療（北京諾華制藥有限公司， H20070127，5mg），患者靜脈滴注1次，滴注時間大于15min。給藥前給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，服用足量的鈣和維生素D。對肌酐清除率在35mL/min以下的患者禁用密固達(dá)。出院后口服安慰劑繼續(xù)治療。對照組B組進(jìn)行安慰劑（NS 250mL，靜脈滴注1次，滴注時間大于15min），出院后口服安慰劑繼續(xù)治療。對照組C組選用密鈣息（北京泰德制藥有限公司， H20170203）50U肌注，每天一次，連續(xù)使用1周，使用密鈣息藥物前先皮試。出院后帶鮭魚降鈣素鼻噴劑（H20030905）出院，噴鼻，每日一次。

1.4 療效評定

所有受試者術(shù)后隨訪時間6個月，分別記錄Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、VAS評分（視覺模擬評分法，visual analogue score，VAS）、骨密度變化及計(jì)算再發(fā)骨折率，收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析。采用VAS量表評價4組患者術(shù)后切口的疼痛情況。有0～10分，疼痛程度逐漸增加，0～3分輕度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛，比較兩組差異[3-4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料符合方差齊性、正態(tài)性的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線特征間比較

三組患者基線特征比較差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 三組患者效果及并發(fā)癥比較

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間25～50min（平均35min），術(shù)中累計(jì)X線透視時間平均10s，術(shù)中出血量5～10mL（平均7.5mL），均未輸血，平均住院為10d，均在術(shù)后1～2d佩戴腰圍下床。

術(shù)后三組患者均未出現(xiàn)感染、肺栓塞、骨水泥中毒反應(yīng)、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均未出現(xiàn)椎體后緣或有癥狀的骨水泥滲漏。

2.3 三組患者藥物的不良反應(yīng)比較

30例使用密固達(dá)藥物的患者產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)，主要包括流感樣癥狀1例（3.3%）、發(fā)熱1例（3.3%）、骨痛1例（3.3%）、肌痛1例（3.3%）。

2.4 三組患者指標(biāo)變化比較情況（圖1）

所有受試對象術(shù)后ODI指數(shù)、VAS評分均較術(shù)前明顯降低（P<0.01），術(shù)后3天試驗(yàn)組（A組）與對照組（B組、C組）比較，ODI指數(shù)、VAS評分差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個月及半年，試驗(yàn)組ODI指數(shù)及VAS評分均持續(xù)下降（P<0.05），對照組（B組）有所升高（P<0.01），對照組C組變化不明顯；組間比較則B組最高，試驗(yàn)組A組最低，對照組C組介入兩者之間（P<0.05）。

試驗(yàn)組遠(yuǎn)期（術(shù)后3月、半年）骨密度明顯增加（P<0.01），對照組B組變化不明顯，對照組C組骨密度有所增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較則A組最佳，試驗(yàn)組B組最差，對照組C組介入兩者之間（P<0.01）。試驗(yàn)組（A組）再發(fā)骨折率明顯低于對照組（B組、C組），且再發(fā)骨折經(jīng)保守治療療效優(yōu)于對照組，保守治療無效者可行PVP治療而獲得滿意療效。對照組B組再發(fā)骨折率明顯高于C組（P<0.01）。

3 討論

伴隨著人口的日益老齡化，老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也顯著增高，骨質(zhì)疏松型椎體壓縮性骨折（OVCF）的發(fā)病率近些年來明顯升高；OVCF可造成明顯的胸腰背痛[5]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。本病傳統(tǒng)治療方法包括絕對臥床休息、理療和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等，但往往因治療時間長、護(hù)理難、患者需制動等原因，給患者及家屬帶來諸多不便，相當(dāng)數(shù)量的患者在保守治療后還會轉(zhuǎn)為慢性疼痛。因此采用全面而有效的治療方法具有十分重要的意義。

1987年經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）問世，治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折、癥狀性脊椎血管瘤等效果優(yōu)良，從21世紀(jì)初開始，PVP逐漸成為治療OVCF的最為有效的方法之一[1]，它具有諸多優(yōu)點(diǎn)：操作簡單方便，手術(shù)時間短，單節(jié)段25～30min，風(fēng)險小，可采用局部麻醉；能夠即刻加固傷椎，提高活動能力，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷；使壓縮骨折的椎體復(fù)位，矯正脊柱后凸畸形，緩解腰背疼痛；并發(fā)癥少，術(shù)后立刻緩解疼痛，效果明顯，2～3h即可下床；對骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折有效率達(dá)90%以上。但術(shù)后遠(yuǎn)期效果不佳、再發(fā)臨近節(jié)段骨折發(fā)生率高等問題嚴(yán)重困擾著臨床骨科醫(yī)生[7]。

眾多研究數(shù)據(jù)表明，密固達(dá)（唑來膦酸）可有效降低各身體關(guān)鍵部位（椎體、非椎體、髖部）的骨折風(fēng)險[2]；而且隨著治療時間的延長，密固達(dá)降低骨折風(fēng)險的效果越顯著；密固達(dá)治療可顯著增加身體各部位（全髖、椎體、股骨頸）的骨密度；而且可有效降低患者由于背痛以及骨折導(dǎo)致的活動受限或臥床時間。在美國骨與骨礦研究協(xié)會2006年年會的髖骨折，骨折總發(fā)生率減少24%。鈣劑和維生素D3聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松從理論上兼顧了鈣劑攝入[9]，減少鈣流失及抑制骨吸收等多個環(huán)

上的一項(xiàng)研究報告顯示[8]，唑來膦酸若每年給藥1次、連續(xù)給藥3年，能降低70%的脊柱骨折、40%節(jié)，具有臨床應(yīng)用的可行性[10]。

本研究創(chuàng)新性的在PVP術(shù)后使用臨床抗骨質(zhì)疏松性疾病的一線用藥-密固達(dá)（唑來膦酸，Aclasta）治療，探索增加PVP術(shù)后遠(yuǎn)期療效和降低再發(fā)骨折的有效方法。從研究結(jié)果來看，患者在經(jīng)過PVP治療后，疼痛程度、生活自理、術(shù)后在提物、睡眠和社會活動等10項(xiàng)功能障礙指數(shù)評分均有明顯改善[11]，視覺模擬評分法評分術(shù)前和術(shù)后也有顯著差異，提示PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效明確，安全性高[12]。同時，密蓋息組再發(fā)骨折率明顯低于安慰劑組[13-14]，表明PVP術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是十分必要的[15]，但密蓋息療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及密固達(dá)。PVP術(shù)后應(yīng)用密固達(dá)治療，治療程序簡單，依從性高，一年只需使用一次，術(shù)后3個月及半年的ODI評分及VAS評分均有明顯改善，同時骨密度有明顯升高，再發(fā)骨折率較對照組明顯降低。

所以，PVP聯(lián)合密固達(dá)治療OVCF，可有效減輕患者癥狀，增加遠(yuǎn)期療效，提高患者滿意度；尤為重要的是密固達(dá)可有效保護(hù)骨細(xì)胞[16]，抑制破骨細(xì)胞，減少鈣質(zhì)流失，明顯增加患者遠(yuǎn)期的骨密度，降低再發(fā)骨折的風(fēng)險，有明顯的社會學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，值得臨床廣泛應(yīng)用和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Galibert P.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.

[2] Lyles KW.Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture[J].N Engl J Med，2007，357（18）：1799-1809.

[3] Souza SC.Comparative study of suture and cyanoacrylates in skin closure of rats[J].Acta Cir Bras，2007，22（4）：309-316.

[4] Bernard L.A prospective comparison of octyl cyanoacrylate tissue adhesive（dermabond） and suture for the closure of excisional wounds in children and adolescents[J]. Arch Dermatol，2001，137（9）：1177-1180.

[5] Barr JD.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J].Spine（Phila Pa 1976），2000，25（8）：923-928.

[6] Francis RM.Back pain in osteoporotic vertebral fractures[J].Osteoporos Int，2008，19（7）：895-903.

[7] Hadjipavlou AG.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].Bone Joint Surg Br，2005，87（12）：1595-1604.

[8] Eriksen EF.Antifracture efficacy and reduction of mortality in relation to timing of the first dose of zoledronic acid after hip fracture[J].Bone Miner Res，2009，24（7）：1308-1313.

[9] 方巖，范輝，王燕慧.鈣劑，維生素D與骨質(zhì)疏松癥[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17（8）：723-726.

[10] Scott DF，Woltz JN，Smith RR.Effect of zoledronic acid on reducing femoral bone mineral density loss following total hip arthroplasty： Preliminary results of a prospective randomized trial[J].Arthroplasty，2013，28（4）：671-675.

[11] Rodriguez AJ.Pain， quality of life and safety outcomes of kyphoplasty for vertebral compression fractures： Report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research[D].J Bone Miner Res，2017.

[12] Reyad RM.Thick cement usage in percutaneous vertebroplasty for malignant vertebral fractures at high risk for cement leakage[D].Diagn Interv Imaging，2017.

[13] Atbinici H.Effects of salmon calcitonin treatment on serum and synovial fluid bone formation and resorption markers in osteoporosis patients[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2015，49（2）：160-165.

[14] Bhandari KH.Evaluation of bone targeting salmon calcitonin analogues in rats developing osteoporosis and adjuvant arthritis[J].Curr Drug Deliv，2015，12（1）：98-107.

[15] Jacobson RE.Low volume vertebral augmentation with cortoss cement for treatment of high degree vertebral compression fractures and vertebra plana[J].Cureus，2017，9（2）：e1058.

[16] Rakel AA，Boucher，Ste-Marie LG.Role of zoledronic acid in the prevention and treatment of osteoporosis[J].Clin Interv Aging，2011，12（6）：89-99.

（收稿日期：2017-05-31）